SI RICORDA CHE IL MODULO DEVE ESSERE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE E FIRMATO. Il/La sttscritt/a: Cgnme e Nme Telefn: Cellulare E-mail N di certificat: Chiede: RINNOVO della certificazine cme DOCENTE FORMATORE PROFILO (es. lavratri, datri di lavr.. ) MANTENIMENTO delle cmpetenze nelle AREE/SETTORI/ATTREZZATURE + ALTRE QUALIFICAZIONI (es. area rischi tecnici + DPI III cat..) ESTENSIONE delle cmpetenze alle seguenti AREE/SETTORI/ATTREZZATURE: prima certificazine: scadenza certificazine: Cnsapevle delle sanzini penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, in cas di dichiarazini mendaci e di frmazine us di atti falsi, allega e attesta quant segue: ALLEGARE ALLA PRESENTE: - CV - ASSENZA RECLAMI Pagina 1 di 8
In base alla prpria figura allegare anche la dcumentazine seguente: 1 DOCENTE FORMATORE DI LAVORATORI - evidenza di partecipazine, nel trienni precedente, ad almen 32 re di seminari, crsi, cnvegni specialistici, di cui almen 16 re per crsi di aggirnament per gni area tematica di cmpetenza ricnsciuta, rganizzati dai sggetti di cui all art. 32 cmma 4 del D. Lgs. 81/2008 di aver partecipat almen a 32 re crsi/seminari/cnvegni specialistici ed inserire nme file nella relativa clnna, eventuale autdichiarazine appnend firma nella relativa clnna. Ergatre All. n 1,2 ) in dpr 445 (PORRE FIRMA NEL di aver partecipat almen a 16 re crsi/seminari/cnvegni specialistici per area tematica ed Ergatre Crs. Area tematica All. n 3,4 ) in dpr 445 (PORRE FIRMA NEL inserire nme file nella relativa clnna, eventuale autdichiarazine appnend firma nella relativa clnna. - evidenza di aver effettuat nel dell ultim trienni almen 48 re di dcenza per gni area tematica per la quale è ricnsciuta la cmpetenza di almen 48 re di frmazine ed inserire nme file nella relativa clnna, eventuale autdichiarazine appnend firma nella relativa clnna. Dcenza press Area tematica All. n 5, 6 ) NEL Per le ulteriri qualificazini, riguardanti i rischi tecnici DPI III CAT. + MONTAGGI/SMONTAGGI PONTEGGI + INCIDENTI RILEVANTI + SPAZI CONFINATI dare evidenza di 12 re di dcenza, nell ultim trienni, NON È RITENUTA VALIDA l autdichiarazine, allegare quindi dcumentazine: Dcenza press TIPOLOGIA RISCHIO All. n 7, 8 ) Pagina 2 di 8
2- DOCENTE FORMATORE DI RSPP E ASPP - evidenza di partecipazine, nel trienni precedente, ad almen 32 re di seminari, crsi, cnvegni specialistici, di cui almen 16 re per crsi di aggirnament, per gni Macrsettre di cmpetenza ricnsciut, rganizzati dai sggetti di cui all art. 32 cmma 4 del D. Lgs. 81/2008 di aver partecipat almen a 32 re crsi/seminari/cnvegni specialistici ed inserire nme file nella relativa clnna, eventuale autdichiarazine appnend firma nella relativa clnna. Ergatre Crs n. 1,2 ) NEL di aver partecipat almen a 16 re crsi/seminari/cnvegni specialistici per gni macrsettre ed inserire nme file nella relativa clnna, eventuale autdichiarazine appnend firma nella relativa clnna. Ergatre Crs Macrsettre All. n 3,4 ) NEL (accrd Stat/regini 26/01/2006) evidenza di aver effettuat nel dell ultim trienni attività di dcenza Dcenza press: Macrsettre Ore pari a: (Si ricrda che ccrrn per ATECO 1-2-6-8-9 h. 50; per ATECO 3-7 h. 65; per ATECO 4 h. 60; per ATECO 5 h. 75) NEL per RSSP e ASSP per un numer di re pari a re vedere clnna 3-: - (accrd Stat/regini 07/07/2016) evidenza di aver effettuat nel dell ultim trienni attività di dcenza per RSSP e ASSP per un numer di re pari a re vedere clnna 3-: Dcenza press: Macrsettre Ore pari a: (Si ricrda che ccrrn per B generale 80 h; per SP1 e SP3 36 h; per SP2 e SP4 40h) NEL Pagina 3 di 8
3 DOCENTE FORMATORE DI DATORI DI LAVORO, DIRIGENTI E PREPOSTI - evidenza di partecipazine, nel trienni precedente, ad almen 32 re di seminari, crsi, cnvegni specialistici, di cui almen 16 re per crsi di aggirnament, per gni Macrsettre di cmpetenza ricnsciut, rganizzati dai sggetti di cui all art. 32 cmma 4 del D. Lgs. 81/2008 di aver partecipat almen a 32 re crsi/seminari/cnvegni specialistici eventuale ed inserire Ergatre Crs ( nme n. 1,2 ) NEL nme file nella relativa clnna, eventuale autdichiarazine appnend firma nella relativa clnna di aver partecipat almen a 16 re crsi/seminari/cnvegni specialistici per gni macrsettre ed Ergatre Crs Macrsettre All. n 3,4 ) NEL inserire nme file nella relativa clnna, eventuale autdichiarazine appnend firma nella relativa clnna: - evidenza di aver effettuat nel dell ultim trienni almen 48 re di dcenza per Datri di Lavr, Dirigenti e Prepsti per gni Macrsettre per il quale è ricnsciuta la cmpetenza Dcenza press Macrsettre (es. All. A) NEL Per le ulteriri qualificazini, riguardanti i rischi tecnici DPI III CAT. + MONTAGGI/SMONTAGGI PONTEGGI + INCIDENTI RILEVANTI + SPAZI CONFINATI dare evidenza di 12 re di dcenza, nell ultim trienni, NON E RITENUTA VALIDA l autdichiarazine, allegare quindi dcumentazine: Dcenza press TIPOLOGIA RISCHIO All. n 7, 8 ) Pagina 4 di 8
4 DOCENTE FORMATORE DI COORDINATORI PER LA PROGETTAZIONE E PER L ESECUZIONE DEI LAVORI NEI CANTIERI TEMPORANEI E MOBILI - evidenza di partecipazine nell ultim trienni ad almen 32 re di seminari 8 crsi, cnvegni specialistici, di cui almen 16 re per crsi di aggirnament in materia di cantieri tempranei e mbili, rganizzati dai sggetti di cui all art. 32 cmma 4 del D. Lgs. 81/2008 Ergatre Crs n 1,2 ) NEL di aver partecipat almen a 32 re crsi/seminari/cnvegni ed inserire nme file nella relativa clnna, eventuale autdichiarazine appnend firma nella relativa clnna: di aver partecipat almen a 16 re crsi/seminari/cnvegni specialistici in materia di cantieri ed Ergatre Crs Tip cantiere All. n 3,4 ) in dpr 445 (PORRE FIRMA NEL inserire nme file nella relativa clnna, eventuale autdichiarazine appnend firma nella relativa clnna: - evidenza di aver effettuat nel dell ultim trienni almen 48 re di dcenza nell ambit di Crsi di 120 re ai sensi dell art. 98 e dell Allegat XIV del D. Lgs. 81/2008 Dcenza press NEL - a secnda del tip di cmpetenza ricnsciuta, evidenza di aver svlt nell ultim trienni attività di crdinament della sicurezza in fase di prgettazine in fase di esecuzine dei lavri inerenti lavri in PRESSO cantiere: gg/um Fase di prgettazine di esecuzine almen 2 cantieri di entità cmplessiva eguale superire a 1200 girni-um. NON È RITENUTA VALIDA l autdichiarazine, allegare quindi dcumentazine: Pagina 5 di 8
5 DOCENTE FORMATORE PER L USO DI SPECIFICHE ATTREZZATURE - evidenza di partecipazine nell ultim trienni ad almen 32 re di seminari, crsi, cnvegni specialistici, di cui almen 16 re per crsi di aggirnament inerenti ad gni categria di attrezzatura per la quale è ricnsciuta la cmpetenza Ergatre Crs di aver partecipat almen a 32 re crsi/seminari/cnvegni NON È RITENUTA VALIDA l autdichiarazine, allegare quindi dcumentazine: Ergatre Crs Categria attrezzatura All. n ) di aver partecipat almen a 16 re crsi/seminari/cnvegni specialistici per categria di attrezzatura NON È RITENUTA VALIDA l autdichiarazine, allegare quindi dcumentazine - evidenza di aver effettuat nel dell ultim trienni almen 32 re di dcenza per gni categria di attrezzatura per la quale è ricnsciuta la cmpetenza NON È RITENUTA VALIDA l autdichiarazine, allegare quindi dcumentazine: Dcenza press Categria di attrezzatura All. n ) Pagina 6 di 8
6 DOCENTE FORMATORE DI FORMATORI - evidenza di partecipazine nell ultim trienni ad almen 32 re di seminari, crsi, cnvegni specialistici, di cui almen 16 re per crsi di aggirnament in materia di didattica e cmunicazine Ergatre Crs NEL di aver partecipat almen a 32 re crsi/seminari/cnvegni specialistici ed inserire nme file nella relativa clnna, eventuale autdichiarazine appnend firma nella relativa clnna: di aver partecipat nell ultim trienni ad almen a 16 re crsi/seminari/cnvegni specialistici in Ergatre Crs Titl NEL materia didattica e cmunicazine ed inserire nme file nella relativa clnna, eventuale autdichiarazine appnend firma nella relativa clnna PRESSO: Titl All. n ) NEL - per i prgettisti: evidenza di aver partecipat alla prgettazine di almen 2 crsi/seminari per frmatri nel dell ultim trienni - per i dcenti: evidenza di aver effettuat nel dell ultim trienni almen 48 re di dcenza, nell ambit di crsi/seminari destinati a frmatri Dcenza press Titl NEL PER ESTENSIONE Quand, attravers attività di lavr attività di frmazine e/ di esame, venga cnseguita cmpetenza aggiuntiva per aree/settri/attrezzature, può venire richiesta l estensine del ricnsciment di cmpetenza. Dvrann in gni Pagina 7 di 8
cas risultare sddisfatti gli stessi requisiti applicabili alla prima certificazine, allegare quant richiest nel reglament al paragraf 4. (Tale richiesta di estensine può essere presentata nn prima che sian trascrsi sei mesi dalla prima certificazine). NOTA 1: La pratica sarà analizzata se in regla cn il pagament della quta annuale NOTA 2: Tali indicazini sn estratte dai ns. Reglamenti, per maggiri dettagli/indicazini/specifiche/infrmazini si rimanda ad essi. Sn scaricabili dal ns. sit www.aicqsicev.it (Schemi di Certificazine Figure Prfessinali Dcente Frmatre) NOTA 3: INVIARE la dcumentazine, suddivisa in singli file nminati per ggett, al seguente indirizz di psta elettrnica: certificazini@aicqsicev.it Il sttscritt dichiara di aver pres visine del REGOLAMENTO e del tariffari, di accettarli, e di impegnarsi a rispettare le NORME DEONTOLOGICHE, e autrizza AICQ SICEV al trattament dei prpri dati persnali ai sensi e per gli effetti dell articl 13 del D. Lgs.196/2003. Infine il sttscritt autrizza la pubblicazine dei prpri dati nel registr CAB e di ACCREDIA negli Schemi ve applicabile. Lug e data Firma Pagina 8 di 8