Pagina 1 di 6 SOMMAIO 1. Premessa...2 2. Scopo/Obiettivi...2 2.1. Scopo...2 2.2. Obiettivi...2 3. Campo di applicazione...2 4. Modifiche alle revisioni precedenti...3 5. Definizioni...3 6. Lista eventi sentinella...3 7. Matrice delle esponsabilità/attività...4 9. Descrizione delle Attività...4 10. iferimenti e Allegati...6 10.1. iferimenti...6 10.2. Allegati...6 11. Indicatori/Parametri di Controllo...6 12. Lista di Distribuzione...6 Nome/Funzione Firma edazione U.O. Qualità e ischio Clinico Dr. Giuseppe Camilleri Sig. Franco Scaduto Sig.ra Annamaria Milana Verifica ed Approvazione Direttore Sanitario Dr. Giovanna Volo Emissione Direttore U.O. Qualità e Accreditamento Dr. Nicola Baldari
Pagina 2 di 6 1. PEMESSA Il Piano sanitario 2006 2008 prevede che siano istituite, in tema di sicurezza dei pazienti, al fine di favorire la gestione del rischio nelle aziende sanitarie, attività di monitoraggio degli eventi di interesse. Tali attività devono essere condotte secondo un criterio graduato di gravità di eventi, prevedendo che i tre livelli, nazionale, regionale ed aziendale, possano promuovere le rispettive azioni, secondo un disegno coerente e praticabile. Deve essere attivato un monitoraggio degli eventi sentinella. La sorveglianza degli Eventi Sentinella, già attuata in altri Paesi, costituisce un importante azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti. Anche a livello regionale il Decreto n 81 del 23 dic 2009 concernente l attivazione di una funzione aziendale dedicata alla gestione del rischio clinico e l attivazione del flusso informativo SIMES sugli eventi sentinella e sui sinistri (GUS parte 1 n 3 del 22 01 2010) ha previsto una strategia in tema di sicurezza dei pazienti al fine di favorire la gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie attivando il sistema di monitoraggio degli eventi sentinella. 2. SCOPO/OBIETTIVI 2.1. SCOPO Minimizzare il rischio di accadimento di eventi sentinella. Implementare un protocollo di monitoraggio per una modalità univoca sorveglianza e gestione di eventi sentinella a garanzia dei livelli essenziali di assistenza. 2.2. OBIETTIVI Ministero della Salute raccolta informazioni riguardanti gli eventi sentinella elaborazione ed implementazione di raccomandazioni rivolte a tutte le strutture del SSN per minimizzare il rischio di accadimento degli eventi il ritorno informativo alle strutture del SSN ed alle regione. egioni la raccolta delle informazioni riguardanti gli eventi sentinella I'implementazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le strutture del SSN per minimizzare il rischio di accadimento degli eventi Aziende sanitarie l'analisi dei fattori contribuenti e determinanti per I'accadimento degli eventi l'elaborazione e il monitoraggio delle azioni preventive per evitare che simili incidenti possano verificarsi di nuovo 3. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura viene applicata in tutte le Unità Operative/Servizi dell ASP di Enna
Pagina 3 di 6 4. MODIFICHE ALLE EVISIONI PECEDENTI Trattandosi della revisione 0 non si registrano modifiche al documento. Qualsiasi documento o modulo precedentemente utilizzato da singole U.O. o articolazioni aziendali, risulta "superato" dalla presente procedura. 5. DEFINIZIONI Evento sentinella (Sentinel event): Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna una indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito: a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito fattori eliminabili e riducibili per attuare una adeguata correttive da parte dell organizzazione. 6. LISTA 1. Procedura in paziente sbagliato; 2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte); 3. Errata procedura in paziente; 4. Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure; 5. eazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO; 6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica; 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto; 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a una malattia congenita in neonato sano. 9. Morte o grave danno per caduta di paziente; 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente; 11. Violenza su paziente; 12. Violenza su operatore da parte di paziente; 13. Morte o grave danno connesso al sistema di trasporto; 14. Morte o grave danno connesso alla errata attribuzione di codifica presso il triage del pronto soccorso; 15. Morte o grave danno da complicazione post chirurgica; 16. Ogni altro evento che causa morte o grave danno.
Pagina 4 di 6 7. MATICE DELLE ESPONSABILITÀ/ATTIVITÀ ATTIVITA FIGUE ESPONSABILI 1) Segnalazione evento entro 24 ore alla Direzione di presidio 2) Inoltro segnalazione entro 48 ore al esponsabile U.O. Qualità e ischio Clinico. 3) Invio comunicazione (scheda A) alla A.S.. entro 7 gg. 4) Analisi dell evento ed effettuazione di una CA 5) Segnalazione delle cause alla ASS.eg Sanità, entro 45 gg. 6) Invio mensile degli eventi al Ministero, (anonimi e senza riferimenti alle U.O.) Direttore U.O. C Direzione di Presidio / Direzione di Dipartimento Direttore U. O. Gestione del ischio C C C A.S.. 8. DESCIZIONE DELLE ATTIVITÀ IL PECOSO AZIENDALE DA EFFETTUASI PE GLI EVENTI DA SEGNALAE È IL SEGUENTE: Il Direttore dell U.O./Servizio (Strutture Ospedaliere) deve segnalare alla Direzione di Presidio entro 24 ore l evento sentinella accaduto, corredato da una breve relazione sulle possibili cause. Le direzioni di Presidio, invieranno entro 48 ore al esponsabile della U.O. Qualità e ischio Clinico la comunicazione dell evento sentinella corredata da una breve relazione (sulle possibili cause). Il esponsabile della U.O. Qualità e ischio Clinico è responsabile di inviare in Assessorato egionale Sanità ed al ministero della Salute per l implementazione del Database, tramite l applicativo informatico, la comunicazione con in i dati previsti dalla scheda A.
Pagina 5 di 6 Scheda A La scheda A chiede la compilazione dei seguenti campi: 1. Tipologia evento 2. Data e ora 3. Luogo 4. Descrizione 5. Esito evento 6. Fattori che possono aver determinato o contribuito Il esponsabile della U.O. Qualità e ischio Clinico con la collaborazione del Direttore Dell Unità Operativa/Servizio, la Direzione di presidio, è responsabile, di effettuare una analisi approfondita dell evento mediante la oot cause analysis, secondo la classificazione delle cause previste dalla scheda B entro 45 gg. dall evento. Scheda B La Scheda B prevede l analisi degli eventi secondo la classificazione delle seguenti cause: 1) Inquadramento/assessment 2) Formazione/competenza del personale 3) Uso/mancato uso di apparecchiature e strumenti paziente 4) Carenza/mancanza/errata interpretazione di informazione 5) Carenza/mancanza di comunicazione 6) Applicazione/mancanza di politiche, procedure e linee guida 7) Carenza di sistemi/strumenti per la sicurezza e protezione 8) Fattori legati al paziente I Il esponsabile della U.O. Qualità e ischio Clinico invia in Assessorato egionale Sanità, e quindi nal Ministero della Salute i risultati dell analisi della CA, entro 45 gg. dall evento e previa validazione. Si evidenzia che gli eventi inserite nel data base avranno sempre le caratteristiche descritte nella scheda B ovvero saranno anonimi e senza riferimenti alle unità operative
Pagina 6 di 6 9. IFEIMENTI E ALLEGATI 9.1. IFEIMENTI DECETO 31 81 DEL 23 DIC 2009 Allegati SCHEDA DI SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI 10. INDICATOI/PAAMETI DI CONTOLLO Indicatore CA effettuate sul numero degli eventi di livello 7 e 8 nonché alcune tipologie del livello 6 segnalate alla U.O. Gestione del ischio / Totale eventi accorsi di livello 7 e 8 nonché alcune tipologie del livello 6 (rilevabili da fonti aziendali: cartelle cliniche, data-base contenzioso ) Standard 100% 11. LISTA DI DISTIBUZIONE Direttori Medici di Direzione Sanitaria Direttori UU.OO. N.B. Questa procedura non esclude le altre segnalazioni già previste dai diversi flussi informativi esistenti (al ministero, alla egione, es. per dispositivi medici, reazioni avverse da farmaci ecc )