IL RUOLO DELLA MEDICINA DELLO SPORT

IL RUOLO DELLA MEDICINA DELLO SPORT La tutela sanitaria delle attività sportive. Il supporto specialistico alle attività che utilizzano gli effetti preventivi e terapeutici dell esercizio fisico e dell attività sportiva. Prescrizione e somministrazione dell esercizio fisico quale prevenzione e terapia di patologie croniche (esercizio e sport-terapia). Programmi di sanità pubblica per la promozione dell attività motoria nella popolazione in generale. Prevenzione del Doping. La valutazione clinica in Medicina dello Sport e dell esercizio 1

Lo screening preliminare Physical Activity Readiness- Questionnaire 2

PAR-Q Fonte PhysicalActivity Readiness Questionnaire (PAR-Q). L anamnesi in medicina dello sport 3

Anamnesi familiare Anamnesi personale 4

Anamnesi personale Anamnesi sportiva 5

Anamnesi fisiologica Palpitazioni e cardiopalmo 6

Palpitazioni e cardiopalmo Clinical Classification of Chest Pain Typical angina (definite) 1. Substernal chest discomfort with a characteristic quality and duration that is 2. Provoked by exertion or emotional stress and 3. Relieved by rest or nitroglycerin Atypical angina (probable) Meets 2 of the above characteristics Noncardiac chest pain Meets 1 or none of the typical anginal characteristics 7

Esami Cardiologici di Primo Livello ECG di base (ECG dopo step test) (Test da sforzo cardiovascolare massimale) Esami Cardiologici di Secondo Livello Test da Sforzo cardiovascolare massimale ElettroCardioGramma dinamico nelle 24h (Holter elettrocardiografico) Ecocolordoppler cardiaco Monitoraggio della pressione Arteriosa nelle 24h (Holter pressorio) 8

Esami Cardiologici di Terzo Livello EcoCardioGrafia TransEsofagea Studio Potenziali Tardivi Ventricolari Studio Elettrofisiologico TransEsofageo Studio Elettrofisiologico Endocavitario Scintigrafia miocardica Risonanza Magnetica Angio TAC coronarica Elettrocardiogramma e test da sforzo cardiovascolare 9

Premesse fisiologiche Esercizio e frequenza cardiaca Fino ad una certa intensità, la frequenza cardiaca aumenta in modo proporzionale all intensità dell esercizio 10

Risposta cardiovascolare all esercizio FREQUENZA CARDIACA Presenta un plateau con l esaurimento (intensità massimali) - Frequenza cardiaca massimale: sono oggi utilizzate due formule per calcolarla FC max = 220 - età (±10-12 bpm) FC max = 208 (0,7 x età) [sembra più attendibile rispetto alla precedente per età <20 anni e > di 50 anni]. Entrambe le formule sono delle approssimazioni della reale FC max. Es. di calcolo: Soggetto di 40 anni. FC max = 220 40 = 180 ± 12. Significa che circa il 68% dei soggetti di 40 anni presenterà una FC max compresa tra 168 e 192bpm [ Media ± 1 Deviazione Standard ], mentre il 95% avrà una FC max compresa tra 156 e 204 bpm[ Media ± 2 Deviazioni Standard]. Frequenza cardiaca massimale teorica (220-età) (Distribuzione Gauss) 11

Gittata sistolica ed Esercizio FISIOLOGIA DELL ESERCIZIO Nel soggetto sedentario, nelle fasi precoci dell esercizio eseguito in posizione eretta, la gittata cardiaca aumenta sia per l incremento del volume sistolico (meccanismo di Frank-Starling e aumento dell inotropismo cardiaco), che per l aumento della frequenza cardiaca. Quando l esercizio diventa più intenso, l incremento della gittata cardiaca dipende primariamente dall incremento della frequenza cardiaca. Nel soggetto allenato l incremento della gittata sistolica avviene anche ad intensità elevate di esercizio. 12

PORTATA CARDIACA Frequenza Cardiaca Gittata sistolica Volume telediastolico Volume telesistolico Pressione di riempimento Compliance Contrattilità Post-carico Determinanti della massima portata cardiaca Da: Myers & Froelicher. Ann Int Med,1991. RISPOSTA DEI PARAMETRI CIRCOLATORI ALL ESERCIZIO FISICO Gittata cardiaca (quantità di sangue pompata dal cuore al minuto): aumenta da 4-6 volte Pressione arteriosa sistolica: aumenta Pressione arteriosa diastolica: costante o si riduce Portata sanguigna polmonare: aumenta di 4-6 volte senza incremento della pressione polmonare Differenza artero-venosa per l O 2 : aumenta di almeno 2-3 volte 13

Portata cardiaca a riposo e durante esercizio massimale in sedentari ed atleti Riposo Massimo dello sforzo Sedentario Atleta endurance Sedentario Atleta endurance FC 70bpm 50bpm 195bpm 195bpm GS 71ml 100ml 113ml 179ml GC 5000 ml/min 5000 ml/min 22000 ml/min 35000 ml/min Es. Soggetti di 25aa di età. Risposta cardiovascolare all esercizio PRESSIONE ARTERIOSA 14

PRESSIONE ARTERIOSA ED ESERCIZIO CONSUMO DI OSSIGENO MIOCARDICO (MO 2 ) Esprime il lavoro interno del cuore e indica di quanto debba essere il grado di incremento del flusso ematico miocardico (l apporto di ossigeno e metaboliti) durante lo sforzo. I principali determinanti del MO 2 sono: Pressione Vt Sin Volume telediast.ventr. Sin. a) Tensione parietale = ------------------------------------------------- Spessore parietale b) Frequenza cardiaca c) Contrattilità 15

Doppio prodotto (RPP) Da un punto di vista pratico il doppio prodotto (RPP, prodotto frequenza cardiaca (HR) x pressione sistolica (SBP) rappresenta un buon indice di MO 2. RPP = HR SBP = HR CO TPR = HR (HR SV) TPR = HR 2 SV TPR Normalmente al picco dello sforzo varia tra 25000 (10 percentile) a 40000 (90 percentile) FLUSSO CORONARICO Normalmente il flusso coronarico può aumentare di almeno 5 volte grazie alla vasodilatazione sia delle piccole arteriole periferiche, che dei grandi rami coronarici (flusso di riserva coronarico). Si ritiene che vi sia ischemia quando l aumento del flusso non supera le 2 volte (Heller <1.7). Modesti gradi di aterosclerosi possono alterare la normale risposta vasodilatatoria delle coronarie epicardiche, determinando vasocostrizione invece che vasodilatazione. N.B.: la comparsa di ischemia miocardica si realizza generalmente allo stesso doppio prodotto piuttosto che allo stesso carico di lavoro. 16

Il test da sforzo cardiovascolare Scopo: Ogni prova da sforzo richiede un accurata azione di invidualizzazione della procedura, affinchè essa sia personalizzata alle necessità e alle caratteristiche del soggetto. Perché ciò avvenga è indispensabile come prima cosa la conoscenza dello scopo primario del test, ovvero delle motivazioni per le quali la prova da sforzo è stata richiesta. 17

Scopo: In secondo luogo vanno determinate le potenzialità lavorative nel singolo individuo, per individuare il miglior protocollo ergometrico. La personalizzazione di ogni prova da sforzo, permette di selezionare gli endpoints del test, di massimizzare sia la sicurezza d esecuzione, che le informazioni diagnostiche e prognostiche ottenibili. Indicazioni (1) : La prova da sforzo è stata utilizzata per oltre 6 decadi come test provocativo per l identificazione d ischemia miocardica. In seguito sono emersi altri campi applicativi, che a tutt oggi comprendono: 18

Indicazioni (2) : Identificazione di malattia coronarica su base aterosclerotica o di altre patologie coronariche (congenite o acquisite) in pazienti con dolore toracico o sintomi potenzialmente equivalenti. Valutazione del grado di severità anatomica e funzionale (ischemia residua) della malattia coronarica su base aterosclerotica: Pazienti coronaropatici non infartuati Pazienti coronaropatici infartuati Pazienti dopo PTCA Pazienti dopo CABG Pazienti con cardiomiopatia ischemica cronica Indicazioni (3) : Valutazione di sintomi correlati all esercizio (dolore toracico, cardiopalmo, dispnea, sincope) Determinazione della competenza cronotropa e dromotropa del sistema di conduzione cardiaco Identificazione di relazione (eventuali effetti soppressivi o scatenanti) tra l esercizio fisico e aritmie Valutazione del rischio aritmico da sforzo di patologie cardiache potenzialmente aritmogene (cardiomiopatie, canalopatie, vie anomale di conduzione, esiti di miopericarditi) 19

Indicazioni (4) : Valutazione della funzionalità di device impiantati (pace-maker o ICD) Valutazione funzionale di valvulopatie aortiche (insufficienza, stenosi) Valutazione dell efficacia di terapie mediche, chirurgiche, interventistiche (ad esempio ablative) sulla tolleranza all esercizio fisico e di prevenzione del rischio aritmico da sforzo Valutazione e scatenamento del broncospasmo indotto dallo sforzo Indicazioni (5) : Valutazione della capacità funzionale e della tolleranza allo sforzo (meglio se associata alla determinazione di ventilazione e gas ventilatori prova cardiopolmonare) Paziente con insufficienza cardiaca in fase di compenso Paziente operato o non operato per cardiopatia congenita Pazienti con patologie croniche (diabete, polmonari, oncologiche, reumatologiche, etc) Pazienti asintomatici con probabilità elevata a priori per malattia coronarica (ad esempio diabetici) che desiderano intraprendere un attività fisica ad elevato impegno cardiovascolare Atleti agonisti in Medicina dello Sport 20

ECG DA SFORZO (APPLICAZIONE A SPECIFICHE POPOLAZIONI: sintesi) Malattia coronarica Scompenso cardiaco Valvulopatie Arteriopatia periferica Portatori di pacemakers Cardiopatie congenite Malattie croniche ostruttive polmonari Altre patologie polmonari Qualsiasi patologia cronica che limiti il consumo di ossigeno Soggetti asintomatici non atleti Atleti agonisti e non agonisti CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE E RELATIVE In ogni singolo paziente va bilanciato il rischio del test con i potenziali benefici diagnostici derivanti dalle informazioni conseguenti alla sua esecuzione, al fine di ottimizzare la condotta terapeutica e di programmare correttamente il follow-up del paziente. Qualora il rischio per la salute del paziente risulti maggiore dei benefici derivanti dalle informazioni diagnostiche ottenibili, si procederà alla non esecuzione del test. Qualora invece i potenziali benefici risultino significativamente maggiori rispetto al rischio, si procederà alla sua esecuzione. 21

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE E RELATIVE Risulta fondamentale prima dell esecuzione del test, la conoscenza approfondita della motivazione/scopo del test e le caratteristiche fisio-patologiche del singolo paziente, in modo che gli eventuali sintomi o segni clinico-strumentali da ricercare sia per la diagnosi, che per la sua sospensione, siano per gran parte prevedibili già prima della sua esecuzione. CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Infarto acuto del miocardio (entro 2 giorni dalla sua insorgenza) Angina instabile ingravescente Aritmia cardiaca non controllabile con instabilità emodinamica Endocardite in fase attiva Stenosi aortica di grado severo, sintomatica Insufficienza cardiaca non compensata Embolia polmonare acuta Infarto polmonare Trombosi venosa profonda Mio-pericardite in fase acuta Dissezione aortica Disabilità fisica o psichica che preclude la sicurezza e l attendibilità del test 22

CONTROINDICAZIONI RELATIVE Stenosi ostruttiva (già conosciuta) dell arteria coronaria di sinistra Stenosi aortica di grado moderato-severo in cui vi sia relazione incerta con la sintomatologia del paziente Tachiaritmie con frequenza ventricolare non controllabile Blocco cardiaco acquisito di grado avanzato o completo Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva con gradiente pressorio a riposo di grado severo Ictus o TIA di recente insorgenza Disabilità mentale con limitata capacità di collaborazione Ipertensione arteriosa con pressione sistolica >200 mmhg, o diastolica >110 mmhg Condizioni mediche non corrette: anemia significativa, squilibrio idro-elettrolico, ipertiroidismo. Preparazione del soggetto (1) Lo scopo della prova da sforzo deve essere chiaro sia al fine di massimizzare il suo valore diagnostico, che per assicurare la sua sicurezza. Qualora l indicazione non fosse chiara, il medico richiedente dovrà essere contattato per ulteriori informazioni. Il soggetto o il paziente non deve aver mangiato almeno per 3 ore precedentemente alla prova. Eventuali farmaci dovrebbero essere assunti con piccole quantità d acqua. I soggetti devono indossare un abbigliamento comodo o sportivo con scarpe confortevoli. Il soggetto o il paziente deve ricevere una dettagliata spiegazione della procedura del test da sforzo, includendo gli eventuali sintomi o segni clinici che obbligano la sua interruzione, comprese le possibili complicanze. 23

Preparazione del soggetto (2) Quando la prova da sforzo viene eseguita per diagnosi d ischemia miocardica, alcuni farmaci (specialmente i beta-bloccanti) dovranno essere interrotti, perché in grado di attenuare la risposta all esercizio della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Non sono disponibili linee guida formali che stabiliscano i criteri di sospensione dei singoli farmaci, ma in genere 24 o più ore di sospensione potrebbero essere necessarie soprattutto per farmaci a lento rilascio. Il paziente dovrebbe essere informato ed istruito alla riassunzione del farmaco, qualora fenomeni di rebound post-sospensione dovessero accadere. Qualora il paziente non abbia sospeso il farmaco, si dovrà valutare il reperto diagnostico del test, considerando l effetto farmacologico del farmaco assunto. Preparazione del soggetto (3) Una breve storia clinica del paziente ed un esame obiettivo risultano essenziali per escludere eventuali controindicazioni al test e per evidenziare importanti segni clinici, come ad esempio soffi cardiaci, ritmi di galoppo, rantoli, fischi, sibili in ambito polmonare. Un ECG a 12 derivazioni a riposo in posizione supina dovrà essere eseguito prima della prova da sforzo, eventualmente confrontandolo con ECG ottenuti in precedenza, per evidenziare possibili modificazioni avvenute nel tempo. Successivamente andrà eseguito un ECG a riposo in posizione ortostatica. 24

Preparazione del soggetto (4) Gli elettrodi delle periferiche andranno posizionati sul tronco del paziente. L elettrodo R (di colore rosso) andrà posizionato nella parte supero-laterale destra del torace. L elettrodo L (di colore giallo) andrà posizionato nella parte supero-laterale sinistra del torace. Per entrambi verrà cercata una superficie piana; potranno essere posizionati sia anteriormente, evitando il ventre muscolare del gran pettorale, che posteriormente. La posizione anteriore è preferibile in caso di prova da sforzo al nastro trasportatore, quella posteriore in caso di prova da sforzo al cicloergometro o nel caso di pazienti (ad esempio bambini) di bassa statura con toraci di strette dimensioni. L elettrodo N (di colore nero) andrà posizionato in posizione infero-laterale destra, mentre l elettrodo L (di colore verde) andrà posizionato in posizione infero-laterale sinistra. Entrambi verranno posizionati nella parte posteriore del tronco, possibilmente al di sotto della linea ombelicale. Preparazione del soggetto (5) La pressione arteriosa andrà misurata in posizione ortostatica prima dell inizio del test. Qualora precedenti misurazioni pressorie abbiano evidenziato differenze di pressione significative tra le due braccia (superiori a 10 mmhg), la pressione arteriosa andrà determinata sul braccio che presentasse la pressione arteriosa maggiore. Nel caso di pazienti operati di coartazione aortica la pressione arteriosa andrà determinata esclusivamente sul braccio destro. 25

Derivazioni elettrocardiografiche per la prova da sforzo: in generale maggiore è il numero di derivazioni applicate, maggiore è la sensibilità dell esame nella diagnosi d ischemia miocardica. In pratica le derivazioni precordiali antero-laterali (V4-V6) sono in grado di individuare il 90% di tutti i sottoslivellamenti osservabili. La monitorizzazione elettrocardiografica standard prevede l utilizzo di 12 derivazioni (D1, D2, D3, avr, avl, avf; V1-V6). L estensione della monitorizzazione alle precordiali destre (V3R, V4R, V5R) è stata riportata da alcuni autori utile nell aumentare la sensibilità del test nell individuazione d ischemia miocardica da sforzo, specialmente per le zone miocardiche dipendenti da coronaria destra e circonflessa. Elettrocardiogramma 26

Posizionamento degli elettrodi Posizionamento degli elettrodi precordiali a livello del 4 e 5 spazio intercostale: V1: a destra 4 spazio intercostale V2: a sinistra 4 spazio intercostale V3: a metà strada tra V2 e V4 V4: a sinistra sul 5 spazio intercost., sulla linea emiclav. V5: orizzontale rispetto a V4, sulla linea ascellare anteriore V6: orizzontale rispetto a V5, sulla linea ascellare media 27

Posizione degli elettrodi: II III Angolo di Louis IV V1 V2 V3 V4 V5 V6 (più gli elettrodi sulle gambe) Visione frontale del cuore avr avl I III avf II 28

Gli ergometri Tipologie di test da sforzo utilizzate in Medicina dello Sport Step Test secondo Montoye Test sub-massimale al cicloergometro Test massimale al cicloergometro o treadmill Test con ergometro a braccia (per soggetti disabili) 29

TREADMILL CICLOERGOMETRO 30

ERGOMETRO A MANOVELLA STEP TEST 31

Comparazione tra l uso del treadmill e del cicloergometro per un test da sforzo Caratteristiche Treadmill Ciclo Maggior carico di lavoro +++ + Simili max F.C. e ventilazione ++ + Familiarità con l esercizio ++ + Quantificazione del carico di lavoro + ++ Misurazione pressione arteriosa + +++ Assenza di artefatti all ECG + ++ Sicurezza (meno infortuni muscoloscheletrici) + +++ Minor ingombro, costo e rumore + +++ Paziente in età pediatrica +++ + Soggetti con deficit dell equilibrio - ++ La scelta dell ergometro negli atleti Deve riprodurre nel modo più simile possibile l attività sportiva svolta dall atleta. Treadmill: calcio, basket, rugby, atletica leggera Cicloergometro o rulli con la propria bici: ciclismo Ergometro a remo/pagaia: canottaggio, canoa, kajak Vasca contro-corrente: nuoto Ergometri specifici per Sci da fondo Ergometro a manovella: disabili, sport a remo 32

I protocolli più comunemente usati: SCELTA DEL PROTOCOLLO DI ESERCIZIO Il protocollo d esercizio dovrebbe essere individualizzato in modo che gli incrementi di carico siano piccoli e graduali e che la durata del test sia compresa tra gli 8 e i 12 minuti. Per gli incrementi con metodica ramp si ottengono potenze massimali più strettamente correlate con il calcolo indiretto della massima potenza aerobica (VO 2 indiretta). Protocolli che prevedano grandi incrementi da uno stadio al successivo tendono a non stimare correttamente la misura indiretta del consumo massimale di ossigeno 33

PROTOCOLLI Test a carico costante Test incrementale discontinuo Test incrementale continuo (a rampa) 34

Relazioni tra classi funzionali, stato clinico, VO 2, METs e protocolli al treadmill, al cicloergometro. 1 Watt = 6 Kpm/min 1 MET 17 watts 35

QUESTIONARIO DI ATTIVITÁ SPECIFICA PER GLI ANZIANI (VETERANS SPECIFIC ACTIVITY QUESTIONNAIRE) J. Myers et al., Am Heart J 2001;142:1041-6 e P. McAuley et al., Am Heart J 2006;151:890.e1-890.e7 L elenco seguente è una lista di attività che presentano un intensità progressivamente crescente. Scorra la lista dall alto verso il basso e, riflettendo attentamente, metta una croce in corrispondenza del gruppo di attività che, se dovesse eseguire per un periodo di tempo prolungato, Le causerebbero la comparsa di fatica, fiatone, o dolore al torace. Se Lei non esegue normalmente una delle attività elencate, tenti di immaginare come potrebbe essere se dovesse compierla. 36

METs e ATTIVITA QUOTIDIANE 1 MET: mangiare, vestirsi, lavorare alla scrivania. 2 METs: fare una doccia, fare compere, cucinare, fare 8 gradini in discesa. 3 METs: Camminare lentamente sul piano per 100-200 m. 4 METs: Lavoro leggero in giardino (rastrellare le foglie, spingere una falciatrice a motore), dipingere uno steccato. 5 METs: Camminare velocemente, ballare, lavare l automobile. 6 METs: Giocare 9 buche a golf trasportandosi le proprie mazze. 7 METs: Sollevare 25 kg, scavare in giardino, camminare in salita. 8 METs: trasportare la spesa sulle scale, muovere mobili pesanti, fare jogging lentamente su di una superficie piana, salire le scale velocemente. 9 METs: Andare in bicicletta ad una velocità moderata (20 Km/h), segare la legna, saltare la corda lentamente. 10 METs: Nuotare velocemente, andare in bicicletta in salita, fare jogging a 6 miglia (10.8 km/h). 11 METs: Portare un carico pesante per due rampe di scale, fare sci da fondo o bicicletta ad andatura sostenuta. 12 METs: Correre ad andatura sostenuta (5 minuti al km). 13 METs: Qualsiasi attività competitiva, come corsa, canottaggio, o sports calcio ed altre attività con attività intermittenti di sprint Equazione di stima della massima capacità funzionale: METs massimali = 4,7 + (0,97 xmets riferiti) (età x 0,06) 37

PROBABILITA PRE-TEST DI CAD (Età, Sesso, Sintomatologia) Età Sesso Angina Pectoris Tipica/Certa Angina Pectoris Atipica/Probabile Dolore Toracico Non-anginoso Asintomatico 30-39 Uomo Intermedia Intermedia Bassa Molto bassa Donna Intermedia Molto bassa Molto bassa Molto bassa 40-49 Uomo Alta Intermedia Intermedia Bassa Donna Intermedia Bassa Molto bassa Molto bassa 50-59 Uomo Alta Intermedia Intermedia Bassa Donna Intermedia Intermedia Bassa Molto bassa 60-69 Uomo Alta Intermedia Intermedia Bassa Donna Alta Intermedia Intermedia Bassa Alta: >90%. Intermedia: 10-90%. Bassa: <10%. Molto bassa: <5%. TEST DA SFORZO MASSIMALE AL TREADMILL Prevede un test da sforzo massimale interrotto per esaurimento ad una intensità pari almeno all 85% della FC calcolata per l età (220-età) ed al raggiungimento di un intensità di sforzo percepito a 18/20 secondo la scale di Borg. Il protocollo è di tipo ramp con incremento progressivo della velocità e della pendenza del tappeto. Si esegue la monitorizzazione ECG continua per l intera prova da sforzo (esercizio + recupero) Tempo esecuzione: circa 9 (6-12 min) esercizio + 3-6 rec. 38

MISURAZIONI DI FREQUENZA CARDIACA, PRESSIONE ARTERIOSA, RPE ED ECG DURANTE TEST DA SFORZO PRETEST ECG a 12 derivazioni in posizione supina e in ortostatismo. Pressione arteriosa in posizione supina e in ortostatismo. ESERCIZIO ECG registrato durante gli ultimi 15 secondi di ogni stadio e al picco dell esercizio. Pressione arteriosa durante l ultimo minuto di ogni stadio. RPE: alla fine di ogni stadio. POST-ESERCIZIO ECG immediatamente dopo l esercizio; poi ogni 1-2 minuti per almeno 5 minuti per permettere il completo ripristino nel recupero. Pressione arteriosa immediatamente dopo l esercizio, poi ogni 1 o 2 minuti fino che si sia quasi stabilizzata a livelli basali. ISTRUZIONI UTILIZZO SCALA DI BORG Mentre esegue il test, vogliamo che quantifichi la tua percezione dello sforzo, ovvero quanto pesante ed estenuante le sembra che l'esercizio sia, combinando tutte le sensazioni di sforzo e di fatica che percepisce, senza concentrarsi solamente sul dolore alle gambe o sulla mancanza di fiato, ma sulla sensazione di sforzo complessiva. Mentre sta svolgendo il test, guardi questa scala numerata, che va da 6 a 20: 6 significa "nessuno sforzo" e 20 significa "sforzo massimo. Scelga il numero che meglio descrive il livello di intensità del suo sforzo. 6 nessuno sforzo 7 estremamente leggero 8 9 molto leggero 10 11 leggero 12 13 un po pesante 14 15 pesante 16 17 molto pesante 18 19 estremamente pesante 20 massimo sforzo 39

Scala dell angina per test da sforzo PROVA DA SFORZO (Criterio di Interruzione) Comunemente >85% della F.C. max (220-età in anni). Ampio spettro individuale lungo la linea di regressione per la frequenza cardiaca massimale (alcuni ben oltre il limite, altri a livello della sottomassimale). Si consiglia di integrare con la Scala di Borg (percezione dell intensità di esercizio). 40

PRESSIONE ARTERIOSA DURANTE L ESERCIZIO (MISURAZIONE) Nonostante i numerosi metodi automatici, sono ancora consigliati i manometri a mercurio manuali. Se la pressione sistolica sembra ridursi con l esercizio, va rimisurata immediatamente (escludendo i potenziali errori nella misurazione). Se con incremento del carico avviene una caduta di 10mmHg o maggiore o se la caduta avviene al di sotto dei valori misurati a riposo in ortostatismo, il test va fermato soprattutto se associato ad altri segni avversi (ad esempio di ischemia). La PAO dovrebbe ritornare ai valori basali entro il 6 di recupero. Risposta in percentili della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sistolica e diastolica all esercizio fisico nelle varie fasce di età 41

Percentili della risposta pressoria ad un esercizio massimale Hypertension 39, 2002 POTENZIALI ERRORI NELLA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA DURANTE LO SFORZO Sfigmomanometro inadeguato Altezza scorretta dello sfigmomanometro Dimensioni inadeguate della cuffia del bracciale Esperienza ed acuità uditiva del tecnico Velocità di inflazione o deflazione della pressione del bracciale Posizionamento improprio del fonendoscopio Rumore di disturbo ambientale Sostegno con le braccia alle barre di sostegno Anormalità del decorso del sistema arterioso (compressione dell a. brachiale, anormalità di decorso, sindrome da furto della succlavia) 42

CRITERI ASSOLUTI D INTERRUZIONE DELL ESERCIZIO Caduta della pressione arteriosa sistolica oltre 10 mmhg rispetto alla pressione arteriosa di base, nonostante un incremento nel carico di lavoro, con associate altre prove di ischemia. Angina ingravescente da moderata a severa. Sintomatologia neurologica (atassia, vertigini, stato presincopale) ingravescente. Segni di scarsa perfusione (cianosi o pallore). Difficoltà tecniche di monitorizzazione elettrocardiografica o della pressione arteriosa sistolica. Tachicardia ventricolare sostenuta. Sopraslivellamento ( 1.0 mm) in derivazioni (tranne V1 o avr) prive di onde Q diagnostiche. Desiderio del soggetto di fermarsi. CRITERI RELATIVI D INTERRUZIONE DELL ESERCIZIO Dolore toracico ingravescente. Caduta della pressione arteriosa sistolica oltre 10 mmhg rispetto alla pressione arteriosa di base, nonostante un incremento nel carico di lavoro, in assenza di altre prove di ischemia. Marcate alterazioni del tratto ST (>2 mm di sottoslivellamento ad andamento orizzontale o discendente) o del QRS (importante deviazione assiale). Aritmie complesse come PVC multifocali, triplette di PVC, tachicardia sopraventricolare, blocco cardiaco o bradiaritmie. Comparsa di blocco di branca o ritardi della conduzione atrioventricolare non distinguibili dalla tachicardia ventricolare. Risposta ipertensiva* (>250/115 mmhg) * in assenza di evidenze certe si suggeriscono come limiti superiori una pressione sistolica di 250 mm Hg e/o una diastolica di 115. 43

PRECAUZIONI E SICUREZZA DELLA PROVA DA SFORZO La prova da sforzo è una procedura sicura. Dati che comprendono pazienti critici indicano 0.8 complicanze cardiovascolari ogni 10.000 test. Pazienti critici: rischio massimo riportato in letteratura 1:2.500 test. Pazienti non a rischio: rischio bassissimo < 1:100.000. E comunque opportuno che nell ambulatorio vi sia il necessario per l emergenza e che il personale sia addestrato all intervento (corso BLS o ACLS). Complicanze secondarie al test da sforzo 44

POSIZIONE NEL POST-ESERCIZIO Se si vuole ottenere la massima sensibilità per la determinazione d ischemia miocardica, il paziente dovrebbe assumere posizione supina nel post-esercizio. Un periodo di defaticamento può attenuare l entità del sottoslivellamento del tratto ST. La posizione supina permette una valutazione più standardizzata della riduzione della frequenza cardiaca nel recupero (Heart Rate Recovery). Può essere utile monitorizzare l ECG nei primi 10 secondi nel post-esercizio in posizione ortostatica (al treadmill in presenza di artefatti). Quando il test non ha finalità diagnostiche (ischemia) è preferibile un periodo di defaticamento. Se il paziente è gravemente dispnoico, o in caso di severa risposta ipertensiva sistolica, si preferisce la posizione seduta, invece che quella supina. Parametri misurabili durante il test da sforzo 45

Parametri misurabili durante il test da sforzo Le variabili elettrocardiografiche 46

Valore diagnostico dell ECG nell identificazione della coronaropatia Una meta-analisi della letteratura sulla capacità diagnostica del test da sforzo nell evidenziare una coronaropatia è stata calcolata pari a: Sensibilità: % di individui con patologia con test positivo 68% (range 23-100%) Può essere influenzata dal grado di patologia, livello dello sforzo, uso di farmaci anti-ischemici Specificità: % di individui senza patologia con test negativo 77% (range 17-100%) Può essere influenzata da: farmaci (digossina), alterazioni all ECG di base, ipertrofia del ventricolo sx 47

Valore diagnostico dell ECG nell identificazione della coronaropatia in individui di differenti età La capacità diagnostica del test da sforzo nell evidenziare una coronaropatia è stata calcolata pari a: Sensibilità: % di individui con patologia con test positivo età <40aa.: 56% - età >60aa: 84% Specificità: % di individui senza patologia con test negativo età <40aa.: 84% - età >60aa: 70%. Hlatky MA et al., 1984 Diagnos(c Accuracy Diagnos(c accuracy is commonly represented by the terms sensi%vity and specificity, which are calculated by comparing test results to the gold standard of the results of invasive coronary angiography. The sensi(vity of any noninvasive test to diagnose SIHD expresses the frequency that a pa(ent with angiographic IHD will have a posi(ve test result. The specificity measures the frequency that a pa(ent without IHD will have a nega(ve result. 48

Diagnos(c Accuracy Predic(ve accuracy represents the frequency that a pa(ent with a posi(ve test does have IHD (posi(ve predic(ve value) or that a pa(ent with a nega(ve test truly does not have IHD (nega(ve predic(ve value). The predic(ve accuracy may be used for both diagnos(c and prognos(c accuracy analyses; in the laier case, the comparison is to subsequent cardiovascular events. Predittività del test da sforzo in soggetti anziani Nell ambito delle variabili rilevate in un test da sforzo, in soggetti anziani cardiopatici, la mortalità ad 1 anno era meglio predetta dall incremento della pressione arteriosa sistolica: <30 mmhg 15% di mortalità ad 1 anno >30 mmhg 1.8% di mortalità ad 1 anno In anziani di età >70aa la mortalità era inferiore del 45% in quelli con una capacità di esercizio tra i 5 e i 6 METs, rispetto a quelli con capcaità <4 METs. In anziani >70aa che avevano avuto un IMA, la mortalità cardiovascolare era significativamente aumentata nel gruppo con: Picco di potenza al cicloergometro <60 Watt Durata dell esercizio <5 minuti Incremento del doppio prodotto < 12.500 49