L intervento del medico di medicina generale nel controllo del fumo: raccomandazioni per un approccio ottimale al paziente fumatore

RASSEGNA DI PATOLOGIA DELL APPARATO RESPIRATORIO 2002; 17: 55-70 AIPO PER IL CONTROLLO DEL FUMO AIPO COLUMN AGAINST TOBACCO L intervento del medico di medicina generale nel controllo del fumo: raccomandazioni per un approccio ottimale al paziente fumatore The role of General Practitioner in tobacco control: recommendations for a proper management of the smoking patient G. INVERNIZZI, S. NARDINI *, G. BETTONCELLI, A. CODIFAVA, F. CORTI **, R. FOSSATI ***, C. GUERRA **, C. LAVECCHIA ***, C. LAZZARO ****, E. SABATO *, P. ZUCCARO ***** SIMG, Società Italiana di Medicina Generale * AIPO, Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri ** FIMMG, Federazione Italiana Medici di Medicina Generale *** Istituto Mario Negri, Milano **** Economista Sanitario, Milano ***** ISS, Istituto Superiore di Sanità Parole chiave Fumo di tabacco Disassuefazione dal fumo Medico di Medicina Generale Key words Tobacco smoking Smoking cessation General Practitioner Riassunto Il fumo di tabacco è una malattia e un fattore di rischio, causando in Italia circa 80.000 morti ogni anno e rappresentando la più importante causa di morte prevenibile nella nostra società. È stato dimostrato che l intervento del Medico di Medicina Generale (MMG) è efficace e costo-efficace. D altra parte, l intervento di disassuefazione dal fumo rappresenta per il medico un impresa di estrema difficoltà sia per la tipologia di paziente, sia per il tipo di patologia rappresentata dal fumo stesso, sia per la preparazione generalmente inadeguata ricevuta sull argomento durante il corso di studi 1. Queste raccomandazioni si propongono di fornire i riferimenti essenziali per orientare l azione del Medico di Medicina Generale. Egli dovrà procedere alla identificazione di tutti i fumatori tra i suoi assistiti, fornendo a tutti il consiglio di smettere e offrendo, a coloro che sono motivati, una breve assistenza e quando indicato un supporto farmacologico. Egli dovrà inoltre individuare, tra gli assistiti fumatori, quelli nei quali l intervento sia prioritario, al fine di riferirli al Centro di II livello. Tra questi andranno inclusi coloro i quali debbano ricevere un trattamento di disassuefazione intensivo sia per condizione di rischio aggiunta al fumo, sia per motivazione particolarmente forte che abbia recidivato, sia infine per la presenza di una malattia fumo-correlata. In questa sottopopolazione di pazienti vanno inclusi anche coloro che a giudizio del Medico di Medicina Generale potrebbero giovarsi di un intervento maggiormente strutturato da parte sua ma che non possono riceverlo per mancanza di risorse da parte del MMG stesso. Infine, il MMG dovrà essere in grado di mantenere comunque i contatti con il paziente fumatore, assistendolo anche in un eventuale tentativo di riduzione del numero di sigarette fumate al giorno, se non è stato possibile ottenere una totale disassuefazione. Summary Tobacco smoking is a disease and a risk-factor. In Italy it causes approximately 80.000 deaths each year. It has been shown that the intervention of the General Practitioner on his patients smoking habit is effective and cost-effective. On the other side, to assist a patient during smoking cessation is no easy task because of the type of patient, the disease itself and the inadequate training and education received at medical school. The purpose of these recommendations is to give the General Practitioner a state-ofthe-art knowledge on the essentials for smoking cessation. The 5 As approach is described and a simple algorithm is proposed which divides smoker patients into three different groups: the smoker with tobacco only as a risk factor, the smoker with risk-factors other than tobacco, and the smoker suffering from a smoking-related disease. These groups have different priorities and deserve different treatments, according to their motivations to quit smoking: the higher the risk, the more intensive the treatment, like in a smoking cessation clinic. It will be the General Practitioner s responsibility to determine who is to be treated in a GP setting and who is to be further adressed to a cessation clinic. These recommendations also contain some tips for managing those patients who do not wish to (or can not) quit smoking. 55

G. INVERNIZZI ET AL. Rationale per l intervento sul fumo di tabacco da parte del Medico di Medicina Generale Epidemiologia della malattia fumo in Italia La prevalenza del fumo in Italia, analizzata su un campione di circa 24.500 uomini e 26.000 donne di età pari o superiore ai 15 anni, identificati in strati di area geografica e rappresentativo della popolazione nazionale, mediante questionario autocompilato, è risultata essere nel complesso di circa il 25% (fumatori maschi 34% e fumatrici femmine 17%) 2. La percentuale di fumatori abituali, in relazione alle aree geografiche italiane, dimostra che gli uomini fumano di più al Sud (35,8%) rispetto a quelli del Nord (31,8%) e del Centro (33,7%). Fra le donne invece si fuma di più nel Centro Italia (19,4%), mentre al Sud le fumatrici sono nettamente di meno 13,4%. Inoltre una maggiore prevalenza è stata riscontrata, confermando i dati di precedenti indagini, nei maschi meno istruiti e residenti nelle regioni del Sud (36%), e nelle donne più istruite e residenti al Nord (19%) 2. Vantaggi della terapia della malattia fumo Trattare il fumo di questi fumatori, anche asintomatici, permette di prevenire un gran numero di patologie mortali e non. Per quanto riguarda l effetto sulle neoplasie, dopo 10 anni di astinenza il rischio di tumore del polmone si riduce del 50%-70%; per le neoplasie della cavità orale e dell esofago si verifica una riduzione del rischio del 50% dopo almeno 5 anni di astinenza, mentre per la vescica dopo alcuni anni il rischio scende del 50% 3 4. Smettere di fumare riduce anche la mortalità e la morbilità per polmonite che risultano aumentate nei fumatori 5. come riportato anche in alcune casistiche italiane 6, riduce anche le esacerbazioni asmatiche che sono molto più frequen- Tab. 1. Patologie mortali fumo-correlate. Aumentato rischio prevalentemente o interamente dovuto al fumo 9. Smokingrelated diseases causing death. Increase of the risk totally or mainly due to tobacco smoking. Malattia Sesso Rischio relativo Percentuale di rischio attribuibile Cancro del M 22,4 87 polmone F 11,9 77 Cancro vie M 24,5 89 aeree superiori F 5,6 58 Cancro vescica M 2,9 36 e vie urinarie F 2,6 32 Cancro M 2,1 25 pancreas F 2,3 29 Cardiopatia M 1,9 22 ischemica F 1,8 19 Aneurisma M 4,1 48 aorta F 4,6 52 Pneumopatie M 9,7 72 croniche ostruttive F 10,5 74 Polmonite di comunità 4 M + F 2,0 32 ARDS < 20 sigarette 5 M + F 2,85 50 ARDS 20 sigarette 5 M + F 4,59 50 56

IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO Tab. 2. Patologie mortali fumo-correlate. Aumentato rischio parzialmente dovuto al fumo 9. Smoking-related diseases causing death. Increase of the risk only in partial due to tobacco smoking. Malattia Sesso Rischio relativo Percentuale di rischio attribuibile Cancro esofago M 7,6 66 F 10,3 74 Cancro rene M 3 37 F 1,4 11 Ischemia cerebrale M 2,2 27 F 1,8 20 Tab. 3. Patologie non mortali fumo-correlate 9. Smoking-related diseases not causing death. Increase of the risk totally or mainly due to tobacco smoking. Aumentato rischio largamente o interamente dovuto al fumo Malattia Rischio relativo Percentuale di rischio attribuibile Arteriopatie periferiche 2 23 Aumentato rischio parzialmente dovuto al fumo Malattia Rischio relativo Percentuale di rischio attribuibile Esacerbazioni asma 2,3 28 Morbo di Crohn 2,1 25 Ulcera gastrica 3,4 42 Ulcera duodenale 4,1 48 Frattura dell anca 1,3 8 Periodontite 3 38 Tab. 4. Obiettivi del piano sanitario nazionale 1998-2000. Aims of the white paper 1998-2000. La prevalenza dei fumatori con età superiore ai 14 anni non deve superare il 20% per gli uomini ed il 10% per le donne. Deve tendere a zero la frequenza delle donne che fumano in gravidanza. Deve ridursi la prevalenza dei fumatori fra gli adolescenti. A tal fine sono indicate delle azioni specifiche quali: sostenere azioni volte a favorire la disassuefazione dal fumo, impegnando anche i medici di medicina generale (MMG) con programmi strutturati di provata efficacia. ti nei soggetti asmatici fumatori 7. Il rischio di coronaropatia precoce si riduce del 50% dopo 1 anno di astinenza e scende al livello di chi non ha mai fumato dopo 15 anni da che si è smesso. Il rischio di ictus cerebrale ritorna al valore di chi non ha mai fumato dopo 5-15 anni. Gli ex fumatori presentano un rischio di arteriopatia periferica ridotto del 50% rispetto ai fumatori 8 9 (Tabb. 1-3). L intervento di controllo del fumo in tutti questi pazienti ha un ottimo rapporto costo-efficacia 10 11. Soluzioni possibili per il problema fumo Nel fumo di tabacco vi sono oltre 4000 sostanze molte delle quali conosciute come carcinogenetiche, al- 57

G. INVERNIZZI ET AL. Tab. 5. Interventi possibili per la disassuefazione dal fumo. Possible interventions in smoking cessation activities. Pazienti Trattamenti Operatori A rischio semplice Minimal advice Cure primarie Farmacoterapia autogestita Volontariato Corsi per smettere MMG A rischio multiplo Counselling strutturato MMG Percorso di cessazione e Ambulatorio accreditato farmacoterapia guidata dal medico Centro anti-fumo Terapia comportamentale accreditato Malati Farmacoterapia multipla Ambulatorio accreditato Terapia comportamentale Centro anti-fumo individuale/di gruppo accreditato tre quali irritanti respiratori, il monossido di carbonio e la nicotina. Quest ultima è la sostanza che provoca la dipendenza. La nicotina induce nel fumatore un miglioramento dei processi cognitivi, dell attenzione e della performance psicomotoria 12 ha proprietà ansiolitiche, di miglioramento dell umore 13 14 euforizzanti e di piacere. Sono questi ultimi che portano il fumatore a ripetere l atto alla ricerca del piacere. Chi fuma per questi motivi usa il fumo per procurarsi la nicotina per il cosiddetto rinforzo positivo. A tutto ciò si aggiunga la sindrome di astinenza (ansia, difficoltà di concentrazione, irritabilità, insonnia) che il fumatore può avere quando smette di fumare e quindi anche per non provare tali fastidi continua a fumare 15. In questo caso chi fuma lo fa per il rinforzo negativo. La dipendenza stessa da fumo di tabacco è riconosciuta come una condizione patologica nella decima revisione della classificazione internazionale delle malattie della Organizzazione Mondiale della Sanità (ICD-10) 16 e nel manuale diagnostico e statistico dell associazione Americana di Psichiatria (DSM-IV) 17. In Italia almeno il 40% dei fumatori attivi (circa 4 milioni di persone) 18 vorrebbero smettere e molti hanno provato a farlo ma non sono riusciti a causa della forte dipendenza che produce l utilizzo del fumo di tabacco. Il MMG deve diagnosticare e trattare la malattia fumo, come dettagliato nel successivo paragrafo. Anche il solo consiglio verbale breve (2-3 minuti) da parte del MMG si è dimostrato efficace nel promuovere la motivazione del fumatore a smettere e nell aumentare la percentuale di coloro che smettono definitivamente 19. Efficaci si sono dimostrati anche l approccio comportamentale e la terapia farmacologica. Il SSN dovrebbe prevedere livelli crescenti di intervento sanitario per crescenti livelli di gravità della malattia fumo (Tab. 5). Dovrebbe anche prevedere la rimborsabilità dei farmaci utilizzati, per lo meno per le fasce di reddito più basse e/o per patologie. Ogni medico nell affrontare la malattia-fumo deve impegnarsi in azioni non soltanto educazionali ma anche cliniche. L attività clinica andrà quindi indirizzata prevalentemente a coloro che vogliono smettere e hanno bisogno di aiuto. E trattare il fumo di questi fumatori è tra l altro, richiesto anche dal Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 che, individuando uno specifico ruolo per il MMG, raccomanda gli obiettivi elencati in Tabella 4. Popolazioni oggetto di intervento sul fumo di tabacco Esiste una diretta correlazione tra l intensità dell intervento di disassuefazione applicato e i tassi di astinenza raggiunti e mantenuti nel lungo periodo. D altra parte non è possibile allo stato organizzativo attuale assicurare il massimo di assistenza a tutti i fumatori. Pertanto, è compito del MMG, che ha una conoscenza globale del paziente e dei suoi problemi personali, scegliere all interno della popolazione di fumatori il/i gruppo/i da destinare a interventi più intensi. Inoltre, il MMG può individuare facilmente, all interno delle famiglie, eventuali figure di supporto da affiancare al fumatore nel suo tentativo di cessazione. In base ai dati epidemiologici esposti, con ovvie differenze tra aree geografiche diverse e nella stessa area tra quartieri differenti per reddito e composizione sociale e classi di età un Medico di Medicina Generale si può aspettare di avere tra i suoi assistiti 58

IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO dai 200 ai 400 fumatori. È stato calcolato che in un anno il MMG vede circa 70% degli assistiti: dovrebbe quindi contattare dai 150 ai 350 fumatori (in realtà i fumatori ricorrono al MMG con maggiore frequenza dei non fumatori). Calcolando che la percentuale di fumatori che in Italia desiderano smettere è di circa il 40%, potrà assistere dai 50 ai 100 fumatori/anno. A tutti costoro il MMG dovrà fornire assistenza come oltre specificato, in modo graduato, rispetto alla necessità e volontà del singolo paziente e alla priorità assegnata dal MMG all intervento. Fumatori sani (fumo come unico fattore di rischio) La maggior parte dei fumatori apparterrà alla categoria dei fumatori sani, nei quali la priorità di intervento è la più bassa. Ad essi potrà quindi essere destinato un trattamento minimo, (tempo richiesto dai 3 ai 6 minuti) a meno che la loro motivazione a smettere non sia molto elevata oppure non siano essi stessi a richiedere un certo grado di intensità. Fumatori portatori di altri fattori di rischio (oltre al fumo) Il MMG potrà anche avere tra i suoi assistiti soggetti che per familiarità, storia clinica pregressa, stili di vita, siano portatori di fattori di rischio diverso dal fumo (es. ipertensione arteriosa, familiarità per neoplasie, diabete etc.). La quantificazione di questa sottopopolazione di pazienti è molto difficile, ed è verosimile che sia variabile da un MMG a un altro. Ad esempio, un MMG ha in carico circa 40 pazienti diabetici, tra i quali la percentuale di fumatori è stimata attorno al 30%. Questo gruppo di pazienti è meritevole di un intervento mediamente intenso quale può essere fornito dallo stesso MMG (tempo medio 15-30 minuti) oppure attraverso l ambulatorio dedicato o il centro anti-fumo accreditati. Fumatori portatori di malattia (legata al o aggravata dal fumo) Un MMG può avere tra i 10 e i 30 pazienti affetti da BPCO ancora fumatori e tra i 5 e i 15 adolescenti asmatici o con sintomi di asma fumatori o esposti a fumo passivo. Inoltre, tra i suoi assistiti potranno esserci mediamente dai dieci ai trenta cardio-vasculopatici che continuano a fumare. Per tutti costoro è indicato un trattamento con la massima intensità, quale può essere fornito da un ambulatorio dedicato o da un centro anti-fumo accreditati. Fumatori difficili Dopo aver iniziato la sua attività sul fumo, il MMG si troverà ad avere tra i suoi assistiti anche un discreto numero di fumatori che avevano smesso e poi, per svariati motivi, hanno ricominciato. Altri che recidivano, fin dall inizio del loro tentativo, per motivi anche solo personali, saranno molto motivati e desidereranno avere la massima probabilità di riuscita. Anche gli uni (se ancora motivati) e gli altri soggetti, se ancora motivati, sono da indirizzarsi a un Centro di II livello. Non Fumatori esposti al rischio derivante dal fumo passivo Il MMG potrà avere tra i suoi assistiti dalle cinquanta alle cento donne in età fertile, fumatrici. La corretta assistenza qualora decidessero una gravidanza, deve includere ogni tentativo di disassuefazione dal fumo. Considerando che i bambini esposti al fumo di membri della famiglia presentano un aumentato numero di infezioni del tratto respiratorio, una aumentata incidenza di asma, un peggioramento della loro condizione 20, e che negli asmatici adulti l esposizione al fumo di sigaretta di membri della famiglia si traduce in un aumento del numero delle riacutizzazioni, in un aumento dell uso di steroidi, e in un aumento delle visite in Pronto Soccorso 21, altrettanto importante appare l azione del MMG per ridurre l esposizione al fumo passivo, attraverso l educazione sanitaria, e l intervento di disassuefazione sui fumatori conviventi. Aspetti farmacoeconomici della disassuefazione: il ruolo del MMG Con riferimento al consumo delle sole risorse sanitarie, il costo annuo, a valori 1998, delle più rilevanti patologie non oncologiche correlate al tabagismo oscilla tra lire 946.000 (malattie cardiovascolari diverse da ictus) e lire 1.384.000 (BPCO); le patologie neoplastiche polmonari assorbono risorse per lire 17.961.000 (tumori a piccole cellule) e lire 19.537.000 (tumori non a piccole cellule); il costo di un episodio di ictus è stato stimato pari a lire 49.237.000 22. Con circostanziato riferimento al tema oggetto del presente articolo, un celebre contributo anglosassone 23, indica la abolizione del fumo di sigaretta su consiglio del MMG tra i programmi di sicuro interesse anche per quanto concerne il rapporto tra risorse impiegate e risultati generati. È possibile raffrontare, attraverso l analisi costi-efficacia 24, le alternative terapeutiche disponibili per il paziente definito, al paragrafo precedente, a rischio multiplo ; il MMG può indirizzare detta tipologia di tabagista verso programmi di primary care o cessation clinic, la cui efficacia ad un anno è pari al 7% ed al 17%, rispettivamente 26. L opzione primary care prevede l intervento del MMG al fine di dispensare al paziente alcuni accorgimenti di carattere comportamentale e dietetico e di verificare, nel corso del tempo, l adesione dell assistito a tali raccomandazioni. Riportando al 2000 la tariffa stabilita per la remunerazione delle visite ambulatoriali effettuate dal MMG 26 27, il costo dell intervista motivazionale è stato stimato in Lire 33.762. Il tempo necessario al 59

G. INVERNIZZI ET AL. MMG per i colloqui telefonici e personali è stato quantificato a Lire 135.048; tale importo è stato determinato moltiplicando il valore tariffario utilizzato per monetizzare l intervista motivazionale (Lire 33.762) per i dati disponibili riguardo al numero e alla durata delle visite e/o delle interviste di follow-up 26 27. Alla luce di queste ipotesi, il programma primary care assorbe risorse per lire 168.810. Secondo i dati esistenti in letteratura, elemento imprescindibile nel percorso verso la disassuefazione dal fumo di sigaretta è rappresentato dalla terapia sostitutiva della nicotina (NRT) 26. Tra i presidi farmacologici disponibili per NRT, si annoverano: cerotti, gomme da masticare ed inalatori a rilascio di nicotina, ad un costo per ciclo di trattamento che può variare da lire 320.000 a lire 620.000 per ciclo di trattamento 28 29, in dipendenza dal tipo di terapia scelta, dal dosaggio stabilito e dalla compliance del paziente con la terapia. Il costo medio per NRT risulta pertanto pari a lire 347.964 che, sommato al valore economico dell impegno del MMG (lire 168.810), approssima lire 516.774. Quest ultimo importo corrisponde al costo per la realizzazione, ad opera del MMG, di un programma del tipo cessation clinic, che ottimizza le sinergie scaturenti dalla combinazione delle terapie farmacologiche e comportamentali. Nel caso in esame, ordinando i programmi secondo efficacia crescente, nel confronto tra la scelta non fare nulla e l opzione primary care, la seconda presenta, rispetto alla prima, costi ed efficacia incrementali, cioè superiori (+ Lire 168.810; +7%, rispettivamente) (Tab. 6). Il rapporto costi/efficacia incrementale risulta eguale a Lire 2.411.571: tale importo indica il costo che occorre sostenere per ottenere un successo addizionale adottando il programma primary care anziché astenersi da qualsiasi iniziativa antitabagismo (Tab. 6). Il procedimento può essere replicato comparando i programmi primary care e cessation clinic. In questo caso, la seconda alternativa presenta, a fronte di costi ed efficacia incrementali (+ Lire 347.964; +10%, rispettivamente), un rapporto costi/efficacia incrementale di lire 3.479.640 (Tab. 6). Tale risultato rappresenta l impegno economico da sostenere per consentire la guarigione ad un fumatore aggiuntivo, indirizzandolo verso una terapia maggiormente strutturata (cessation clinic) rispetto al semplice supporto comportamentale anziché (primary care). In questo caso, l analisi costi-efficacia non fornisce al MMG (o alle autorità di programmazione sanitaria) alcuna informazione definitiva: le alternative sono caratterizzate da costi ed efficacia crescenti. La scelta in merito a quale programma implementare dipenderà, in ultima analisi, dalla disponibilità delle Azienda Sanitaria Locale a finanziare, in misura più o meno estensiva e prioritaria rispetto a progetti sanitari concorrenti, le alternative sopra descritte. Su tale punto specifico una recente proposta 30 considera i programmi educativi ed il counseling antifumo realizzati dal MMG compresi nella quota capitaria e prevede, invece, una quota variabile, a titolo di incentivo, per ciascun assistito che, a seguito delle iniziative poste in essere dal MMG, ottenga la cessazione della dipendenza dal tabacco. Aspetti operativi dell intervento del MMG Come discusso precedentemente, l intervento sul paziente fumatore da parte del MMG è buona pratica clinica, di grande impatto sulla salute della comunità e dotata di un ottimo rapporto costi-efficacia. Di seguito vengono indicate le linee operative, desunte dalla letteratura internazionale e dalla esperienza degli autori. COSA DEVE FARE IL MMG Astenersi dal fumo in ambulatorio Creare l ambulatorio senza fumo Si tratta della prima, fondamentale regola, in assenza della osservanza della quale tutti i passi successivi non producono i risultati attesi. Ogni sforzo deve essere dedicato, da parte dei Colleghi che sono fumato- Tab. 6. Analisi costi-efficacia di alcuni interventi di disassuefazione al fumo realizzati dal MMG (dati italiani espressi in lire). Costeffectiveness analysis of some smoking cessation interventions (expressed as Italian Liras). Programmi Costi Efficacia Costi Efficacia Rapporto incrementali incrementale costi/efficacia incrementale Non fare nulla 0 0 - - - Primary care 168.810 7% 168.810 7% 2.411.571 Cessation clinic 516.774 17% 347.964 10% 3.479.640 60

IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO ri attivi per smettere (v. oltre). Ne guadagneranno essi stessi e anche i loro pazienti fumatori, perché il medico ex fumatore è in grado di assisterli meglio del medico che non ha mai fumato. a) Il medico è un modello di comportamento. Non fumare assolutamente mai di fronte ai pazienti. Si pensi a quale potrebbe essere l impatto per il paziente. Di fronte al sanitario che fuma qualsiasi informazione il medico abbia fornito sul fumo (anche quella scientificamente più valida) viene per così dire scotomizzata dal paziente fumatore. Le stesse regole valgono per eventuale personale infermieristico. Ricordarsi che il fumo lascia comunque addosso un odore caratteristico avvertibile dai pazienti. L ideale per il medico è di essere un non-fumatore. Qualora questa condizione non possa essere raggiunta o mantenuta, si può pensare di sostituire le sigarette che verrebbero fumate durante il servizio con altrettante somministrazioni al bisogno di terapia sostitutiva a base di nicotina (compresse sublinguali, gomme da masticare, inalatore). Si deve tenere presente che il medico che è stato fumatore è in grado di capire meglio il paziente fumatore. b) Nell ambulatorio nulla ricorda (= stimola) il fumo. Eliminare ogni stimolo o souvenir che ricordi il fumo ai pazienti, cominciando dai portacenere. Nella sala di attesa debbono esserci cartelli che ricordino nel modo più gradito al medico il Divieto di fumo, ma sono anche opportuni materiali educazionali come pieghevoli, manifesti, riviste che, frequentemente cambiati, descrivano succintamente il perché del divieto in termini di prevenzione di danni arrecati dal fumo e di promozione di benefici legati allo smettere. La diagnosi dei pazienti fumatori a) Valutare la presenza della malattia-fumo. Domandare a tutti i pazienti se sono fumatori. L argomento fumo deve essere affrontato con tutti, vecchi e giovani, indipendentemente dal motivo della visita. La diagnosi di affetto da malattia fumo deve entrare nella cartella del paziente. La presenza di sintomi respiratori (v. sotto) può essere lo spunto. In pazienti asintomatici, le opportunità possono consistere nel parlare della forma fisica, del desiderio di gravidanza, della presenza di bambini in casa, etc. Chi non fuma perché ha smesso, deve essere incoraggiato a perseverare nella astinenza, ricordando brevemente e facendo verificare i vantaggi derivanti dall astenersi dal fumo (migliore performance fisica, miglioramento del gusto e dell olfatto). b) Valutare la gravità della malattia (il livello di dipendenza da nicotina). Il paziente fuma per una serie di motivi, il più importante dei quali è molto spesso la dipendenza da nicotina. Il medico deve misurare il grado della dipendenza (il grado di gravità della malattia-fumo). Il rischio di malattia del paziente è direttamente correlato alla quantità di sigarette fumate e ancor più alla durata in anni della abitudine al fumo. Il medico deve anche valutare quanto il paziente è disponibile a tentare di smettere e quante probabilità di riuscita ci sono. Il MMG utilizza una serie di domande che richiedono poco più di tre minuti. È da notare che queste domande possono rivestire anche un carattere motivante per il paziente in quanto: 1) fanno capire quanto il medico dia peso al fumo del suo paziente e 2) portano il fumo alla attenzione razionale del paziente, sollevandolo dalla sfera degli automatismi. In questi pochi minuti il MMG: Misura la gravità della malattia fumo: - Lei quanto fuma? - da quanti anni? - ha modificato recentemente la sua abitudine? Raccoglie informazioni su eventuali precedenti tentativi di smettere (Tab. 7): - ha mai pensato di smettere? - ha mai tentato? - per quanto tempo è riuscito a rimanere astinente? Valuta l entità della dipendenza nicotinica con il FTND 33 o chiedendo semplicemente: - quanto tempo dopo il risveglio si accende la prima sigaretta? Misura un parametro biologico di esposizione (misurando il monossido di carbonio espirato). Quest ultima manovra riveste significato duplice: per il medico, in quanto conferma sia al momento della diagnosi che nelle fasi di follow-up (v. sotto) le dichiarazioni del paziente, fornendo un parametro biologico ripetibile di esposizione al fumo. Per il paziente, in quanto gli rende obiettiva la sua situazione di intossicazione. In questo senso si tratta di un ausilio sia diagnostico che terapeutico. c) Valutare la presenza di complicanze della malattia fumo (presenza di malattie fumo correlate). In questa fase il MMG: Conferma/esclude la presenza di sintomi collegabili al fumo, in primo luogo di malattie respiratorie, ma non solo: - tosse - catarro - respiro sibilante - dispnea - dolore toracico - claudicatio - disturbi dell erezione nell uomo 61

G. INVERNIZZI ET AL. Lo schema delle 5 A Motivazione del paziente e consiglio del medico a smettere Come detto, già il colloquio anamnestico sul fumo attraverso la percezione del manifestarsi di un interesse professionale del MMG per ciò che era stato finora concepito solo come una abitudine aiuta il paziente a pensare al fumo in termini differenti dal quotidiano. Con le domande indicate nella sezione precedente il medico ha anche ottenuto una indicazione sulla esistenza e il grado della motivazione a tentare di smettere. Il passo successivo è fornire un consiglio chiaro e inequivocabile a smettere. Questo intervento può essere qualificato come intervento minimo e può avvalersi anche di opuscoli all uopo confezionati (v. oltre). Il tempo richiesto può non essere superiore ai 3 minuti. Scopo dell intervento minimo è creare o rafforzare la motivazione a smettere, cercando di far passare alla azione il paziente. Tecnicamente l intervento del MMG viene qualificato come counseling. La tecnica consiste nel capire e spiegare al paziente le sue motivazioni a fumare e nell aiutarlo a scoprire la sua ambivalenza (aspetti positivi e negativi) nei confronti della sua abitudine. Il messaggio deve contenere notizie personalizzate sui rischi di continuare a fumare e sui vantaggi derivanti dallo smettere che sono propri di quel particolare paziente. Ciò può essere ottenuto mostrando il nesso causale tra il fumo e fattori di rischio personali (ovvero su una malattia già presente) e i benefici attesi in termini di riduzione del rischio o dei sintomi. Non ci si deve limitare alla illustrazione dei danni: altri argomenti possono essere: estetici (pelle meno rugosa), cosmetici (alito non sgradevole), economici (fumo come spesa), affettivi (rispetto per la salute del coniuge o dei figli o dei conviventi) Il MMG potrà usare tutte le opportunità per discutere dell argomento fumo con il paziente, ricordando che un tale colloquio diagnostico ha di per se un certo valore terapeutico come tutto ciò che sposta l abitudine al fumo dal piano degli automatismi a quello della coscienza razionale. a) Prescrizione o valutazione di referti di comuni indagini strumentali. radiografia del torace spirometria ed emogasanalisi determinazione della carbossiemoglobina ECG test di gravidanza b) Esame obiettivo del paziente. concentrare particolarmente l attenzione sull apparato respiratorio, (anche delle alte vie), e su quello cardiovascolare; sottolineare il legame tra fumo e malattie respiratorie (anche acute stagionali) dalla influenza alla bronchite acuta alla laringite) e tra fumo e malattie cardiovascolari. Servirsi di dati provenienti dalla anamnesi familiare/personale per evidenziare la presenza (e il potenziamento reciproco) di altri fattori di rischio; discutere tutti i dati clinici obiettivati correlabili al fumo con il paziente. 62

IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO Tab. 7. Capire e motivare il paziente fumatore 31. Understanding and motivating smokers to quit smoking (from Fagerstroem). Lei fuma? SI Ha mai pensato di smettere? No Esce NO Che cosa Le piace di più del fumo? Che cosa Le piace di meno Riesce a immaginare un vantaggio nello smettere di fumare? SI Ha mai tentato di smettere? SI Mi parli di questi tentativi NO Smettere non è necessariamente difficile Che cosa Le piaceva di più del non fumare? Fornire informazioni e consiglio: con l obiettivo di smettere o ridurre Misurare CO nell aria espirata Test di Fagerström Quantificare la classe di rischio del paziente (età, sesso, anni di fumo, familiarità, co-fattori, etc) Rendere nota al paziente la possibilità di essere assistito in ogni suo tentativo; Misurare CO nell aria espirata Test di Fagerström Informare sui trattamenti Prescrivere il trattamento Programmare il follow-up Programmare il follow-up c) Prescrizione o rinnovo di prescrizione di terapia farmacologica. la sintomatologia legata al fumo rende necessaria la prescrizione di farmaci (es. antitosse, aerosolici, antibiotici, anti-infiammatori); il fumo modifica il metabolismo e l eliminazione di molti farmaci (es. aminofillina); il fumo aumenta i rischi connessi con l utilizzo di farmaci (es. terapia ormonale anticoncezionale); il fumo vanifica l azione di molti farmaci (es. antianginosi, broncodilatatori, ossigeno etc.). d) Punto della situazione al termine della visita. informare il paziente degli effetti acuti e cronici del fumo; informazioni di questo tipo debbono essere personalizzate, sulla base della anamnesi, dell esame obiettivo, degli esami chimico-clinici o anatomopatologici o strumentali: spunti per queste informazioni possono essere la presenza di tosse, catarro, turbe del ritmo cardiaco, turbe della pressione arteriosa. Ovvero iniziali turbe del ritmo all ECG, o alterazioni dei più fini indici di funzionalità respiratoria, oppure ancora alterazioni pre-cancerose delle mucose. Servendosi di eventuali semplici illustrazioni può essere spiegata l azione del fumo sulla motilità ciliare, sulle cellule infiammatorie del polmone profondo, sulle cellule epiteliali della mucosa bron- 63

G. INVERNIZZI ET AL. chiale. Nonché sulla frequenza cardiaca, sul tono dei vasi, sulla capacità ridotta dei globuli rossi dei fumatori di trasportare ossigeno. e) Informazione sanitaria per la prevenzione primaria. esporre gli effetti benefici a breve e a lungo termine della disassuefazione dal fumo. Personalizzare il messaggio sulla base della visita: discutere gli aspetti di prevenzione delle malattie legate al fumo; servendosi dei dati anamnestici, in particolare se sono presenti altri fattori rischio. Al paziente possono essere ricordati, a seconda della sua situazione particolare. malattie respiratorie: il fumo ne è la principale causa: - cancro del polmone e delle vie respiratorie - enfisema polmonare - infezioni broncopolmonari - asma - bronchiti recidivanti neoplasie diverse dal cancro del polmone. Il fumo le provoca in organi e sistemi diversi: - cavo orale e faringe - laringe - prime vie digestive - pancreas - rene e vescica - collo dell utero cardiovasculopatie: il fumo è uno dei più importanti fattori di rischio per: - malattie coronariche - vasculopatie cerebrali - vasculopatie periferiche gravidanza e puerperio. Il fumo della madre causa problemi al feto durante la gravidanza, è causa di aumento di mortalità perinatale, è causa di malattie respiratorie dopo la nascita. fattori di rischio associati che aumentano il grado di rischio complessivo: - diabete - ipercolesterolemia - ipertensione Al termine del colloquio il paziente ha probabilmente mutato il proprio atteggiamento nei confronti del fumo. Nel periodo successivo si vedranno quali saranno gli effetti sul comportamento, effetti che potranno includere anche un tentativo (non assistito) per smettere. L intervento mediante colloquio come descritto va ripetuto tutte le volte che il fumatore si presenta ad una nuova visita (avvertire il paziente che nelle visite successive sarà monitorato per il suo fumo). Si tenga anche presente che parte di tale intervento può essere realizzato anche dall Infermiere Professionale (se disponibile). (Un riassunto delle fasi analizzate si trova nella Tab. 8). La terapia: curare il paziente in modo personalizzato a) Assistere il paziente disponibile a fare un tentativo. Concordare una data per smettere vicina nel tempo (non oltre le due settimane) e precisa. Può essere utile far sottoscrivere l impegno al paziente. Fornire una sessione (della durata maggiore possibile, ovviamente tenendo conto degli impegni dell ambulatorio) di consigli comportamentali. Insegnare a riconoscere i sintomi da astinenza nicotinica. Informare sui modi per ridurli o annullarli attraverso la terapia farmacologica (v. sotto) e attraverso alcune semplici azioni. Enfatizzare in particolare sul desiderio impellente di fumare (craving), sulla difficoltà a concentrarsi, sui sintomi di frustrazione e rabbia, sulla insonnia. Spiegare che questi sintomi sono massimi nei primissimi giorni dopo aver smesso e poi vanno attenuandosi nel tempo. La terapia farmacologica è in grado di contrastarli sempre efficacemente. Spiegare l importanza di eliminare tutto ciò che può ricordare il fumo (accessori, posacenere, bevande), non frequentare momentaneamente amici o colleghi fumatori. In questa fase può essere utile fornire al paziente un supporto scritto di consigli (depliant, opuscolo) che però è efficace solo se i contenuti sono i medesimi già spiegati dal medico. b) Fornire la terapia 33. Comportamentale È una estensione dell approccio sopra esposto. Insegna al paziente a ragionare sulla sua abitudine, a imparare dalla esperienza già fatta, a evitare comportamenti a rischio di recidiva. La terapia comportamentale può essere fornita in modo individuale o di gruppo (quest ultima è dotata di miglior rapporto costo-efficacia e tuttavia non tutti i fumatori la accettano volentieri). Nella terapia di gruppo, alle strategie comportamentali si aggiunge la condivisione dei problemi e delle motivazioni con altri fumatori. La presenza di ex-fumatori può fornire un mutuo aiuto. Tali terapie sono di solito gestite da associazioni di volontariato e possono essere condotte da medici o da psicologi. Solitamente comprendono cinque o sette sedute. Farmacologica Consiste nella Terapia Sostitutiva Nicotinica (NRT) e nel bupropione. La prima, disponibile in quattro formulazioni è un prodotto da banco che può essere consigliato verbalmente e interamente gestito dal paziente, il secondo è un farmaco etico, da prescrivere e sorvegliare nella azione. 64

IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO Tab. 8. Linee guida per tutto il personale sanitario per la cessazione del fumo fra i pazienti 32. Guidelines for smoking cessation for all health professionals. 1. Chiedere Identificare sistematicamente tutti i fumatori a ogni visita. Implementare un sistema che nella routine di tutti i giorni assicuri che per ogni paziente a ogni visita lo stato di fumatore sia valutato e documentato. Strategie per l implementazione: includere le notizie sull uso del tabacco fra i segni vitali. I dati relativi a questo aspetto debbono essere raccolti dalla infermiera. L implementazione può essere ottenuta con moduli che includano il fumo tra i segni vitali, oppure con una etichetta contenente i segni vitali oppure ancora un modulo informatizzato, ovviamente tutto questo deve includere la valutazione relativa al fumo. Alternativo all etichetta può essere un adesivo. L obiettivo può essere raggiunto utilizzando adesivi (che descrivano lo stato relativo al fumo) da applicarsi alle cartelle di tutti i pazienti oppure introdurre nel sistema informatizzato un appunto che ricordi di analizzare il problema fumo per ogni paziente. 2. Raccomandare Raccomandare a tutti pazienti di smettere. Farlo in modo chiaro, forte, personalizzato: ogni paziente dev essere ammonito su questo punto. La raccomandazione deve essere : Chiara: penso che sia importante per lei smettere di fumare subito; io posso aiutarla ; smettere di fumare solo ora che è ammalato non è abbastanza. Forte: come suo medico devo comunicarle che smettere di fumare è la cosa più importante che lei può fare per proteggere il suo stato di salute attuale e futuro. Personalizzata: collegare il messaggio sul fumo allo stato attuale di salute o di malattia e/o ai costi sociali ed economici del fumo; e/o al livello di motivazione a smettere, e/o all impatto del fumo sui figli o altre persone che vivono in casa. Incoraggiare l infermiera sia a rinforzare il messaggio per smettere sia a supportare il tentativo messo in atto dal paziente. 3. Identificare Identificare tutti fumatori motivati a tentare di smettere. Chiedere a tutti i fumatori se desiderano fare un tentativo per smettere. Se il paziente desidera tentare di smettere in questo momento, assicurare immediata assistenza (v. punto 4). Se il paziente preferisce un trattamento più intensivo, riferire il paziente all ambulatorio specialistico e pianificare un adeguato controllo nel tempo (Tab. 5). Se il paziente indica chiaramente che non desidera provare a smettere in questo momento fornire un intervento o più interventi per motivarlo. 4. Assistere Aiutare il paziente a smettere. Aiutarlo con un piano per smettere (il piano può anche essere contenuto in un pieghevole che viene consegnato al paziente). Stabilire una data per smettere: idealmente la data dovrebbe essere compresa entro le successive due settimane, tenuto conto delle preferenze espresse dal paziente. La preparazione per smettere consiste nel: Informare del tentativo: la famiglia e gli amici e colleghi di lavoro del fatto che il paziente intende smettere e che richiede comprensione e supporto. Controllare l ambiente: eliminare completamente le sigarette dall ambiente. Prima di smettere evitare di fumare nei posti dove verrà trascorsa la maggior parte del tempo successivamente. Rivedere: prima del tentativo di smettere rivedere che cosa può aiutare nella riuscita e che cosa invece può condurre alla ricaduta. Anticipare: considerare in anticipo quali potranno essere i principali ostacoli al tentativo di smettere soprattutto nelle prime critiche settimane Prescrivere terapia farmacologica salvo che in alcune speciali circostanze (v. testo). Offrire il trattamento farmacologico come approccio primario se il paziente fuma almeno 15 o più sigarette al giorno. Un bilancio clinico accurato va fatto se si prescrive la terapia farmacologica a pazienti che fumano meno di 15 sigarette al giorno. (Continua) 65

G. INVERNIZZI ET AL. (Segue) Il cerotto alla nicotina può essere l opzione primaria. Prescrivere gomme, inalatori o compresse come farmacoterapia primaria a chi fuma meno di 15 sigarette al giorno oppure se il paziente preferisce la gomma alla nicotina rispetto al cerotto. Per l uso di bupropione v. testo. Dare i consigli-chiave per smettere con successo. Astinenza: l astinenza totale è essenziale nemmeno una tirata dopo la data fissata per smettere. Alcool: bere alcolici è fortemente associato a una recidiva. Chi smette di fumare dovrebbe riconsiderare l uso di bevande alcoliche e considerare che durante il processo di disassuefazione potrebbe essere utile limitare o addirittura astenersi dal consumo di alcol. Altri fumatori in casa. La presenza di altri fumatori in casa, in particolare il coniuge, è associata con una minore probabilità di successo nella disassuefazione. I pazienti dovrebbero provare se possibile a smettere in modo coordinato con le persone conviventi oppure a pensare a come resistere se smettono di fumare in un ambiente di fumatori. Fornire materiale supplementare. Opuscoli e altro materiale stampato possono essere forniti: dalla Federazione Italiana per la lotta contro la tubercolosi; altre agenzie non governative. Lega contro i tumori; Agenzie locali. Il materiale dovrebbe essere reso adatto alla cultura e alla situazione sociale del paziente. Questo materiale dovrebbe essere disponibile direttamente nell ambulatorio o in ospedale. 5. Pianificare Prevedere contatti per il follow-up. Questi contatti potranno essere tenuti sia in modo diretto che per telefono. Tempi: il primo contatto per seguire il paziente dovrebbe essere compreso nelle prime due settimane dalla data in cui ha smesso, preferibilmente durante la prima settimana. Un secondo contatto è raccomandato entro il primo mese. Ulteriori contatti di controllo potranno essere poi stabiliti a seconda delle caratteristiche del singolo paziente. Azione durante la visita di controllo: congratularsi in caso di successo. Se è avvenuta una recidiva, rivedere le circostanze che l hanno causata e motivare all astinenza totale. Ricordare al paziente che una recidiva può essere utilizzata per imparare dall esperienza e non è un segno di fallimento. Identificare i problemi già incontrati e anticipare i problemi che potranno presentarsi nell immediato futuro. - La NRT Le forme farmaceutiche disponibili sono elencate nella Tabella 9. La sua azione riduce i sintomi di astinenza. Nelle forme al bisogno fornisce una sostituzione della singola dose fornita abitualmente dalla sigaretta. In particolare è indicata per chi: 1) fuma 10 o più sigarette; 2) ha già avuto esperienza di crisi d astinenza in precedenti tentativi di smettere; 3) fuma la prima sigaretta entro mezz ora dal risveglio. L utilizzo è in Tabella 10. La durata media del trattamento è di circa 3 mesi. Il paziente deve essere informato che sarebbe meglio assumere la NRT e rimanere astinenti; nulla tuttavia vieta di sostituire una o più sigarette con le forme al bisogno di NRT (compresse, gomme, inalatori), continuando a fumare quelle veramente insopprimibili: Tale avvertenza va tenuta presenta anche per tutti coloro che hanno fallito il tentativo, se l alternativa è quella di perdere il contatto con il paziente. - Il bupropione Il farmaco sembra agire inibendo il re-uptake neuronale della dopamina e della noradrenalina con un conseguente effetto sul meccanismo biochimico della dipendenza da nicotina che si traduce in pratica nella attenuazione del desiderio di fumare e della sindrome da astinenza, nei soggetti che smettono. La specifica attività del farmaco nella cessazione del fumo è stata dimostrata in studi su soggetti fumatori non depressi e con differente grado di dipendenza dalla nicotina (il farmaco è disponibile da più di dieci anni negli Stati Uniti come anti depressivo). I risultati di studi randomizzati controllati hanno dimostrato che il bupropione alla dose di 300 mg in due somministrazioni giornaliere per 7 settimane è superiore in modo statisticamente significativo sia al placebo che alla terapia con cerotto di nicotina da 21 mg. e ciò sia nel breve (fine del trattamento) 66

IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO Tab. 9. Forme farmaceutiche di NRT 34. Different types of NRT. Prodotto Compresse Gomme Inalatori Cerotti sublinguali Costo In generale dalle 22.000 alle 41.000 lire alla settimana Durata Almeno 12 Almeno 4 Fino a 8 Preferibilmente 8 minima del settimane, poi settimane, poi settimane, poi settimane: almeno trattamento ridurre continuare al ridurre la dose alla 4 gradualmente bisogno metà per due settimane Dosi 16-24 compresse 1 gomma per 1 Il paziente fa una 15 mg almeno per al giorno per i sigaretta. 4 mg per o più tirate i forti fumatori; 10 forti fumatori; da i forti fumatori, 2 tutte le volte che mg per i fumatori 8 a 12 per i mg per quelli lo desidera. Dalle leggeri; riservare fumatori più leggeri ; 10-15 6 alle 12 il cerotto da 24 ore leggeri gomme al giorno cartucce /dì a chi soffre di notte o al mattino di sintomi da astinenza Vantaggi Può essere usata Facilmente Simula gestualità Di uso senza dare nell adattabile alle e sensazioni semplicissimo; occhio; facilmente necessità abituali; viene ceduta adattabile alle individuali; facilmente automaticamente necessità del contrasta la adattabile secondo la dose necessaria; singolo; scarsi bulimia; può le necessità; effetti collaterali essere usato contrasta la insieme con un bulimia frequente cerotto per una nel periodo di copertura disassuefazione immediata Limiti Si deve imparare Difficoltà a Difficoltà a Non fornisce un ad usare seconda dell seconda dell picco di nicotina; correttamente; se ambiente sociale ambiente sociale non simula inghiottita è frequentato e dello frequentato e dello sensazioni orali né sprecata stile di vita stile di vita gestualità familiari personale; non personale; Poco al fumatore adatto ai portatori adatto ai forti di protesi; di uso fumatori; non semplicissimo sia nel lungo periodo (al controllo dopo un anno). Risultati ancora migliori, rispetto al solo bupropione, venivano ottenuti con la terapia in combinazione fra bupropione e cerotto o alla nicotina, ma in modo statisticamente non significativo. Per quanto riguarda il profilo di sicurezza di questo farmaco si deve tener presente che si tratta di un farmaco disponibile solo su presentazione di prescrizione medica. Cautela va utilizzata nei soggetti anziani, epatopatici e nefropatici, nei quali sarà possibile ridurre il dosaggio (il farmaco si è dimostrato attivo anche a dosaggio dimezzato). Controindicazioni sono: precedenti di crisi conclusive; precedenti di neurochirurgica o di trauma cranico; storia di consumo eccessivo di alcolici o recente riduzione di eccessive assunzioni di alcoolici; precedenti di anoressia e bulimia. 67

G. INVERNIZZI ET AL. Tab. 10. Possibile utilizzo della NRT 34. Using different types of NRT in different patients. Dipendenza Media alta (> 7) (Fagerstroem) bassa (da O a 4) (da 4 a 7) peak-seekers peak-seekers maintainers peak-seekers maintainers peak-seekers maintainers o steady state maintainers < 10 sig./dì inalatore cerotto a inalatore o cerotto gomma da 2 Cerotto o gomma basso gomma o mg o eventualmente (2 mg) o dosaggio compressa compressa associato a compresse (5-10 mg) da 2 mg gomme/ al bisogno (1 compressa compresse ora) 10-20 sig/dì inalatore o cerotto inalatore o cerotto gomma da Cerotto gomma (10-l5 mg) gomma o 4 mg o eventualmente compressa compressa associato a da 2 mg gomme/ (1-2 compresse compresse/ ora) > 20 sig./dì inalatore o cerotto ad inalatore o cerotto gomma da 4 Cerotto ad gomma o alto dosaggio gomma o mg o alto dosaggio compressa (20-30 mg) compressa 2 compresse/ (oppure due ora da 2 mg cerotti a medio) associato a gomma o compresse Il monitoraggio dei pazienti fumatori: cosa fare con chi ha smesso e chi continua Più intensamente il paziente viene seguito maggiori sono le probabilità che riesca a raggiungere e mantenere l astinenza. Naturalmente c è un limite a quanto il MMG (ed eventualmente la sua infermiera) può (possono) fornire in termini di follow-up. Esistono peraltro alcune regole che è opportuno seguire anche nelle azioni di follow-up meno intense. I tempi da seguire sono: subito prima del giorno fissato per smettere (GFS). Il giorno stesso (GFS). Tre giorni dopo. Una settimana dopo. Un mese dopo. Due mesi dopo. E infine a sei mesi e un anno di distanza dalla cessazione. Come regola durante questi contatti, molti dei quali possono essere soltanto telefonici, ci si informa della situazione e ci si complimenta per i risultati ottenuti. Si evidenziano i risultati ottenuti sul piano dei sintomi (riduzione o ammorbidimento della tosse, riduzione delle extrasistoli, restituzione ad integrum dell olfatto etc.). Si verifica la compliance del paziente ai trattamenti prescritti (comportamentale o farmacologico). Si controlla l esistenza di situazioni che hanno posto il paziente a rischio di ricaduta e si analizzano con l interessato. Se il controllo avviene in ambulatorio si controlleranno polso, pressione, PEF, se disponibile, e monossido di carbonio: anche il peso corporeo andrà valutato, eventualmente affrontando il problema dell aumento ponderale inevitabile in molti dei fumatori che smettono. A quest ultimo proposito si tenga presente che sia la NRT che il bupropione riducono significativamente l aumento di peso. Trascorso l anno senza recidive i controlli potranno essere diradati (praticamente facendoli coincidere con visite routinarie ma mai tralasciati). Situazioni particolari durante il monitoraggio: a) L aumento ponderale. La nicotina aumenta il consumo calorico e riduce l appetito. Un lieve aumento di peso è quasi inevitabile quando si smette e può arrivare al 10% del peso prece- 68

IL MMG NEL CONTROLLO DEL FUMO dente. Il rischio derivante dalla crescita ponderale è comunque sempre inferiore a quello del fumo. Si tratti sempre prima l abitudine al fumo e poi il problema del peso, con dieta e attività fisica (per non sottoporre a troppi cambiamenti di stile di vita i pazienti). La terapia farmacologica è efficace nel ridurre l aumento di peso. b) Recidive. Dal momento che il fumo è una malattia cronica, come l asma o il diabete, periodi di remissione si accompaganano a recidive. La recidiva (il paziente ha ricominciato a fumare) non va intesa né vissuta come un fallimento (del medico o del paziente) e va invece trattata come tutte le riacutizzazioni: con una terapia maggiormente intensa. Il medico fornirà sostegno e incoraggiamento. Analizzerà le cause della recidiva tra quelle più comuni (stress, aumento di peso, ansia, depressione, riduzione della motivazione, fattori sociali). Metterà l accento sui successi parziali ottenuti. Spiegare che ogni tentativo, conferendo nuove esperienze e conoscenze avvicina al successo. In ogni caso non si deve perdere di vista l obiettivo finale. Se il paziente è disponibile si ripete il tentativo; se non lo è si propone la riduzione del numero di sigarette fumate al giorno con l opportuna terapia. Non si dimentichi che l importante è non perdere il rapporto con il paziente. Se il grado di priorità della disassuefazione è elevato, se il paziente è motivato e se il MMG ne ravvisa la necessità, si può indirizzare il paziente verso un centro specializzato. Questo intervento non si discosta da quanto il MMG già propone per altre diffuse patologie: broncopatie, asma, diabete, ipertensione. Bibliografia 1 Invernizzi G, Bettoncelli G, D Ambrosio G, Zappa M, Calzolari M, Paredi P. Carbon monoxide, cigarettes, and family doctors. Tumori 2001;87:117-119. 2 Pagano R, La Vecchia C, Decarli A. Smoking in Italy, 1995. Tumori 1998;84:456-459. 3 Wald NJ, Hackshaw AK. Cigarette smoking: an epidemiological overview. In: Doll R, Crofton J, eds. Tobacco and Health. Royal Society of Medicine Press 1996, pp. 3-11. 4 Boyle, P. Cancer, cigarette smoking and premature death in Europe: a review including the Recommendations of European Cancer Experts Consensus Meeting, Helsinki, October 1996. Lung Cancer 1997;17:1-60. 5 Nuorti JP, Butler JC, Farley MM, Harrison LH, McGeer A, Kolczak MS. Cigarette smoking and invasive pneumococcal disease. N Engl J Med 2000;342:681-689. 6 Bertoletti R, Losito G, Penza O, Locicero S, Logroscino C, Nardini S. Tobacco smoking accounts for gender differences in community-acquired pneumonia (CAP) frequency. Eur Respir J 1998;12(Suppl.28):356s. 7 Siroux V, Pin I, Oryszczyn MP, Le Moual N, Kauffmann F. Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Eur Respir J 2000;15:470-547. 8 The Health Benefits of Smoking Cessation. A Report of the Surgeon General, Washington DC, US Department of Health and Human Services. DHHS Publication No (CDC) 90-8416, 1990. 9 Doll R, Crofton J. Tobacco and health. British Medical Bulletin 1996;52:3-11. 10 Parrott S, Godfrey C, Raw M, West R, McNeill A. Guidance for Commissioners on the cost-effectiveness of smoking cessation interventions. Thorax 1998;53(Suppl.57:part2s1-s38. 11 Fiore M. Treating tobacco use and dependence. U.S. Department of health and Human services, 2000. 12 Epping Jordan M, Watkins S, Koob G, Markou A. Dramatic decreases in brain reward function during nicotine withdrawal. Nature 1998;393:76-79. 13 Buccafusco J, Jackson W, Jonnala R, Terry A Jr. Differential improvement in memory-related task performance with nicotine by aged male and female rhesus monkeys. Behav Pharmacol 1999;10:681-690. 14 Tizabi Y, Overstreet D, Rezvani A, Louis V, Clark E Jr, Janowsky D, et al. Antidepressant effects of nicotine in an animal model of depression. Psychopharmacology 1999;142:193-199. 15 Netter P, Hennig J, Huwe S, Olbrich R. Personality related effects of nicotine, mode of application, and expectancies on performance, emotional states, and desire for smoking. Psychopharmacology 1998;135:52-62. 16 World Health Organization. International Classification of Disease. Tenth Revision, Geneva 1996. 17 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders. DSM IV, Fourth Edition, 1994. 18 Fagerstrom KO. Workshop: Tracking smoker s intentions to quit (WHO Europe). Budapest, IUATLD-Europe Meeting, April 15th, 2000. 19 Law M, Tang JL, Wald N. An analysis of the effectiveness of interventions intended to help people stop smoking. 69

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