Approccio riabilitativo alle principali disabilità della spalla

Approccio riabilitativo alle principali disabilità della spalla

Un po di anatomia LA SPALLA: articolazione più mobile del corpo Funzione: esplorazione dello spazio E un complesso di articolazioni di 4 strutture ossee: Omero,Clavicola,Sterno,Scapola A) Cinto scapolare: Sterno-costo-clavicolare (a sella) Acromio-Clavicolare (artrodia) Scapolo- toracica (falsa articolazione) B) Scapolo-Omerale (enartrosi) Articolazione sottodeltoidea

SCAPOLA-OMERO-CLAVICOLA sono in rapporto tra di loro mediante muscoli, tendini e legamenti. La clavicola unisce la spalla alla gabbia toracica, tenendola lontana dal tronco, e si collega posteriormente, per mezzo dell'articolazione acromion-claveare, alla scapola. L'acromion si protende dalla scapola per formare una sorta di copertura dell'articolazione gleno-omerale, l articolazione più mobile del corpo, costituita dalla testa dell'omero e la cavità glenoidea della scapola, saldata dai legamenti gleno-omerali. Cercine Glenoideo La spalla è quindi espressione di movimenti coordinati di più articolazioni: la gleno-omerale, l'acromion-claveare, la scapolo-toracica e la pseudo-articolazione sub-acromiale. I muscoli coi rispettivi tendini, deputati alla mobilità e alla forza di questa articolazione, costituiscono la cuffia dei rotatori

Cuffia dei rotatori Sovraspinato Sottospinato Piccolo rotondo Sottoscapolare Deltoide e capolungo del bicipite (accessori) Azione: centratura della testa omerale nella glena

Biomeccanica della cuffia I singoli componenti della cuffia hanno un importante ruolo nel mantenere la stabilità Meccanismo di compressione concava La contrazione sinergica e coordinata guida la testa nella glena Limita la traslazione per effetto barriera Con il deltoide il fulcro in abduzione mantiene fisso

Muscoli della cuffia dei rotatori Sottoscapolare Potente e multipennato Tendine di circa 15 mm Intrarotatore (55%) Depressore e coattatore della testa omerale

Muscoli della cuffia dei rotatori Sovraspinato Decorre sotto la volta coraco acromiale Contribuisce alla elevazione del braccio Stabilizza la testa nella glenoide Con il sottospinato derota la testa in elevazione per far passare il trochite sotto il becco acromiale

Muscoli della cuffia dei rotatori Sottospinato Forma e struttura simili al suo antagonista, il sottoscapolare E il più potente extrarotatore (70%) Stabilizza la testa in abduzione, in extrarotazione e in adduzione Si unisce alla capsula posteriore

Muscoli della cuffia dei rotatori Piccolo rotondo E il muscolo più piccolo della cuffia Extra-rotatore potente (12%) Depressore e coattatore della testa nella glenoide

Capo lungo del bicipite Si oppone alla traslazione superiore della testa omerale durante l abduzione Migliora la coattazione articolare Si oppone alla traslazione anteriore a spalla abdotta ed extraruotata

Lassità capsulare ELEMENTI DI DEBOLEZZA Fori della capsula foro per capo lungo bicipite foro di comunicazione con borsa del sottoscapolare Incongruità delle superfici articolari FACILITA ALLE LUSSAZIONI

ELEMENTI DI RINFORZO LEGAMENTO CORACO-OMERALE: Dal margine laterale del processo coracoide alla grande tuberosità ed alla piccola tuberosità dell omero Messo in tensione nei movimenti di flessione (fasci della grande tuberosità) estensione (fasci della piccola tuberosità) LEGAMENTO GLENO-OMERALE 3 fasci che nell insieme disegnano una Z fascio superiore fascio medio fascio inferiore Messo in tensione nella abduzione (fascio medio e inferiore) Messo in tensione nella rotazione esterna (tutti e 3 i fasci)

ELEMENTI DI RINFORZO LEGAMENTO ACROMION-CLAVICOLARE LEGAMENTO CORACO-CLAVICOLARE Consente lo scarico del peso dell arto sup. al tronco e contribuisce a fissare la scapola IL LEGAMENTO CONOIDE.Il suo apice si fissa alla radice del processo coracoideo per portarsi verso l alto con fibre divergenti a ventaglio e inserirsi alla tuberosità coracoidea della clavicola Limita l apertura dell angolo tra clavicola e scapola e quindi lo spostamento indietro della scapola IL LEGAMENTO TRAPEZOIDE Dalla faccia superiore del p. coracoideo alla tuberosità coracoidea della clavicola Ha un orientamento obliquo dal basso in alto dall int. All est. A contatto con l. conoide I due legamenti formano un angolo diedro aperto in avanti ed in dentro Limita la chiusura dell angolo tra clavicola e scapola e quindi lo spostamento in avanti della scapola

FLESSO/ESTENSIONE piano sagittale 180 flessione 45-50 estensione ADDUZIONE dalla posizione di riferimento impossibile in retroposizione è molto debole 30-45 in anteroposizione ABDUZIONE asse antero-posteriore piano frontale 180 TIPI DI MOVIMENTI

ROTAZIONE INTERNA/ESTERNA (assiale) gomito flesso a 90 80 rotazione esterna 95 rotazione interna RETROPOSIZIONE/ANTEPOSIZIONE asse verticale sul piano orizzontale anteposizione>retroposizione muscoli anteposizione:- grande e piccolo pettorale, - gran dentato muscoli retroposizione: - romboide - trapezio - gran dorsale

AZIONE: PETTINARSI Abduzione (120 ) + rotazione esterna (90 ) AZIONE: INDOSSARE UNA GIACCA Anteposizione + abduzione Retroposizione + rotazione int POSIZIONE DI FUNZIONE DELLA SPALLA E la posizione in cui i muscoli periarticolari della spalla sono in equilibrio tra loro Anteposizione a 45 +Abduzione a 60 +Rotazione indifferente CIRCONDUZIONE Combinazione dei movimenti intorno ai tre assi Descrizione del cono di circumduzione Ciclo ergonomico (la mano ritorna nella posizione di partenza), rotazione congiunta annullata dalla rotazione aggiunta I tre piani individuano 8 settori Settore di maggiore accessibilità è il IV

I 3 TEMPI DELL ABDUZIONE PRIMO TEMPO DA 0 A 90 Attività di deltoide e sovraspinoso Termina con l urto della grande tuberosità con bordo sup. glenoide Il blocco è ritardato da rotazione esterna ed anteposizione SECONDO TEMPO DA 90 A 150 Movimenti del cingolo scapolare (articolazione finta scapolo-toracica Basculamento della scapola (60 ) grazie ai movimenti articolazione SCC e AC Intervengono il trapezio ed il gran dentato Limitato da massimo basculamento scapola e tensione dei mm adduttori (gran dorsale e gran pettorale) TERZO TEMPO DA 150 A 180 Intervento del rachide Se solo un arto in abduzione inclinazione controlaterale se due arti in abduzione iperlordosi lombare attività mm spinali le fasi si sovrappongono alla fine tutti i muscoli motori sono in contrazione

ADDUZIONE Ci sono due coppie muscolari funzionali 1) ROMBOIDI + GRANDE ROTONDO I due muscoli si contraggono in maniera sinergica. Se ci fosse la contrazione solo del grande rotondo la scapola sarebbe portata verso l alto, questo movimento è evitato dalla contrazione dei romboidi che fissano la scapola consentendo l adduzione del braccio 2) CAPO LUNGO TRICIPITE + GRAN DORSALE La contrazione del gran dorsale farebbe sublussare la testa dell omero verso il basso, a ciò si oppone il tricipite che contraendosi riporta la testa verso l alto

I 3 TEMPI DELLA FLESSIONE PRIMO TEMPO DA 0 A 50-60 Attività di deltoide (fascio clavicolare), coraco-brachiale, gran pettorale (fascio clavicolare) Limitato da Leg. coraco-omerale e mm rotondi e sottospinoso SECONDO TEMPO DA 60 A 120 Movimenti del cingolo scapolare (articolazione finta scapolo-toracica Basculamento della scapola (60 ) grazie ai movimenti dell articolazione SCC e AC Intervengono il trapezio ed il gran dentato Limitato da massimo basculamento scapola e tensione dei mm gran dorsale e gran pettorale (fasci sternali) TERZO TEMPO DA 150 A 180 Intervento del rachide Se solo un arto in flessione inclinazione controlaterale se due arti in flessione iperlordosi lombare attività mm spinali

ESTENSIONE SI VERIFICANO MOVIMENTI SU DUE ARTICOLAZIONI a)retroposizione scapolo-omerale: grande rotondo piccolo rotondo fascio spinoso deltoide gran dorsale b)retroposizione scapolo-toracica (adduzione scapola): romboidi fascio trasversale trapezio gran dorsale

ROTAZIONE Si verifica per il movimento in due articolazioni ROTAZIONE SCAPOLO-OMERALE a)rotazione interna Gran dorsale Gran rotondo Sottoscapolare Gran pettorale b)rotazione esterna Sottospinoso. Sopraspinoso Piccolo rotondo I muscoli rotatori esterni sono fondamentali per l attività fine dell arto superiore in particolare per la scrittura SPOSTAMENTO LATERALE SCAPOLA a)rotazione interna adduzione scapola Romboidi Trapezio b)rotazione esterna abduzione scapola Gran dentato Piccolo rotondo

EPIDEMIOLOGIA Dolore spalla: 3 causa di dolore tra le patologie muscolo-scheletriche dopo il mal di schiena e il dolore cervicale Prevalenza: 4 milioni/anno negli USA lamentano dolore alla spalla e 1,5 milioni si rivolgono allo specialista. Perchè è così importante? 1- Dolore 2- Limitazione funzionale 3- Debolezza AUTONOMIA NELLE ADL QOL Chi? Sportivi Operai Casalinghe.tutti coloro che usano in modo ripetitivo e meccanico questa articolazione

La struttura più frequentemente responsabile di sindromi algiche acute a carico della spalla è proprio la cuffia dei rotatori, comprendente 4 muscoli extrarotatori ed i rispettivi tendini, ossia la muscolatura deputata alla rotazione ed abduzione del braccio: M. sottoscapolare (intrarotazione) M. sovraspinoso (abduzione-extrarotazione) M. sottospinoso o infraspinato (extrarotazione-abduzione) M. piccolo rotondo (estensione-extrarotazione) E le borse mucose più importanti Sottoacromiale Sottodeltoidea Sottocoracoracoidea Sottoscapolare La cuffia dei rotatori può essere definita come lo stabilizzatore dinamico dell articolazione gleno-omerale

Quando il m. deltoide abduce l arto superiore, il piano muscolare profondo (cuffia dei rotatori) serra la testa omerale contro la glena funzione di depressori della testa dell omero durante le attività sopra il capo

SINDROME DA IMPINGEMENT O DA CONFLITTO Alla base della situazione di malattia è riconosciuta la sofferenza del tendine del muscolo sovraspinoso che per raggiungere la sua inserzione distale sulla grande tuberosità omerale è costretto a passare all interno di una sorta di tunnel formato superiormente e posteriormente dall acromion, dal legamento coraco-acromiale e dall articolazione acromio-claveare. Questo porta alla formazione di una vera e propria "articolazione fisiologica" come descritto da Kessel e Watson ( J.Bone J.Surg. 1977). Il restringimento di questo spazio è la causa principale della sindrome da conflitto o impingement.

Normalmente questa area con il braccio posizionato a 0 di abduzione ha un estensione in altezza che va dai 25 a 35 mm con una media di 30mm, mentre con il braccio a 90 di abduzione diminuisce fisiologicamente fino a 6 mm di media, con variazioni da 3,6 a 8,4 mm (Flatow e Soslowsky, Am. J. Sports Med., 1994). Quando il braccio è in posizione neutra l'inserzione del tendine del sopraspinoso è situata anteriormente all'acromion; questo si accentua nei movimenti di rotazione interna.

Movimenti ripetuti, specie se in abduzione oltre i 90 ed in anteposizione (urto della grande tuberosità omerale contro la struttura anteriore dell arco coracoacromiale), od in caso di presenza di ostacoli, come osteofiti della superficie inferiore dell'acromion, portano ad una usura meccanica del tendine, specie se eseguiti con notevole impegno di forza Anche l ipercifosi concorre a restringere lo spazio sottoacromiale. MICROTRAUMATISMI RIPETUTI con sofferenza del m.lo sovraspinoso SINDROME DA CONFLITTO o IMPINGEMENT

Normalmente la tendenza alla risalita della testa omerale per azione del muscolo deltoide è contrastata dalla cuffia e dal tendine del sovraspinoso. In caso di lesione anche parziale di questo, traumatica o conseguente ad una sindrome da conflitto l azione stabilizzante viene persa o fortemente compromessa ed il tendine del sovraspinoso si trova a soffrire ulteriormente in quanto viene a trovarsi compresso tra la testa omerale risalita maggiormente, in quanto non più trattenuta, e la volta acromiale. In definitiva, in seguito ad uno scorretto od eccessivo utilizzo dell'arto superiore oltre i 90 e soprattutto in abduzione, come in alcune attività lavorative usuranti o ad es. negli sport come il tennis, la pallavolo, la pallanuoto, si viene a creare una eccessiva usura del tendine del sovraspinoso con aumento della compressione capillare (Moseley e Goldie, J.Bone Joint Surg. 1963), ed inizialmente edema ed emorragia associati a dolore.

La sindrome, cui si deve il 95% dei casi di lesione della cuffia dei rotatori, attraversa varie fasi evolutive, le cosiddette 3 fasi di Neer: I FASE: dell edema e dell emorragia, osservabile soprattutto nei giovani sportivi (20-30 anni); alterazioni anatomo-patologiche reversibili, generalmente a carico del sovraspinato, nessuna invalidità, radiologicamente silente. Il dolore insorge dopo intensa prestazione atletica o lavorativa; si attenua spontaneamente con il riposo. II FASE della fibrosi e della tendinite (<40 anni, sottoposti a prestazioni massimali della spalla ), in cui i ripetuti episodi di flogosi favoriscono la partecipazione di processi borsitici associati a fenomeni tendinitici; la flogosi cronica della borsa sottoacromion-deltoidea tende a creare fibrosi. Il dolore è persistente, si attenua con il riposo ma inevitabilmente, si ripresenterà col gesto che lo aveva indotto. III FASE degli speroni ossei e delle rotture tendinee, quasi esclusiva delle fasce di età >40 anni e non riguardanti sportivi in attività agonistica. Il dolore è continuo e persistente, anche notturno; non regredisce con il riposo. Sono presenti deficit della motilità attiva e della forza, legati alla rottura dei muscoli della cuffia. Obiettivamente, positività test di Neer, con arco doloroso fra i 60 e 120 di elevazione passiva della spalla.

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE SINDROMI DA IMPINGEMENT (o CONFLITTO) Sports and performing Arts Medicine.2.Shoulder and elbow overuse injuries in Sports Arch Phys Med Rehabil 2004(85); S52-8 CONFLITTO SUBACROMIALE PRIMARIO Conseguenza di una relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l arco coraco-acromiale; si presenta soprattutto dopo i 40 anni CONFLITTO SUBACROMIALE SECONDARIO CONFLITTO INTERNO

IMPINGEMENT SYNDROME Etiopatogenesi Fattori predisponenti Fattori determinanti

CONFLITTO SOTTOACROMIALE PRIMARIO (1) FATTORI PREDISPONENTI: Perché soprattutto le strutture extra-articolari? (Aspetti anatomo-funzionali) 1) Esistenza di una zona anatomicamente predisposta ad una maggior usura in corrispondenza dell inserzione del m. sopraspinato a causa di traumi ripetitivi della testa omerale contro il margine anteriore dell acromion nel corso dei movimenti di elevazione-abduzione del braccio; anche il tendine del capo lungo del bicipite è sottoposto a notevole usura, specie in prossimità della grande tuberosità e nel punto ove si impegna nel solco bicipitale. 2) Presenza di zone di precaria vascolarizzazione a livello del tendine del m. sovraspinato e del tendine del capo lungo del bicipite. Zona critica : porzione del tendine del m. sovraspinato a circa 2 cm medialmente rispetto all inserzione sulla grande tuberosità, diventa ischemica durante il movimento quando viene sottoposta ad una pressione anormale: sede più frequente della tendinopatia

CONFLITTO SOTTOACROMIALE PRIMARIO (2) FATTORI DETERMINANTI 1) Fattori strutturali che riducono lo spazio tra testa omerale e arco coraco-acromiale STRUTTURA Art.Acromioclaveare Acromion Coracoide Cuffia dei rotatori Borsa subacromiale Omero CARATTERISTICHE ANORMALI Anomalie congenite Formazione degenerativa di osteofiti Acromion non fuso Osteofiti degenerativi sulla faccia inferiore Cattiva consolidazione o mancata consolidazione di una frattura Anomalie congenite Forma anomala dopo chirurgia o trauma Ispessimento tendine per depositi calcifici Ispessimento tendine dopo chiurgia o trauma Irregolarità della faccia superiore da lacerazioni parziali o complete Ispessimento per infiammazione cronica Prominenza eccessiva grande tuberosità da anomalie congenite o cattiva consolidazione 2) Sollecitazioni iterative nell arco di movimento compreso tra 80 e 120 di abduzione

FATTORI STRUTTURALI DETERMINANTI (anche sede delle patologie extra-articolare più frequenti) (1)

FATTORI STRUTTURALI DETERMINANTI (anche sede delle patologie extra-articolare più frequenti) (2)

CONFLITTO SOTTOACROMIALE SECONDARIO (1) Restringimento relativo dello spazio sottoacromiale. Ha spesso origine in una instabilità della gleno-omerale o della scapolo-toracica. I sintomi sono quelli di una disfunzione della cuffia dei rotatori che si ha per sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell aumentato lavoro cui muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla. IPOSTENIA O AFFATICABILITA DEI MUSCOLI SCAPOLO- TORACICI IPOSTENIA O AFFATICABILITA DEI MUSCOLI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI SOVRACCARICO DEI VINCOLI PASSIVI ROTTURA DEL RITMO SCAPOLARE INSTABILITA SCAPOLO-TORACICA FUNZIONALE (retrazione cioè adduzione insufficiente della scapola ) INSTABILITA GLENO OMERALE(rigidità del legamento-posteriore della capsula*, lassità dei legamenti anterosuperiori RESTRINGIMENTO RELATIVO DELLO SPAZIO SOTTOACROMIALE CONFLITTO SOTTOACROMIALE SECONDARIO *porta ad una traslazione obbligata della testa dell omero e della cuffia dei rotatori in direzione anteriore e superiore che contribuisce al conflitto

CONFLITTO SOTTOACROMIALE SECONDARIO (2) CARATTERISTICHE CLINICHE Pazienti giovani che partecipano a attività sportive con arto superiore sopra la testa (baseball, nuoto, pallavolo, tennis) Lamentano ipostenia e dolore nei movimenti sopra la testa, sensazione di arto che diventa morto ESAME OBIETTIVO: ricercare instabilità della GO con test apprensione anteriore(supino,spalla al bordo del tavolo,braccio abdotto a 90 ) Funzione scorretta della scapola:alterazione del ritmo scapolare (scapola alata o movimento asimmetrico delle due scapole per ipostenia muscolare ) E IMPORTANTE IDENTIFICARE correttamente la natura eziologica del conflitto (primario o secondario): DIVERSO TRATTAMENTO!!!

CONFLITTO INTERNO Concetto relativamente recente( primi anni 90)Jobe ha dimostrato che:gli atleti quando il braccio si trova abdotto a 90 e completamente extraruotato possono subire una compressione della cuffia ( superficie interna del t. del sovraspinato), nonchè della porzione supero-posteriore del cercine glenoideo contro il terzo superiore della porzione posteriore della glenoide nei movimenti in iperabduzione e rotazione esterna dei gesti overhead.nelle attività di lancio aumenta la lassità anteriore della capsula associato ad un ispessimento compensatorio della porzione posteriore della capsula. Punti critici in questa fase (secondo caricamento e prima parte dell accelerazione): I m.li posteriori in questa fase cercano di contrastare l eventuale lassità anteriore capsula della gleno-omerale Assorbimento di una notevole quantità di energia( fase di decelerazione e accompagnamento): Strutture posteriori della spalla e i m.li che si contraggono eccentricamente subiscono una enorme quantità di sollecitazioni ripetitive e sono a richio di lesione Es. come nelle attività che implicano il LANCIO!!!

TENDINITE CALCIFICA Processo infiammatorio acuto o cronico di uno o più tendini della cuffia dei rotatori, generalmente il sovraspinato. Soggetti in ambo i sessi e media età. I tessuti periarticolari della spalla rappresentano la più comune sede di deposito di sali di calcio dell intero organismo Nelle forme acute: dolore trafittivo disabilitante a carico della spalla, che si esacerba alla mobilizzazione articolare e costringe in pz ad un atteggiamento antalgico, con il braccio mantenuto rigido contro il corpo. Nelle forme croniche, il dolore è sordo, di intensità variabile, a carico della regione deltoidea; la sintomatologia, cronica ed intermittente, viene esacerbata dai movimenti di abduzione, rotazione ed antiflessione della spalla. Il dolore è comunque lieve e di solito non disabilitante; comune è il riscontro di dolore notturno; normale la motilità del cingolo scapolare.

Calcificazioni

BORSITE SOTTOACROMIALE Naturale evoluzione della tendinite calcifica, per svuotamento massivo del deposito calcico del tendine nella borsa subacromiale; spesso le 2 patologie sono concomitanti. Clinicamente: dolore vivo spontaneo, esacerbato dal movimento; impotenza funzionale.

SPALLA CONGELATA LA SPALLA CONGELATA E SPESSO UNA DIAGNOSI POLICOMPRENSIVA DI MOLTI PROBLEMI DI SPALLA DIVERSE STRUTTURE RISULTANO COINVOLTE MA UNA COMUNE OSSERVAZIONE E CHE LA CAPSULA SI RETRAE ATTORNO ALLA TESTA OMERALE L OSSERVAZIONE CLINICA DEL MOVIMENTO ATTIVO E PASSIVO RIDOTTO E DOLOROSO IN MODELLI CAPSULARI SEMBREREBBE CONFERMARE CHE NE SIA RESPONSABILE UNA STRUTTURA NON CONTRATTILE. CIO TUTTAVIA NON ESCLUDE CHE IL PZ POSSA AVERE AVUTO INTERESSAMENTO INIZIALE DI UNA STRUTTURA CONTRATTILE E CHE LA SPALLA CONGELATA SIA IL RISULTATO FINALE DI TALE LESIONE TIPICAMENTE LA MOBILITA PASSIVA E LIMITATA IN UN MODELLO CAPSULARE, CON MAGGIORE LIMITAZIONE NELL EXTRAROTAZIONE SEGUITA DALL ABDUZIONE E DALL INTRAROTAZIONE

SPALLA CONGELATA Il quadro clinico esordisce e progredisce in modo insidioso STADIO I: DOLORE inizialmente solo dopo attività STADIO II: PERDITA DELL ARRESTO ELASTICO ALLA MOBILIZZAZIONE PASSIVA CON RIGIDITA STADIO III: DOLORE SEVERO A RIPOSO, INCAPACITA DI SDRAIARSI DI NOTTE SUL LATO MALATO, IMPOTENZA FUNZIONALE GRAVE, ARRESTO RIGIDO LA PROGRESSIONE DEI SINTOMI AVVIENE IN UN TEMPO VARIABILE SECONDO LE DIVERSE CASISTICHE ( anche anni) ALTRETTANTO LENTO E IL RECUPERO!!!!

CAUSE DI DOLORE DI SPALLA Patologia Lesione cuffia rotatori Rottuta tendine bicipite Tendinite acuta calcifica Capsulite adesiva (spalla congelata) Artrite acromioclavicolare (AC ) Sintomi/Clinica Debolezza, atrofia; s. impingement cronica frequentemente precipitata da un trauma della spalla Ventre muscolare nella porzione distale dell omero ("Popeye" muscle), di solito dopo sforzo muscolare/ trauma Debolezza nella supinazione (<20%) e flessione del gomito (<8%) Dolore acuto di grado severo, escursione articolare ridotta, > sporgenza della grande tuberosità Perdita mobilità attiva e passiva, dolore ai gradi estremi del ROM, generalmente consegue ad un dolore secondario ad una patologia di spalla preesistente Dolore, edema articolazione AC, di solito associato ad impingement Reperti strumentali e di laboratorio Rx: riduzione spazio sottoacromiale, osteofiti RM: mostra lesione tendini Rx: normale o come nella s. da impingement RX: mostra le calcificazioni come nella s. da impingement, rotture Restringimento spazio articolare AC, ipertrofia, speroni Trattamento Riabilitativo: soprattutto in pz anziani Chirurgico: pz giovani NSAIDs,, riabilitazione, riparazione chirurgica in pz giovani per recupero della forza ed estetica (competitive body builders) NSAIDs, ed analgesici, Riabilitazione e analgesici Infiltrazione locale di steroidi Artroscopia NSAIDs ed analgesici, Riabilitazione, Se NON c è miglioramento dopo 18 mesi manipolazione della spalla previa anestesia La > parte pz risponde ad un programma riabilitativo personalizzato Ghiaccio, NSAIDs, infiltrazione steroidi articolazione AC (difficoltosa) Se INSUCCESSO resezione porzione distale clavicola Artrite Glenoomerale S. Egresso Toracico Dolore cronico, perdita della mobilità crepitii, atrofia da disuso Scomparsa del polso radiale dopo manovra provocativa Restringimento spazio articolare alteraz testa omero Angiografia NSAIDs, tp fisica artroplastica di spalla in casi avanzati Chirurgia

Artrite settica Limitazione articolare algica acuta, febbre, brividi Elevati globuli bianchi, % di sedimenazione eritrocitaria, liquido sinoviale con cellule>100,000 per mm 3 (10.0 3 10< per L), coltura positiva; Rx normale in fase precoce poi mostra erosioni Antibiotici ev, irrigazione chirurgica Artrite remautoide Piccole articolazioni, molteplici, simmetrica Rx: mostra restringimento spazio articolare,osteoporosi, fattore reumatoide, % di sedimetazione eritrocitaria NSAIDs, DMARDs, iniezioni steroidi Gotta Podagra, monoartrite Iperuricemia, cristalli nel liquido sinoviale Colchicina, NSAIDs allopurinolo Malattia Lyme Lupus eritematoso sistemico Spondiloartro si Necrosi avascolare Radicolopatia Cervicale Puntura di zecca, eritema migrante Molteplici articolazioni sono interessate Titolo di Lyme, caratteristico rash Anticorpi antinucleo, % di sedimentazione eritrocitaria Antibiotici NSAIDs, antimetaboliti Articolazione sacroiliaca HLA B27 NSAIDs, Fattori predisponenti come l uso di steroidi, trauma, alcolismo; frequentemente idiopatica; mobilizzazione dolorosa Irradiazione del dolore alla spalla e arto sup. Escursione articolare ridotta e dolorosa, Spurling's test positivo* alterazioni neurologiche arto sup, esame spalla normale Rx: normale in fase precoce successivamente evidenzia appiattimento della testa omerale Rx cervicale: alterazioni degenerative rachide cervicale RM: protrusioni/ernie che determinano compressione radicolare Tumori Massa, abitudine tabagica Rx torace mostra tumore di Pancoast NSAIDs, terapia fisica, artroplastica di spalla parziale o totale NSAIDs,, terapia fisica, trzioni, decompressione chirurgica Chirurgia, chemioterapia

PATOLOGIA VISCERALE che RIFERISCE DOLORE alla SPALLA Il 3% circa dei pazienti che viene inviato in una struttura di riabilitazione con diagnosi di dolore cronico alla spalla ha una diagnosi sbagliata!!! Procacci P., Maresca M., Clinical aspects of visceral pain, Funct Neurol, 1989 * DIAFRAMMA (attraverso il nervo frenico) DOLORE nell angolo sup della scapola, nella regione soprascapolare e nel trapezio sup ESACERBAZIONE con respirazione profonda, tosse, starnuto

* TUMORE DI PANCOAST DOLORE diffuso e sordo alla spalla ds, atrofia intrinseca mano, edema braccio, fenomeni vascolari, S. Horner SOLLIEVO lieve nella posizione di fianco sulla spalla interessata * PNEUMOPERITONEO (irritazione del diaframma) * ESOFAGO (nervi toracici) DOLORE alla spalla, retrosternale, al collo e al dorso ESACERBAZIONE dopo i pasti * CUORE DOLORE alla spalla sx, al torace, al collo e al braccio PARESTESIE alla mano sx

Dolore - Limitazione funzionale - Debolezza Diagnosi certa (riacutizzazione) Diagnosi da definire ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAMI STRUMENTALI DIAGNOSI TRATTAMENTO

Importanza dell anamnesi Età - <25-30 (stadio I Neer) - 25-40 (stadio II Neer) - >40 (stadio III Neer; tendinite calcifica) - 40-70 (capsulite adesiva) Professione sportivi (lancio del peso, baseball, basket, pallavolo, nuoto, tennis..) - lavori che richiedono particolari movimenti di spalla per tempi protratti - casalinghe Caratteristiche del dolore durata - localizzazione, irradiazione.. - quando insorge (di notte, di giorno, sotto sforzo, a riposo.) - fattori scatenanti e attenuanti

L'esame obiettivo Ispezione: SIMMETRIA, POSTURA, MOBILITA (arco di movimento attivo e passivo) ipotonotrofia del muscolo deltoide o dell'infraspinato (solo fasi avanzate, fase III Neer) Auscultazione: rumore di crepitio è segno di ipertrofia e/o presenza di tessuto cicatriziale della borsa stessa (Stadio II di Neer) talvolta ad una lesione della cuffia dei rotatori (Stadio III di Neer) Palpazione: regione cervicale anteriore e posteriore, regione scapolare, regione ascellare, strutture articolari, tendine del CLB Postura: frequente è l associazione tra dislocazione anteriore della testa omerale (intrarotazione della gleno-omerale, scapola ruotata lat., accentuazione cifosi colonna toracica sup., decremento lordosi colonna cervicale) e la postura a capo proiettato in avanti (prevalente in pz con danni post-traumatici) Postura che riduce lo spazio sub-acromiale e predispone a disfunzioni di spalla (Sd. da conflitto.. Test specifici Nella Sindrome da Conflitto le manovre specifiche che evocano il dolore in sede sottoacromiale sono: l Impingement sign, l Impingement test e il test di Hawkins Ricerca di una eventuale tendinite del capo lungo del bicipite attraverso la palpazione della regione bicipitale o con delle manovre specifiche come lo Speed test Valutazione della forza muscolare della cuffia test di Jobe, il Napoleon, il Lift-off ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO: SCREENING CERVICALE!!!

SEGNI DI IMPINGEMENT Impingement sign: comparsa di dolore alla elevazione del braccio da parte dell'esaminatore, mentre la mano controlaterale stabilizza la scapola. Impingement test: si inietta anestetico locale nella regione sub-acromiale, eseguendo di nuovo le manovre per l'impingement, la remissione del dolore indica la positività del test. Test di Hawkins: si esegue intrarotazione Rapida con la spalla e il gomito flessi a 90

Speed test: braccio esteso ed in supinazione si chiede al paziente di elevare l'arto contro resistenza. Il dolore localizzato nella regione del solco bicipitale è indice di una tendinite del capo lungo del bicipite Test di Jobe: si esegue facendo abdurre il braccio, in intrarotazione, contro resistenza sul piano scapolare, il dolore o il deficit muscolare sono in genere associati a tendinite o rottura della cuffia dei rotatori Napoleon Test: si chiede al paziente di anteporre il gomito, tenendo il polso e la mano sull'addome, l'efficienza del sottoscapolare è confermata da una completa anteposizione del gomito Lift-Off test: viene eseguito nella posizione di adduzione ed intrarotazione della spalla. L'esaminatore chiede al paziente di allontanare la mano dalla schiena opponendogli resistenza, la presenza di dolore o impossibilità ad effettuare tale manovra indica una sofferenza del sottoscapolare

Altri tests precisano il deficit di altri tendini Rottura del capo lungo del bicipite - Pallina in flessione contrastata

IDENTIFICAZIONE DELLA LESIONE MUSCOLARE E/O TENDINEA CON TESTS DI CONTRORESISTENZA: Test + Abduzione spalla Adduzione Muscolo/Tendine Deltoide Sopraspinato Grande pettorale Piccolo rotondo Gran dorsale Grande rotondo Extrarotazione Intrarotazione Piccolo rotondo Sottospinato Sopraspinato Sottoscapolare Grande pettorale Gran dorsale Grande rotondo

SCREENING NEUROLOGICO DEI NERVI CERVICALI Segmento Az Motoria Distrib Sensitiva Riflesso C1-C2 Flessione collo Cranio C3 Inclinazione lat. collo Superf. lat. collo C4 Elevazione spalla Regione sup. spalla C5 Abduzione spalla Superf lat. Braccio BICIPITALE C6 Flessione gomito Sup lat avambraccio e pollice RADIOFLESSORE C7 Estensione gomito Sup. centrale TRICIPITALE Fles-Est polso e dita avambraccio Fles falange dist 1 2 3 indice e medio C8-T1 Fles ulnare polso Sup ulnare avambraccio- CUBITO- Fles falange dist 4 5 dito mano Sup mediale braccio (T1) PRONATORE (+/- Sd. Di Horner

D Diagnosi strumentale L American College of Radiology ha aggiornato le LINEE GUIDA per la diagnostica delle patologie di spalla (Radiology 2000 Jun; 215). Relativamente alla IMPINGEMENT SYNDROME, utilizzando la cosidetta Appropriatness Criteria Scale, in cui si dà punteggio 1 all esame meno appropriato e 9 al gold standard, l esame ritenuto risolutivo è la RMN, cui viene dato punteggio pari a 8, dal momento che fornisce indicazioni utili sullo stato dei tessuti interposti fra testa dell omero e faccia inferiore dell acromion (ispessimento tendine sovraspinoso e/o della borsa sottoacromiale, riduzione dello spazio tra testa dell omero e acromion). Tendinosi Rottura a tutto spessore della cuffia dei rotatori

Diagnosi strumentale L imaging radiografico di routine aiuta ad eliminare cause che potrebbero entrare in diagnosi differenziale (borsiti, tendiniti calcifiche) ed in base al sospetto diagnostico (esame clinico) sono fondamentali proiezioni diverse. Nel sospetto una patologia della cuffia dei rotatori è importante eseguire le seguenti proiezioni: -Antero-posteriore reale, così chiamata poiché considera la particolare inclinazione della gleno-omerale sul piano sagittale; centrandola perpendicolarmente permette di valutare i rapporti ed una eventuale artrosi della glena-omerale -Out-let view classifica la morfologia dell'acromion (piatto, curvo, uncinato) e l'ispessimento del legamento coraco-acromiale. L esame TAC, l artrografia e l ecografia hanno punteggio 1 sec. ACR

Diagnosi strumentale per tendiniti calcifiche e borsiti (CRITERI ACR) Tendinite calcifica: Rx AP con il braccio in rotazione esterna di 30, out-let Y view e ascellare (calcificazioni nodulari a margini ben definiti), punteggio 9 all ACR. Borsite: Rx (calcificazioni borsali di aspetto amorfo e meno denso di quelle tendinee) punteggio 9.

Evoluzione Rx grafica Normale ESA > 7 mm Lesione cronica ESA ~ 0 mm Acetabolizzazione gleno omerale

TRATTAMENTO PREVENZIONE PRIMARIA: educazione dei soggetti a rischio mediante istruzione sulle appropriate tecniche di riscaldamento, tecniche specifiche di rinforzo e segnali di pericolo di un precoce impingement. AS TRATTAMENTO CONSERVATIVO FARMACOLOGICO FISICO-RIABILITATIVO TRATTAMENTO CHIRURGICO RIABILITAZIONE POST-CHIRURGIA

TRATTAMENTO CONSERVATIVO Obiettivi Ridurre dolore Recuperare completa escursione articolare farmaci riabilitazione Diversi approcci terapeutici per le diverse fasi FASE I di NEER (infiammazione ed emorragia) -Terapia farmacologica sistemica: ad azione anti-infiammatoria ed antidolorifica a base di NSAIDs (Aspirina, Ibuprofene, Naproxene, Cox-2 inibitori) - Sospensione sport o attività scatenante, evitando il riposo totale dell articolazione in favore di un attività a sintomatologia limitata e di specifici esercizi terapeutici. - Crioterapia (massaggio locale con ghiaccio per 10-20 è indicato dopo aver eseguito attività con effetto esacerbante sui sintomi oppure impacchi di ghiaccio 20 per 3 volte al giorno) - Ultrasuoni (1.2-1.5 W/cm2 per 8 al giorno x 10giorni) - Elettro-analgesia (ionoforesi, TENS, correnti diadinamiche)

In stadio I di Neer o nelle forme più lievi dello stadio II, dove la componente di disfunzionamento biomeccanico è prioritaria, il trattamento riabilitativo trova una collocazione primaria. Risulta intuitivo come, per agire su delle cause di ordine biomeccanico, sia necessario per prima cosa tentare di ricostruire una normale dinamica del movimento in modo da favorire il normale scorrimento del tendine, evitando così le cause di infiammazione e di usura conseguenti al conflitto. Il programma riabilitativo deve essere personalizzato e consegue ad un attento studio clinico e strumentale del paziente; un bilancio articolare pre trattamento ripeuto regolarmente consentirà di valutare i progressi ottenuti e quindi i necessari cambiamenti del piano di trattamento. Si privilegerà, in una prima fase, il miglioramento della mobilità articolare, sia della scapolo-toracica che della scapolo-omerale entro certi limiti articolari da indicare nel programma personalizzato. Molto importante la mobilizzazione passiva della scapolo-toracica, senza bloccare la scapola per evitare il restringimento dello spazio e la sofferenza del tendine. L'applicazione di calore secco per 5 prima degli esercizi di mobilizzazione passiva assistita permette di ottenere un più efficace rilasciamento muscolare ed un miglioramento della circolazione locale

La mobilità, specie quella passiva ed assistita inizialmente deve essere preferita al potenziamento, che risulterà più semplice e più efficace una volta raggiunta una corretta dinamica articolare, in modo da evitare che il potenziamento sia esso stesso causa di un ulteriore sofferenza del tendine non perfettamente libero di scorrere senza conflitti per una mancanza di mobilità. Gli esercizi per il recupero dell'escursione articolare (passivi, assistiti e di stiramento) devono essere effettuati per brevi periodi, ripetuti spesso, a muscolatura rilasciata, meglio per 5 minuti 5 volte al giorno che in un'unica seduta concentrata, la scapola non deve essere bloccata.

Una volta scomparso il dolore e raggiunta una sufficiente mobilità si passerà alla fase di potenziamento seguita da un periodo di riposo per consentire il recupero con esercizi isometrici e attivi contro resistenza una volta al giorno. Una volta raggiunta la stabilità articolare dinamica e la necessaria elasticità si passerà ad una ulteriore fase di potenziamento, di coordinazione e di lavoro propriocettivo. In ultimo la riabilitazione sarà finalizzata al recupero dell'abilità del gesto, e quindi al ritorno progressivo all'attività sportiva.

Perno centrale della riabilitazione della spalla è il RINFORZO della muscolatura della CUFFIA DEI ROTATORI al fine di: 1. Migliorare rotazione scapolare 2. Migliorare la propriocezione 3. Controllare i movimenti complessi della spalla mediante A. Esercizi di pendolamento di Codmann B. Esercizi di mobilizzazione attiva-assistita C. Esercizi isometrici submassimali: abduttori, extra ed intra-rotatori D. Aumento progressivo del ROM negli esercizi di mobilizzazione assistita. E. Esercizi di potenziamento isocinetico (piano scapolare) F. Esercizi di intra ed extra-rotazione in posizione supina col manubrio. G. Esercizi per il controllo neuromuscolare della scapola. H. Esercizi di stretching attivo per la spalla e la capsula. I. Programma di potenziamento muscolare intensivo J. Esecuzione di test isocinetico alla 14 e 21 settimana.

L APPROCCIO TERAPEUTICO, in prima battuta, nella I e nella II fase di NEER, nelle tendiniti calcifiche e nelle borsiti, è quindi CONSERVATIVO NSAIDs Tratt riabilitativo Controllo sintomo dolore & Recupero funzionale Terapia con litotritore (3-4 sedute; 80% risultati positivi)

Qualora la sintomatologia algica non fosse adeguatamente controllata dal trattamento farmacologico sistemico e dalla terapia fisica, trova indicazione iniezione di farmaci nella borsa sub-acromiale Procedura terapeutica e diagnostica Corticosteroide (idrocortisone) + Anestetico (Lidocaina) Nell impingement non responsivo ai precedenti approcci conservativi Negli anziani non in grado di essere sottoposti ad intervento chirurgico Miglioramento temporaneo dei sintomi in un pz con lesione operabile -non iniettare direttamente sul tendine - 8-9 ml Xylocaina 1% + 20 mg triamcinolone o metilprednisolone, o betametasone (6 mg x ml) -effetto temporaneo -effetti collaterali (depositi calcifici, rotture tendinee).

Chi è candidato all APPROCCIO CHIRURGICO? - casi gravi dello stadio II o in stadio III, al fine di rimuovere o riequilibrare le cause di conflitto biomeccanico ed eventualmente riparare, ove possibile, le lesioni della cuffia; solitamente pazienti > 40 anni, afflitti da dolore continuo, con reperto di rottura parziale o completa della cuffia e di osteofiti. - coloro che non hanno avuto benefici dopo 6 mesi di interventi di tipo conservativo - in pz < 60 anni con lesioni tali da compromette in modo severo la funzionalità dell arto Spalla congelata Diagnosi di lesioni da conflitto subacromiale Retrazioni fibrotiche della capsula articolare Artropatia calcifica della cuffia dei rotatori Artrosi dell articolazione acromioclaveare Intervento artroscopico Intervento a cielo aperto

Chirurgia artroscopica Diagnostica e terapeutica 80-90% risultati positivi in caso di conflitto di I e II grado, non responsivi all approccio conservativo Limita le infezioni Accesso diretto alla cavità articolare senza coinvolgimento m. deltoide nella via d ingresso Ritorno più veloce all attività lavorativa Vantaggio estetico Visualizazione diretta parte endoarticolare del tendine (+ spesso coinvolta), pulizia accurata del tendine, rapido recupero funzione. Chirurgia a cielo aperto Conflitto di II-III grado Durata > 1 anno Non rispondono ad alcun trattamento conservativo Tempi di recupero più lunghi

Il programma riabilitativo dopo intervento di riparazione della cuffia dei rotatori della spalla è influenzato da diversi fattori: Tipo di riparazione: aperta, mini-invasiva, artroscopica (NB rispettare comunque i tempi biologici di riparazione) Grandezza della lesione 1. Assolute sec. Protocolli Wilk e Andrews del 2000: Tipo 1 (lesione piccola) : 1 cm tutore 7-10 gg; ROM entro 4-6 sett Tipo 2 (lesione da media a grande) : 2-4 cm: tutore 2-3 sett: ROM entro 8-10 sett Tipo 3 (da grande a molto estesa): 5 cm: tutore 2-3 sett:rom entro 10-14 sett 2. Numero tendini interessati Età del paziente Qualità dei tessuti Sede della lacerazione Modalità di esordio del danno tissutale: acuto o graduale, timing della riparazione Variabili del paziente: (età, livello funzionale prelesionale, livello di funzione desiderato (lavoro o sport), adesione del paziente Scopi della rieducazione: Contenimento del dolore Minimizzare gli effetti della immobilizzazione Precoce ricerca della stabilità della GO Recupero graduale forza muscolare

Trattamento preoperatorio Palestra Piscina (meno stress sui tessuti,la spinta idrodinamica riduce il peso dell arto a circa 1/8.Recupero precoce in ambiente protetto) Domicilio

OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE DOPO RIPARAZIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI 1. preservare integrità della cuffia (non sollecitare troppo i tessuti in via di guarigione 2. Ripristinare il ROM passivo quanto più presto possibile, in sicurezza 3. Ristabilire un controllo dinamico della testa dell omero (non lavorare sull elevazione compensatoria del moncone della spalla) 4. Migliorare la forza dei rotatori esterni (ripristinare l equilibrio tra i muscoli) 5. Dare inizio all abduzione una volta ristabilito tale equilibrio 6. Recuperare uso funzionale della spalla

Tempi biologici di guarigione del tendine Prima fase Infiammatoria,prima settimana,si attiva il meccanismo di cicatrizzazione,fibrina Seconda fase Proliferativa,il tessuto infiammatorio viene sostituito da fibroblasti che producono collagene di tipo 3 immaturo Terza fase, terza-quarta settimana,maturazione del tessuto cicatriziale con trasformazione del collagene tipo 3 in collagene tipo 1 quindi di connettivo denso. Recupero forza tensile tendine 2-4 mesi (studi su animali)

Protocollo riabilitativo dopo riparazione chirurgica della cuffia dei rotatori (sec. Bach, Cohen e Romeo) I FASE (0-4 settimane): Restrizioni: NO ROM attivo (tempi in base alla grandezza della lesione), solo Es. passivi (micromobilizzazioni per raggiungere 90 di flessione, 60 - abduzione,segmenti distali) NO RINFORZO solo rinforzo della presa,no rotazione. Immobilizzazione (tempi dipendenti dalla grandezza della lacerazione ) Controllo del Dolore (oppiacei, FANS, ghiaccio, Us, caldo umido prima del trattamento e ghiaccio dopo) II FASE (4-8 settimane) coincide con l abbandono del tutore Restrizioni : NO rinforzo (eccetto per piccole rotture con buon potenziale di guarigione si inizia a 8 settimane) Continuare con es. passivi (micromobilizzazioni) e iniziare es attivi-assistiti per ROM fino a raggiungere 160 flessione, 60 rot. esterna, 90 abduzione, Iniziare es attivi secondo tolleranza(flex 90 ) e leggero stretching passivo

Sesta ottava settimana dopo 40 gg. Esercizi in acqua( anche dopo 6-8 sett.) : sono da considerare esercizi di mobilizzazione attivaassistita in situazione di ridotta forza di gravità quindi a bassi carichi sul tendine operato Esercizi propriocettivi sull articolazione scapolo-toracica + tonificazione attiva dei fissatori della scapola

Principio di Archimede Un corpo immerso in un liquido riceve una spinta idrostatica dal basso verso l alto pari al peso del liquido spostato. Di conseguenza quando ci si immerge il peso si riduce: Collo 7% Spalle 20% Petto 33 % Ombelico 50 % Bacino 66 % Metà coscia 80 % Polpaccio 95 %

Reazione viscosa E la reazione che un liquido oppone ad un corpo che si muove al suo interno(resistenza).possiamo quindi rinforzare la muscolatura senza necessità di utilizzare pesi.la resistenza è aumentata dalla velocità dei movimenti e dalla sup. del segmento corporeo.

Pressione idrostatica Dipende dal livello dell acqua, aumenta con la profondità.tale pressione viene esercitata in ogni punto della sup. corporea migliorando l equilibrio e la propriocezione.consente inoltre il condizionamento aerobico. Temperatura 31-35,azione del calore.

Rieducazione in acqua : vantaggi La riduzione della forza di gravità rende i movimenti più naturali,meno stressanti per le articolazioni La resistenza offerta dall acqua è uniforme,senza punti morti,favorisce il recupero del tono muscolare e della flessibilità articolare

III FASE (mesi 3-6): ROM attivo completo senza dolore Obiettivi: 1. Migliorare forza potenza e resistenza spalla 2. Migliorare controllo e propriocezione della spalla. 3. Graduale ritorno alle attività funzionali 4. Programma di mantenimento comprendente es. di stretching 1. Continuare con esercizi di mobilità attivo-assistita e attiva 2. Iniziare con esercizi di rinforzo muscolare: Cuffia dei rotatori (isometrici in catena chiusa, successivamente isotonici a catena aperta (con Theraband a resistenza progressiva e successivamente con manubri) Deltoide Stabilizzatori della scapola (romboidi, trapezio, dentato anteriore, grande dorsale elevatore) 3. Successivamente rinforzo funzionale quando è stato recuperato il 70% della forza del controlaterale (test isocinetico) 4. Programma progressivo sistematico specifico per lo sport praticato per il ritorno alle competizioni (non prima dei 6 mesi ) INTERVAL TRAINING di lancio per i lanciatori di baseball, di lanci per ricevitori, interni ed esterni, per tennisti, per golfisti

Protesi di spalla Protesi Inversa Protesi anatomica E più giovane rispetto alle sorelle maggiori anca e ginocchio ed è dedicata al trattamento della patologia degenerativa e traumatica del cingolo scapolare. Il Paziente operato di protesi inversa inizia subito la mobilizzazione attiva e passiva postoperatoria con la sola precauzione di non extraruotare l arto superiore contro resistenza nelle prime tre settimane postoperatorie

Letteratura inerente l efficacia dei differenti approcci terapeutici sulla sintomatologia algica e sul recupero funzionale della spalla

GREEN S, BMJ, 1998, 316, 354-360 GREEN S, et al, The Cochrane Library Issue 1, 2002 1. Studi randomizzati controllati 2. Esclusione di dolore < 3 settimane, AR, fratture 3. Studi che includevano sia approccio conservativo (FANS, infiltrazioni corticosteroidee, manipolazione sotto anestesia, idrodilatazione) che chirurgico, in contrapposizione tra loro o verso placebo - NON SI E ANCORA RAGGIUNTA UNIFORMITA NELLA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA DI ALCUNE SINDROMI DOLOROSE CRONICHE DELLA SPALLA (ad esempio: spalla congelata ) - SCARSA QUALITA METODOLOGICA DEGLI STUDI - NON ESISTONO EVIDENZE CIRCA L EFFICACIA ASSOLUTA E RELATIVA DELLE COMUNI METODICHE DI INTERVENTO CONSERVATIVO RISULTATI: uniche conclusioni certe della review riguardano l efficacia della terapia FARMACOLOGICA sistemica e della infiltrazione subacromiale di corticosteroidi rispetto al trattamento con placebo nella tendinite della cuffia dei rotatori, al fine del miglioramento del ROM di abduzione e che l associazione di entrambi non sembra migliorare tale risultato.

GREEN SE et al Physiotherapy interventions for shoulder pain The Cochrane Library 2003, Issue 2 L ESERCIZIO è efficace sul recupero della cuffia dei rotatori nel breve termine e ha dimostrato benefici sulla funzione nel lungo termine. La combinazione della MOBILIZZAZIONE + ESERCIZIO è più efficace che l esercizio da solo. La LASERTERAPIA è efficace per la capsulite adesiva ma non per la tendinite della cuffia dei rotatori. Sia gli US che la MAGNETOTERAPIA migliorano il dolore nella tendinite calcifica. Non c è evidenza di efficacia degli US sul dolore della spalla da diagnosi mista, sulla capsulite adesiva e sulla tendinite della cuffia dei rotatori. C è una qualche evidenza che i CORTICOSTEROIDI abbiano un effetto superiore della fisioterapia per i disordini della cuffia dei rotatori.