Il Medico Competente e il rischio stress lavoro correlato La sorveglianza sanitaria: dal protocollo alla gestione dei casi Giampietro Scaglione Giovanni Smerieri Piacenza, 10 giugno 2011
STRESS O SINDROME GENERALE DI ADATTAMENTO Lo stress è una modalità fisiologica di adattamento alle sollecitazioni / richieste dell ambiente E una risposta generale aspecifica a qualsiasi richiesta dell ambiente esterno finalizzata al raggiungimento di una situazione di riequilibrio psicofisico a seguito di richieste esterne.
EUSTRESS: Quando le pressioni che agiscono sulle persone sono all interno di un limite tollerabile Reazione armoniosa: stress positivo DISTRESS: Quando per un periodo più o meno lungo si è sottoposti a situazioni che superano la propria capacità di farvi fronte Reazione distruttiva: stress negativo
Fasi dello stress Reazione di allarme Fase di resistenza Fase di esaurimento Hans Selye: "Sindrome Generale di Adattamento 1936 4
2 tipi di risposte estreme: 1) fight and fly (lotta o fuga) 2) playing dead (giocare a fare il morto)
L asse ipotalamo ipofisi surrene (IIS) rappresenta la struttura più importante del Sistema neuroendocrino (SNE), assieme al Locus Coeruleus (LC), implicata nelle risposte di allarme e di adattamento allo stress
Gli adattamenti omeostatici allo stress avvengono grazie al Sistema Neuroendocrino che controlla le funzioni dei diversi organi ed apparati dell organismo attraverso due distinti meccanismi: quello nervoso e quello umorale. All ipotalamo arrivano molteplici afferenze provenienti dalle varie aree cerebrali e dalla periferia. L ipotalamo proietta numerose efferenze, in particolare all ipofisi, della quale controlla l attività secretoria ed i ritmi biologici, ed alle aree limbiche (amigdala), che sono responsabili delle risposte comportamentali più idonee alla neutralizzazione degli eventi biologici indotti dagli stressors
Il SNE ed il Sistema Immunitario (SI) fanno parte di un circuito biologico totalmente integrato. La rete bidirezionale di comunicazione tra SNE e SI è causa di risposta a stimoli non cognitivi di vario genere, anche di natura infettiva, autoimmune e/o neoplastica Le citochine sono tra i principali messaggeri impiegati dal SI per comunicare direttamente con il SNE esse stimolano l attività del Locus Coeruleus (LC) e la secrezione ipotalamica di Corticotropin Releasing Factor (CRF ) Le citochine possono influenzare il comportamento alimentare, la temperatura corporea, il ciclo sonno veglia, il comportamento sessuale, il tono dell umore e le prestazioni psicomotorie.
Le cellule immunitarie comunicano con il SNE anche per mezzo di numerosi neuropeptidi e neurormoni, come il CRF o AdrenoCorticoTropic Hormone (ACTH), il Growth Hormone (GH), il Thyrotropin Releasing Hormone (TRH), la prolattina, la B endorfina. Le cellule immunitarie inoltre possiedono specifici recettori di membrana, sia per tali mediatori, sia per i classici neurotrasmettitori quali l adrenalina, la serotonina, l istamina, il Gamma AminoButyric Acid (GABA). L aumento dei livelli ematici di adrenalina e del cortisolo, èdi estrema importanza, in quanto induce una complessa serie di risposte metaboliche, il cui scopo finale è quello di ridurre o annullare gli effetti negativi dello stress e influenzare il comportamento l attenzione, la memoria, lo stato di allerta, il tono affettivo ed emozionale
In definitiva Esistono molti indicatori biologici importanti sotto il profilo fisiopatologico Pochi o nessun indicatore biologico, allo stato attuale, sono praticamente utilizzabili dal medico competente per la sorveglianza sanitaria!
Notevole variabilità di quadri clinici Difficile inquadramento nosologico Psicopatologici (alterazione dello stato dell umore e della sfera affettiva (poca soddisfazione professionale, basso impegno organizzativo) Comportamentali (abuso d alcol, uso di sostanze psicotrope) Psicosomatici disturbi dell alimentazione (anoressia, bulimia) Gastroenterici (ulcera, colite) Cardiocircolatori (ipertensione, ischemia) Urogenitali (alterazioni mestruali, incontinenza) Sessuali (impotenza, alterazione della libido) Locomotori (lombalgie, cefalee da dolori muscolari) Dermatologici (ipersudorazione, dermografismo) Turbe del sonno (insonnia, ipersonnia) Turbe del comportamento (tabagismo, alcolismo, abuso di stupefacenti, dipendenza da farmaci, irritabilità, riduzione livelli aspirazione, insoddisfazione, ecc.). Accordo Europeo 2004
E il medico Competente? Quale contributo alla valutazione del rischio e alla sorveglianza sanitaria? Gli adempimenti del MC sono vincolati da un dettato normativo molto rigido
D.Lgs 81/08 e s.m.i. art 25 (Obblighi del medico competente) D.Lgs. 81/08 e s.m.i. art. 58 (Sanzioni per il medico competente) D.Lgs 81/08 e s.m.i. art. 40 (Rapporti del medico competente con il Servizio Sanitario Nazionale) D.Lgs 81/08 e s.m.i. Articolo 41 - Sorveglianza sanitaria D.Lgs. 81/08 e s.m.i. art. 58 (Sanzioni per il medico competente)
Circ. 18 novembre 2010 Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali Direzione Generale della tutela delle condizioni di lavoro APPROVAZIONE DELLE INDICAZIONI NECESSARIE ALLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA STRESS LAVORO-CORRELATO DI CUI ALL'ARTICOLO 28, COMMA 1- BIS, DEL DECRETO LEGISLATIVO 9 APRILE 2008, N. 81, e s.m.i. La valutazione preliminare consiste nella rilevazione di indicatori oggettivi e verificabili, ove possibile numericamente apprezzabili, appartenenti quanto meno a tre distinte famiglie:
Ruolo del medico competente Valutazione preliminare 1. Eventi sentinella: indici infortunistici; assenze per malattia; turnover; procedimenti e sanzioni e segnalazioni del medico competente; specifiche e frequenti lamentele formalizzate da parte dei lavoratori. 2. Fattori di contenuto del lavoro : ambiente di lavoro e attrezzature;carichi e ritmi di lavoro; orario di lavoro e turni; corrispondenza tra le competenze dei lavoratori e i requisiti professionali richiesti. 3. Fattori di contesto del lavoro: ruolo nell ambito dell organizzazione, autonomia decisionale e controllo; conflitti interpersonali al lavoro; evoluzione e sviluppo di carriera; comunicazione (es. incertezza in ordine alle prestazioni richieste).
Contributo MC Partecipazione alla valutazione dei rischi proposta indicatori oggettivi Sorveglianza sanitaria Programmi formazione, addestramento Progetti promozione salute (S.Andrea Torino)
Altri compiti del medico competente collabora Aggiornamento Documento di Valutazione del Rischio (DVR) e piano di monitoraggio Pianificazione ed alla adozione degli opportuni interventi correttivi (ad esempio, interventi organizzativi, tecnici, procedurali, comunicativi, formativi, etc). Valutazione approfondita: questionari, focus group, interviste semistrutturate
Sorveglianza sanitaria E opportuna una sorveglianza sanitaria preventiva e periodica nei confronti di tutti i lavoratori addetti a mansioni che comportano esposizione al rischio da stress lavoro correlato? Nell ambito delle disposizioni normative vigenti non esiste una previsione esplicita di obbligo di sorveglianza sanitaria per i lavoratori esposti al rischio stress lavoro correlato.
La sorveglianza sanitaria non costituisce una misura d elezione in tutte le situazioni di stress lavorocorrelato, andando invece privilegiati gli interventi sull organizzazione del lavoro. Può misura considerata una misura di prevenzione secondaria, quando: la valutazione dei rischi ne evidenzi la necessità, in quanto il rischio stress lavoro-correlato rientra tra i casi previsti dalla normativa vigente (art. 41, comma 1, lettera a)
Sorveglianza sanitaria Esistono tuttavia delle situazioni lavorative, nelle quali, pur adottando tutti i possibili miglioramenti inerenti il contesto e il contenuto del lavoro, permane una situazione stressogena potenzialmente dannosa. La sorveglianza sanitaria tutela gli individui che in tali situazioni hanno inadeguate strategie di coping o che sono portatori di patologie suscettibili di aggravamento sotto il permanere dello stimolo stressogeno
Visite mediche a richiesta del lavoratore (art. 41, comma1 lettera b e comma 2 lettera c). la sorveglianza sanitaria comprende: 1)Visita medica 2) Accertamenti sanitari 3) emissione del giudizio di idoneità alla mansione specifica Allo stato attuale delle conoscenze è inopportuno inserire nella sorveglianza sanitaria indicatori di effetto clinici (parametri di funzionalità endocrina, cardiovascolare, ecc) o indicatori di effetto subclinici (catecolamine, cortisolo) che non hanno ancora un significato del tutto chiaro ed univoco.
Particolare attenzione: indagare eventuali disturbi e/o patologie della sfera neuropsichica e psicosomatica. Indagare lo stato di soddisfazione /insoddisfazione per il proprio lavoro, la presenza/assenza di conflittualità con i colleghi e/o superiori, le assenze effettuate (aspettative, malattie, infortuni subiti), l eventuale richiesta di trasferimenti e/o mobilità, le percezioni soggettive inerenti il clima organizzativo.
Alcuni disturbi, raccolti anamnesticamente e clinicamente dal medico Competente nel corso della sorveglianza sanitaria, possono essere utilizzati, in modalità anonima e collettiva, come indicatori di manifestazione nell ambito della valutazione preliminare dello stress lavoro correlato, unitamente all analisi degli indicatori di rischio e di contrasto secondo il metodo adottati in azienda. Il medico competente può avvalersi di specialisti. Tutti gli specialisti sono consulenti competenti!
La sorveglianza sanitaria/ Gestione dei casi clinici
1 Caso clinico Donna di 40 anni, si rivolge direttamente al medico competente perché: ritiene che sia stata violata la privacy sul suo stato di salute i colleghi di lavoro la considerano matta e la perseguitano nascondendogli la documentazione di lavoro il caporeparto è d accordo con i dirigenti e con il medico competente nel diffondere notizie circa l assunzione di psicofarmaci. a causa della situazione riferisce un forte stato ansioso con insonnia
Il MC coglie i chiari segni psicopatologici Ascolta con attenzione e pazienza il lavoratore e si rende disponibile ad ascoltarla ogni qualvolta la paziente lo ritenga necessario (la incontra tre volte). Consiglia una visita specialistica psichiatrica che la paziente inizialmente rifiuta contestando la scelta (non sono matta!). La pz rifiuta ogni possibile contatto con il medico di famiglia Il MC contatta lo psichiatra di fiducia spiegandogli il quadro e dopo alcuni incontri con la pz riesce a convincerla a farsi visitare dallo specialista Lo psichiatra dopo la consulenza formula la diagnosi: psicosi paranoide e prescrive la terapia che la pz rifiuta. Il MC incontra altre due volte la paziente per convincerla ad assumere la terapia. Stabilisce un contatto con i parenti che si dimostrano solidali con scelte fatte dal MC e dallo psichiatra avendo essi stessi riscontrato il problema di salute. Il Datore di lavoro e il capo reparto informano il MC circa alcune anomalie nella condotta di lavoro dell operatrice. Il mc informa, nel rispetto della privacy, il DDL che il lavoratore ha un problema di salute e concorda un piano di lavoro alternativo (esenzione da turno notturno e attribuzione di compiti semplici con supervisione) Durata gestione del caso: 3 mesi!! Gestione del caso
Capacità di ascolto e di percezione dei sintomi Capacità d interazione con il paziente (tempi lunghi) Interfaccia efficace con lo specialista (non soltanto diagnosi, prognosi e terapia ma anche indicazioni sulle capacità lavorative residue) Conoscenza approfondita del luogo di lavoro e della mansione (efficace contributo nella valutazione dei rischi) Interazione efficace con il datore di lavoro ruolo attivo del medico competente nell individuare e negoziare, nel rispetto della privacy, attività lavorative compatibili con il problema di salute (quando possibile). Adempimento di eventuali obblighi medico legali (es. comunicazione alle Autorità competenti se in possesso di porto d armi e/o patente guida)
Non sono le tragedie che mandano l uomo al manicomio, non la fine del suo amore, ma il laccio della scarpa che gli si spezza proprio all ultimo momento. Charles Bukowski
Dall Empatia all Apatia La Perdita della Fiducia
Sindrome del Burn Out (C. Maslach 1982) 1. Esaurimento Emotivo (svuotamento e sensazione di stanchezza). 2. Depersonalizzazione (negazione, distacco, cinismo e ostilità verso gli altri). 3. Realizzazione Professionale (senso di inadeguatezza, riduzione desiderio di riuscita).
Le Quattro Fasi del Burn Out 1. Entusiasmo Idealistico. 2. Stagnazione. 3. Frustrazione. 4. Disimpegno con Apatia.
Burn Out dal Singolo al gruppo 1. Operatori (somatizzazioni e frustrazioni). 2. Pazienti e Colleghi (contatto frustrante, inefficace e dannoso). 3. Comunità o Azienda (perdita di forti investimenti).
Obiettivi del Medico Competente tempo per creare uno spazio mentale per l ascolto, condizione necessaria per permettere un racconto sincero ricostruire il principio del riconoscimento del disturbo e della persona attivare la rete della sicurezza(specialisti,responsabili operativi) per comprendere la sofferenza e facilitare il recupero
Negazione del Ruolo:la Violenza del Potere sulla Persona (Mobbing). Negazione della persona: la violenza del potere sul ruolo(ansia paura senso di impotenza) Esaltazione della persona: la violenza della passione sul corpo.(stalking) Esaltazione del ruolo:la violenza della passione sulla persona(burn out)
Incapacità di Comunicare del Management ruolo inadatto alle proprie capacità ambiente inidoneo mobbing eccesso di focalizzazione sugli obiettivi
Quattro Aspetti che favoriscono l Adattamento Positivo (Alain Topor OMS 2001) 1. Speranza. 2. Se stesso. 3. Gli altri. 4. Risorse organizzative e materiali.
2 caso clinico Donna, anni 36, tecnico di laboratorio Dopo la 4 gravidanza rientra al lavoro. Le viene comunicato 3 settimane prima che verrà riconfermata nella precedente funzione. 7 giorni prima viene informata telefonicamente che verrà assegnata ad una attività nuova. La sig.ra ha una reazione di spavento perché la nuova attività interferisce gravemente con la gestione familiare. Chiede un incontro urgente ma pare che la situazione sia immodificabile e le ragioni del cambiamento le sembrano incomprensibili ( le vive come un tradimento dopo 20 anni di lavoro) in laboratorio. Sviluppa una grave crisi di panico con ansia generalizzata e si rivolge al medico competente Il medico competente chiede una consulenza specialistica.