Modulo di anamnesi Harmony (MAH)

UNITÀ DI GENETICA MEDICA MARCO FRACCARO Applicare qui l'etichetta con il codice a barre fornito Modulo di anamnesi Harmony (MAH) Informazioni sulla gestante Informazioni del medico di riferimento e firma (cognome e nome) Data di nascita GG/MM/AAAA Medico ordinante / Ente Timbro del centro / medico Peso (kg) Altezza (cm) Firma del medico Firma della gestante Data GG/MM/AAAA Tipo di test richiesto e informazioni cliniche Trasfusioni durante gravidanza o trapianti materni Trasfusione No Si* Data: GG/MM/AAAA *Test non effettuabile se trasfusa in gravidanza Trapianto No Si 1 1 Se si non è possibile procedere con il test La gestante riferisce condizioni tumorali note al momento del prelievo No Si 1 1 Se si non è possibile procedere con il test Presenza di vanishing twin documentato o riferito dalla gestante No Si 1 1 Se si non è possibile procedere con il test Età gestazionale misurata mediante: LMP 1 US 2 IVF 3 Data: GG/MM/AAAA 1 data dell ultima mestruazione; 2 data ecografia; 3 data del transfer calcolata il GG/MM/AAAA (data del prelievo) : settimane giorni Indicazione all analisi Età materna avanzata ( 35 anni) Ansietà materna (< 35 anni) Precedente screening biochimico ad alto rischio: Precedente screening biochimico con risultato sostanzialmente inalterato rispetto al rischio iniziale o a rischio intermedio: Anomalie ecografiche: Numero di feti 1 2 Gravidanza con fecondazione in vitro (IVF)? No Sì* Ovulo impiegato nella fecondazione in vitro**: Paziente Donatrice Età paziente/donatrice al prelievo dell'ovulo: *proseguire nella compilazione di tutti i campi anche se l ovulo è della paziente stessa **La compilazione errata dello stato di donazione dell ovulo comporterà il fallimento dell analisi Anni þ Harmony Prenatal Test (T21, T18, T13) Contrassegnare le eventuali opzioni di test aggiuntive richieste: Sesso fetale - FS 1 Monosomia X - MX (solo gravidanze singole) 2 Pannello delle aneuploidie dei cromosomi sessuali - SCAP (solo gravidanze singole) 2 1 Se non selezionato, il sesso fetale NON verrà comunicato; 2 Sesso fetale non viene comunicato Altro: Informazioni importanti sul prelievo di sangue Compilare A e B: A. Data del prelievo: GG/MM/AAAA B. Scrivere il nome completo e la data di nascita della paziente sul codice a barre che si attacca sulle provette e sul MAH. Il nome, il codice a barre a la data di nascita devono corrispondere a quelle riportate sul MAH. Applicare longitudinalmente le etichette sulle provette nel modo illustrato nell'esempio. *AD01138545-BLD2

Data di nascita UNITÀ DI GENETICA MEDICA MARCO FRACCARO Istruzioni per la compilazione del modulo anamnesi Harmony (MAH) Informazioni richieste Compilare tutti i campi, la mancata compilazione comporterà il ritardo di processamento del campione Se si vuole conoscere il sesso fetale occorre necessariamente selezionarlo: pur richiedendo le aneuploidie dei cromosomi sessuali, il sesso fetale non verrà comunicato. Se si vuole venire a conoscenza delle aneuploidie dei cromosomi sessuali è possibile scegliere tra due opzioni: solo monosomia X pannello delle aneuploidie dei cromosomi sessuali (inclusa la monosomia X) Età gestazionale: scegliere una modalità di compilazione tra la data dell ultima mestruazione (LMP) oppure la data dell ecografia (US) o la data del transfer (IVF). Importante - limiti delle richieste del test: 1) Richiesta del sesso fetale è possibile sia per gravidanze singole sia per gemellari (con non più di due gemelli): nelle gravidanze gemellari, se il risultato è femminile significa che entrambi i concepimenti sono verosimilmente femmine; se il risultato è maschile significa che verosimilmente almeno uno è maschio. 2) La richiesta delle aneuploidie dei cromosomi sessuali (monosomia X o intero pannello) è possibile solo per gravidanze singole 3) Gravidanze IVF: specificare se gli ovociti sono propri della gestante o meno, e l età della donatrice degli ovociti al momento del loro prelievo, anche e se essa è la paziente stessa (donazione omologa). 4) Il test non è indicato per gravidanze superiori alla 18a settimana e/o con anomalie ecografiche. Pertanto la richiesta dovrà essere accompagnata da uno scritto del medico specialista circa la presa in carico della gravidanza nonostante gli specifici limiti aggiuntivi dell analisi. L analisi non può essere condotta in questi casi: Gravidanze gemellari con più di 2 concepimenti Gravidanze al di sotto di 10 settimane Gestanti con pregresso trapianto d organo/midollo o trasfusione di sangue in gravidanza affetta da tumore Vanishing twin COMPLETARE TUTTI I CAMPI DEL MODULO LA MANCATA COMPILAZIONE POTREBBE COMPORTARE RITARDI UNITÀ DI GENETICA MEDICA MARCO FRACCARO Modulo di anamnesi Harmony (MAH) Informazioni sulla gestante Informazioni del medico di riferimento e firma (cognome e nome) Data di nascita GG/MM/AAAA 23/04/1976 Peso (kg) Firma della gestante 55 Altezza (cm) 160 Tipo di test richiesto e informazioni cliniche Trasfusioni durante gravidanza o trapianti materni Trasfusione No Si* Data: GG/MM/AAAA *Test non effettuabile se trasfusa in gravidanza Trapianto No Si 1 1 Se si non è possibile procedere con il test La gestante riferisce condizioni tumorali note al momento del prelievo No Si 1 1 Se si non è possibile procedere con il test Presenza di vanishing twin documentato o riferito dalla gestante No Si 1 1 Se si non è possibile procedere con il test Età gestazionale misurata mediante: LMP 1 US 2 IVF 3 Data: 10/02/2016 GG/MM/AAAA 1 data dell ultima mestruazione; 2 data ecografia; 3 data del transfer calcolata il GG/MM/AAAA 06/05/2016 (data del prelievo) : 12 settimane 2 giorni Numero di feti 1 2 Gravidanza con fecondazione in vitro (IVF)? No Sì* þ Harmony Prenatal Test (T21, T18, T13) Contrassegnare le eventuali opzioni di test aggiuntive richieste: Sesso fetale - FS 1 Monosomia X - MX (solo gravidanze singole) 2 Pannello delle aneuploidie dei cromosomi sessuali - SCAP (solo gravidanze singole) 2 1 Se non selezionato, il sesso fetale NON verrà comunicato; 2 Sesso fetale non viene comunicato Informazioni importanti sul prelievo di sangue Compilare A e B: A. Data del prelievo: GG/MM/AAAA 06/05/2016 Ovulo impiegato nella fecondazione in vitro**: Paziente Donatrice Età paziente/donatrice al prelievo dell'ovulo: *proseguire nella compilazione di tutti i campi anche se l ovulo è della paziente stessa **La compilazione errata dello stato di donazione dell ovulo comporterà il fallimento dell analisi Via Ferrer 10 03311234 Busto Arsizio VA 21052 37 Anni Medico ordinante / Ente Timbro del centro / medico Firma del medico Data GG/MM/AAAA 06/05/2016 Età materna avanzata ( 35 anni) Ansietà materna (< 35 anni) Precedente screening biochimico ad alto rischio: Precedente screening biochimico con risultato sostanzialmente inalterato rispetto al rischio iniziale o a rischio intermedio: Anomalie ecografiche: Altro: Indicazione all analisi B. Scrivere il nome completo e la data di nascita della paziente sul codice a barre che si attacca sulle provette e sul MAH. Il nome, il codice a barre a la data di nascita devono corrispondere a quelle riportate sul MAH. Applicare longitudinalmente le etichette sulle provette nel modo illustrato nell'esempio. Barcode di identificazione sulle provette Compilare con nome, cognome e data di nascita e attaccare longitudinalmente sulle due provette Via Milano 2 03311234 Applicare qui l'etichetta con il codice a barre fornito *AD01138545-BLD2 Dott. Enzo Ricci Busto Arsizio VA 20152 AD01138545-BLD1 1 8 0 4 1 9 7 6 *AD01138545-BLD2 TOMA - Advanced Biomedical Assays Spa Via F. Ferrer 25/27 21052 Busto Arsizio (VA) Tel 0331 652911 r.a. Fa 0331 652919 www.tomalab.com toma@tomalab.com C. F. e P. IVA 00772010120 CCIAA Varese REA 155894 Capitale Sociale 2.050.000 I.V. Istituto certificato UNI EN ISO 9001:2008 (n cert. Bureau Veritas 194315) Qualità in Medicina di Laboratorio rev. 2013. Standard Bureau Veritas comprendente i requisiti delle norme ISO 15189:2007, ISO 9001:2008 (n cert. Bureau Veritas 194315) SIGUCERT 2009 certificato dei laboratori di citogenetica e genetica molecolare (n cert. di accreditamento 004) Inserito nell Albo del MIUR dei laboratori di ricerca altamente qualificati (art. 14 D.M. 593/2000)

INFORMATIVA PER SCREENING NON INVASIVO SU DNA CIRCOLANTE NEL SANGUE MATERNO PER L INDAGINE DI TRISOMIE 21,18,13 E ANEUPLOIDIE DEI CROMOSOMI SESSUALI (Harmony Prenatal Test CE-IVD) Referente: Dr.ssa Francesca Romana Grati N.B. Vi invitiamo a porre una copia firmata di questo modulo nel kit di spedizione. Per chiarimenti o informazioni contattare il numero 0331/652911 o inviare una email a nipt@tomalab.com SCOPO DEL TEST Il rischio di trisomie 13,18,21 è per lo più legato all età materna e, in minima parte, determinato dalla presenza di anomalie cromosomiche bilanciate presenti in un genitore portatore. Il test oggetto di questo consenso permette di valutare il rischio che nel concepito sia presente una di queste anomalie cromosomiche, nonché l'analisi opzionale del sesso del feto e della valutazione del rischio delle aneuploidie dei cromosomi sessuali (X,Y) attraverso la quantificazione del DNA fetale libero circolante nel plasma materno. PRESTAZIONI E LIMITI DI HARMONY PRENATAL TEST (CE-IVD) 1) Harmony Prenatal Test presenta le seguenti prestazioni: Il test Harmony quantifica accuratamente la frazione fetale in ogni campione, la integra nell algoritmo per il calcolo del rischio e la riporta nel referto. RFP= rischio di falso positivo: rischio che la gravidanza venga riportata come positiva per trisomia fetale anche se negativa VPP= valore predittivo positivo: probabilità che la gravidanza riportata come positiva per trisomia lo sia realmente VPN= valore predittivo negativo: probabilità che la gravidanza riportata come negativa per trisomia lo sia realmente 2) Harmony Prenatal Test presenta i seguenti limiti: Le trisomie oggetto del test rappresentano in media il 50% della patologia cromosomica fetale associata a conseguenze cliniche (Grati et al, Am J Med Genet A 2010; Ferreira, Grati et al, 2016); tale percentuale varia al variare dell età della gestante; Il test è basato sulla quantificazione dei frammenti di DNA libero circolante nel sangue materno che sono di origine placentare; pertanto, a causa di condizioni di mosaicismo fetoplacentare (frequenza: 1-2%) possono esservi discordanze (falso positivo e negativo) tra il risultato del test e la reale costituzione fetale (Grati et al, Genet Med 2014); Altre fonti di discordanza sono: la presenza di un gemello riassorbito/evanescente, trasfusioni o trapianti materni, mosaici cromosomici materni e rarissime condizioni genetiche materne che al momento del test non sono note. Queste condizioni giustificano la sensibilità e la specificità del test sempre inferiori al 100% e la raccomandazione di non eseguire uno screening basato su DNA circolante quando tali condizioni sono note prima del test; Per le ragioni sopra esposte, in caso di un risultato di alto rischio si raccomanda colloquio con il genetista medico e la conferma del risultato attraverso l analisi del cariotipo fetale, preferenzialmente su liquido amniotico (Grati et al, Prenatal Diagnosis 2015; Società Italiana di Genetica Umana (SIGU) Documento di indirizzo su NIPT, Luglio 2016; Linee Guida Consiglio Superiore di Sanità, Giugno 2015); Il test Harmony può essere applicato in gravidanze a partire da almeno 10+0 settimane di gestazione, singole o gemellari (non più di 2 gemelli), anche ottenute mediante tecniche di fecondazione assistita eterologa; non può essere richiesto per gestanti trapiantate, trasfuse, affette da tumore e con vanishing twin documentato tramite prima ecografia per la visualizzazione delle camere gestazionali (6-8 settimane); Pagina 1 di 5

Il test è mirato alla valutazione delle trisomie 21,18,13; il test per il sesso fetale e per le anomalie del numero dei cromosomi sessuali sono opzionali; Il test non valuta il rischio di mosaicismo e altre condizione diverse da quelle che non sono oggetto dell indagine; Nelle gravidanze gemellari verrà riportato un unico risultato di rischio per trisomie per entrambi i gemelli: alto o basso rischio; può inoltre essere richiesto il sesso fetale: il risultato femminile si applica ad entrambi i concepimenti; il risultato maschile si applica ad almeno uno; Nel 2% circa dei test il risultato per le trisomie 13,18,21 non è conclusivo e pertanto verrà richiesto un secondo prelievo senza costi aggiuntivi; comunque nello 0.5-1% dei casi il test per le trisomie non fornisce alcun risultato anche dopo secondo prelievo; nel 1% dei casi il test per i cromosomi sessuali non è conclusivo: se tale risultato è ottenuto in presenza di un risultato informativo per le trisomie 13,18,21 con frazione fetale >4% non verrà effettuata alcuna ripetizione del test su secondo campione. In caso di risultato non conclusivo non verrà rimborsato il costo del test. CONCLUSIONI Harmony Prenatal Test è opzionale; non deve essere considerato un test diagnostico e, pertanto, non è sostitutivo della diagnosi prenatale mediante villocentesi o amniocentesi; il test Harmony costituisce una rivalutazione, molto accurata, del rischio personale di aneuploidie dei cromosomi oggetto del test con prestazioni e limiti espressi ai punti 1 e 2 Harmony Prenatal Test CE-IVD è effettuato presso il lab. TOMA Advanced Biomedical Assays S.p.A. accreditato e convenzionato con SSN, accreditato ISO 9001:2015, Qualità in Medicina di Laboratorio (rev. 2013) e SIGUCERT 2014 (certificazione della qualità della Società Italiana di Genetica Umana) Il test Harmony è stato validato internamente secondo le linee guida Europee (Mattocks et al, 2010), del Consiglio Superiore di Sanità (CSS), della Società Italiana di Genetica Umana (SIGU) e della Società Italiana di Ecografia Ginecologica e Osterica (SIEOG) I tempi di refertazione sono di circa 8-10 giorni Tutti i risultati ottenuti dal test sono da considerarsi strettamente confidenziali e sottoposti al vincolo del segreto professionale. Data: / / Firma dell interessata: UTILIZZO DEL CAMPIONE: il laboratorio TOMA è costantemente impegnato a sviluppare nuovi test prenatali e a collezionare dati che potrebbero essere utili alla comunità scientifica in modo da offrire ad ogni gestante dei test sempre più accurati e personalizzati. TOMA potrebbe quindi utilizzare i campioni in eccesso per validazioni e per studi di ricerca. La Privacy è importante e quindi tutte le informazioni di identità dei pazienti vengono eliminate prima che i risultati/campioni siano utilizzati per ricerca e validazioni. Se non si è intenzionati a dare il proprio consenso all'utilizzo del campione e dei dati anonimizzati a tali scopi si deve barrare la casella qui riportata. [ ] Rifiuto di includere i miei dati/campioni in studi clinici (se l opzione non è selezionata i dati verranno anonimizzati e utilizzati). In ogni momento può essere anche revocato il consenso precedentemente accordato contattando uno dei genetisti (dott.ssa Grati o Prof. Simoni) allo 0331/652911) Pagina 2 di 5

CONSENSO INFORMATO ALL ESECUZIONE DELLO SCREENING NON INVASIVO SU DNA CIRCOLANTE NEL SANGUE MATERNO PER L INDAGINE DI TRISOMIE 21,18,13 E ANEUPLOIDIE DEI CROMOSOMI SESSUALI (Harmony Prenatal Test CE-IVD) Circolare regionale n 13 del 28 maggio 2013 e successivo DGR Welfare n 1612 del 08 febbraio 2018 N.B. Vi invitiamo a porre una copia firmata di questo modulo nel kit di spedizione. Per chiarimenti o informazioni contattare il numero 0331/652911 o inviare una email a nipt@tomalab.com Io sottoscritta (cognome e nome) nata il / / a : CF: cel: in qualità di diretta interessata: DICHIARO Di aver ricevuto informazioni circa limiti e vantaggi delle opzioni alternative inerenti la diagnosi prenatale invasiva tramite amniocentesi e villocentesi; Di aver ricevuto una informazione dettagliata e di aver potuto discutere sugli aspetti di Harmony Prenatal Test; Di avere visionato il filmato di TOMA colloquio pre-test a cura di F.R. Grati (consultabile sempre all iperlink http://www.tomalab.it/consulenza-pre-test/ ), di avere compreso il suo contenuto, le prestazioni del test Harmony ed i suoi limiti - La comunicazione dei risultati delle indagini diagnostiche a: ACCONSENTO al prelievo di sangue per l esecuzione di Harmony Prenatal Test AUTORIZZO Familiare Medico Dr. - che il sopracitato campione biologico e i risultati dell analisi vengano conservati ed utilizzati in forma anonima e con garanzia della massima riservatezza per ulteriori accertamenti diagnostici Si No - che il sopraccitato campione biologico, relativi immagini e referti vengano conservati ed utilizzati, con garanzia di massima riservatezza, per studi e ricerche finalizzate alla tutela della collettività in campo medico, biomedico ed epidemiologico: Programmi per la verifica della qualità delle prestazioni dei laboratori di analisi cliniche ovvero valutazioni esterne di qualità (VEQ) che: o Monitorano la qualità delle prestazioni analitiche e la competenza degli operatori che le effettuano; o Forniscono una misura della qualità dell analisi nei singoli laboratori e li supporta i a raggiungere e mantenere elevati standard qualitativi; o Tutelano i singoli cittadini e la collettività che utilizzano i servizi offerti dai laboratorio di genetica Si No Pagina 3 di 5

validazione di nuovi metodi e studi di ricerca scientifica con relative pubblicazioni su riviste specializzate e/o database clinici; Si No studi di ricerca scientifica che prevedono l invio dei campioni e/o i risultati anonimizzati correlati ad altri enti (anche esteri etra-ue) che collaborano con TOMA Si No Data: / / Firma dell interessata: Firma dell operatore che raccoglie il consenso: MEDICO/ENTE RICHIEDENTE: (Timbro dell ente clinico che raccoglie il consenso) REVOCA DEL CONSENSO La sottoscritta natail / / REVOCA il consenso sopra riportato. DATA / / Firma: Pagina 4 di 5

CHECKLIST PER CONSULENZA PRETEST HARMONY ANAMNESI DELLA COPPIA E DELLA GESTANTE La coppia: - ha avuto precedenti aborti o figli/feti con anomalie cromosomiche o malformati (anche con altri partner)? NO SI^ La gestante è/stata affetta da: - Malattie immunitarie/autoimmuni, ipertensione, diabete, tumore(benigno/maligno), altro? NO SI^ - Malformazioni cardiache (anche corrette chirurgicamente)? NO SI^ - Anomalie del palato? NO SI^ - Malformazioni renali? NO SI^ - Epilessia? NO SI^ Altre informazioni sulla gestante: - Terapia farmacologica in gravidanza? Se sì descrivere quale (farmaco e dosaggio) NO SI^ - Terapia con Eparina (a basso peso molecolare)? NO SI^ - Esposizione ad agenti mutageni/teratogeni (lavoro a contatto con sostanze chimiche o radiazioni) NO SI^ - Fattore Rh materno: Rh POSITIVO Rh NEGATIVO ^DESCRIZIONE, COMMENTI E NOTE AGGIUNTIVE: ANAMNESI DELLA GRAVIDANZA Vanishing twins eseguite due ecografie e non vi è riduzione delle camere gestazionali eseguita una sola ecografia non ha con sé le due ecografie (6-8 + 11-13 settimane) e riferisce assenza di riduzione delle camere gestazionali non ha con sé le due ecografie (6-8 + 11-13 settimane) e riferisce riduzione delle camere gestazionali; pertanto si sospende test Harmony e si avvisa il ginecologo (dr ) Gravidanze IVF L attuale gravidanza è stata ottenuta tramite: ICSI FIVET Numero embrioni trasferiti: Data: / / Firma dell interessata: Firma dell operatore che raccoglie il consenso: Pagina 5 di 5