La terapia fotodinamica Dott. S. Santoro Dott.ssa C. Sannace U.O. di Oculistica P.O. S.Maria degli Angeli A.U.S.L. BA/5 Putignano
E una nuova metodica per il trattamento della CNV che prevede l utilizzo di un agente fotosensibilizzante, la verteporfina, e la sua successiva attivazione luminosa con laser a diodo semiconduttore a 690 nm.
Verteporfina Sostanza lipofilica fotosensibile Derivato mono-acido dell anello A della benzoporfina (BPD-MA) sintetizzato dalla protoporfina IX Non ricostituita si trova in una fiala di polvere secca liofilizzata, sotto forma di preparazione liposomica, di colore verde scuro e contiene: Sost. Attiva: 15 mg di verteporfina Eccipienti: Lattosio, fosfatidil glicerolo Antiossidanti: E304, E321
Meccanismo d azione Il 91,1% della verteporfina iniettata nel sangue si coniuga velocemente con le lipoproteine plasmatiche a bassa densità e ricche di colesterolo che la trasportano fino ai recettori per le LDL, particolarmente numerosi nelle membrane plasmatiche delle cellule endoteliali proliferanti Il 6% si lega alle albumine del plasma e il resto ad altre frazioni lipoproteiche L endotelio neovascolare ha una fortissima affinità chimica per la verteporfina ed ha un potere di assorbimento maggiore rispetto alle cellule del tessuto sano
Meccanismo d azione La verteporfina viene fotoattivata da una laser a diodo a 690 nm, reagisce con il substrato e trasferisce la sua energia all ossigeno molecolare generando una reazione fotodinamica che produce singlet oxygen citotossico per le strutture biologiche cellulari attraverso l inibizione di particolari sistemi enzimatici di membrana Il danno alle membrane endoteliali determina il rilascio di sostanze vasoattive e di fattori procoagulanti che portano all aggregazione delle piastrine, alla formazione di coaguli di fibrina e all occlusione dei neovasi mediante un processo di fototrombosi selettiva focale
Meccanismo di azione della PDT
Metabolismo Il farmaco viene eliminato per via epatobiliare ed eliminato dal sangue dopo circa 24 ore Clearance bifasica: fase rapida (emivita <20 min) e fase lenta (emivita <8 h)
IL TRATTAMENTO 6 mg/m 2 di superficie corporea Potenza: 600 mw/cm con una fluenza di 50 J/cm 2 Tempo di esposizione: 83 sec Diametro dello spot variato fino a 5400 microns CALCOLO DELLO SPOT Dimensione lineare massima + 1000 microns
Controindicazioni e precauzioni Controindicazione: porfirie, gravidanza e allattamento Cautela: malattie del fegato con alterazioni della funzionalità epatica e allergie importanti Occhiali scuri di protezione evitando l esposizione alla luce del sole e alle sorgenti di luce alogena finchè il farmaco non sia stato completamente eliminato dal corpo nell arco di 2-3 giorni.
Indicazioni I risultati degli studi clinici hanno dimostrato che la PDT con verteporfina riduce il rischio di perdita visiva rispetto al placebo nei seguenti casi: DMLE essudativa e CNV prevalentemente o minimamente classica subfoveale DMLE e CNV occulta MP e CNV subfoveale
Nelle CNV subfoveali idiopatiche o secondarie a: strie angioidi POHS Coroidite multifocale il trattamento con verteporfina, pur non essendoci studi controllati che ne dimostrino l efficacia, può essere, comunque preso in considerazione, in casi selezionati.
Requisiti clinici e angiografici ideali per un risultato terapeutico più efficace AV tra 1/10 e 5/10 Meglio se con insorgenza recente dei sintomi Neovasi subfoveali CNV con componente classica > 50% Dimensione lineare massima della CNV di 5400 microns Bordo nasale dista 200 microns dal disco ottico
Complicanze Generali: rottura della vena, necrosi del braccio (1 caso), nausea (2%), reazioni di fotosensibilizzazione come eritema e reazione cutanea nelle 48 ore successive (2%), dolori alla schiena durante la perfusione (2%), gran male epilettico post traumatico (1 caso), reazioni allergiche Oculari: riduzione acuta del visus (1% in TAP e 4% in VIP) con perdita permanente nel 2% (occlusione coriocapilare), disturbi transitori della visione (annebbiamenti e fastidi) nel 22%, atrofia dell EPR, emorragie retiniche (1%), emorragie vitreali (1/200), rottura dell EPR.
Andamento favorevole della sintomatologia Metamorfopsie ridotte Visione soggettivamente stabile rispetto ai controlli precedenti
Aspetti angiografici favorevoli Riduzione del leakage e alone ipofluorescente pigmentato Margini rettilinei della CNV Ridotte dimensioni e circostante atrofia dell EPR Aspetto asciutto della CNV e granularità del margine pigmentato