Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari A.Re.S.S. Piemonte Area Organizzazione e Programmazionew Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari A.Re.S.S. Piemonte Area Organizzazione e Programmazione Responsabile: dott. Mario Lombardo Coordinatore dei Progetti di Edilizia Sanitaria: arch. Ilaria Matta Progetto: Misure igienistiche degli impianti tecnologici ospedalieri (impianti aeraulici, trattamento delle acque, rifiuti tossici e nocivi, ecc.), ecosostenibilità ambientale ed eco compatibilità - Linee di indirizzo per la raccolta, il trattamento e lo smaltimento dei rifiuti ed il trattamento delle acque in ambito ospedaliero (P.A.S. 2012 Scheda 3.2.2d) Referente di progetto: dott. Maurizio Salvatico Redazione: ing. Carla Jachino, dott. Maurizio Salvatico Progetto grafico: arch. Giuseppe Caleca Torino, Giugno 2013 2 P a g i n a
Linee di indirizzo regionali per la raccolta, il trattamento e lo smaltimento dei rifiuti e la gestione delle acque reflue in ambito ospedaliero Con il contributo di: dott. Pier Angelo Argentero ASL TO3, Responsabile Unità Prevenzione Infezioni Strutture Sanitarie (paragrafi 2.2, 2.2.3, 2.3) arch. Fabrizio De Mitri A.Re.S.S. Piemonte, Area Organizzazione e Programmazione - Nucleo Tecnico Edilizia Sanitaria (capitolo 5) dott. Massimo Desperati ing. Giorgio Enrietti Oslino dott. Franco Fracchia ASO Alessandria, Direttore medico dei presidi ospedalieri (paragrafi 2.2.1, 2.3, 3.1) Regione Piemonte, Assessorato Ambiente - Settore Ciclo integrato dei rifiuti e servizio idrico integrato (paragrafi 2.4, 3.3) Camera di Commercio di Torino, Laboratorio chimico (paragrafi 2.4, 3.3) ing. Carla Jachino A.Re.S.S. Piemonte, Area Organizzazione e Programmazione - Nucleo Tecnico Edilizia Sanitaria (capitoli 1, 2, 3, 4, 5, allegati) arch. Paolo Melchior dott.ssa Caterina Mineccia geom. Luigi Panebianco dott. Paolo Penna AO Città della Salute e della Scienza di Torino, Direttore S.C. Tecnico AOU San Luigi di Orbassano, Direttore medico di Presidio (allegato A) A.Re.S.S. Piemonte, Area Qualità Settore Accreditamento Istituzionale e Professionale delle Strutture Regione Piemonte, Assessorato Ambiente - Settore Ciclo integrato dei rifiuti e servizio idrico integrato (paragrafi 2.1, 3.4, 5.2.2, allegato B) p. i. Marco Persichino A.Re.S.S. Piemonte, Area Qualità Settore Accreditamento Istituzionale e Professionale delle Strutture (capitolo 5) dott. Maurizio Salvatico ASL CN1, Unità Operativa Risk Management (capitoli 1, 2, 3, 4, 5, allegati) dott. Carlo Silvestre Roberto Ursone prof.ssa Carla Maria Zotti AO Città della Salute e della Scienza di Torino, Direzione Sanitaria Presidio Istituto per le Piante da Legno e l Ambiente (IPLA), Area Tecnica Energia e Gestioni - Referente per la Gestione Rifiuti Sanitari (paragrafi 2.1, 3.1) Università degli Studi di Torino, Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche (paragrafi 2.2.3, 2.3) Si ringraziano per la collaborazione il dott. Michele Ceruti, Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva Università degli Studi di Torino, e l ing. Renato Lacroce. P a g i n a 3
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Linee di indirizzo regionali per la raccolta, il trattamento e lo smaltimento dei rifiuti e la gestione delle acque reflue in ambito ospedaliero 1. Scopo del documento... 7 1.1. Inquadramento generale... 7 1.2. Obiettivi e destinatari del documento... 9 2. Il rischio relativo ai rifiuti sanitari e alle acque reflue... 11 2.1. Classificazione dei rifiuti... 11 2.2. Confronto con la normativa internazionale... 16 2.2.1. Gestione dei rifiuti sanitari a livello europeo... 16 2.2.2. Gestione statunitense dei rifiuti sanitari... 17 2.2.3. La classificazione CDC delle categorie di rifiuti medici... 19 2.3. Rischi relativi ai rifiuti sanitari... 21 2.3.1. Rifiuti sanitari: realtà del problema... 21 2.3.2. Rischi per i pazienti ed il personale sanitario... 21 2.3.3. Rischi per la salute pubblica ed impatto economico-ambientale... 25 2.3.4. Osservazioni conclusive... 26 2.4. Rischi relativi alle acque reflue... 29 2.4.1. Individuazione dei reflui... 29 2.4.2. Classificazione dei reflui... 29 3. Il ciclo operativo e le modalità di gestione dei rifiuti sanitari e delle acque reflue... 32 3.1. Ciclo ospedaliero del rifiuto... 32 3.1.1. Rifiuti: approccio per processi... 32 3.1.2. Rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo... 32 3.1.3. Rifiuti sanitari pericolosi non a rischio infettivo (rischio prevalente di tipo chimico)... 39 3.1.4. Sanitari non pericolosi e assimilati agli urbani... 45 3.1.5. Altri speciali non pericolosi... 48 3.1.6. Rifiuti sanitari che richiedono particolari modalità di smaltimento... 48 3.1.7. Raccolte differenziate... 50 3.1.8. Rifiuti prodotti da attività in gestione appaltata... 50 3.1.9. Prodotti abortivi, feti e prodotti del concepimento... 50 3.1.10. Documenti e atti d'archivio... 51 3.1.11. Rifiuti radioattivi disciplinati dal D.L. n. 230 del 17/03/1995... 51 3.2. Confronto tra tipologie di trattamento dei rifiuti... 53 3.2.1. Incenerimento... 53 3.2.2. Sterilizzazione... 54 3.3. Conferimenti e scarichi... 58 3.4. Costi... 59 4. Indirizzi operativi e gestionali... 60 5. Indirizzi tecnici per la progettazione degli edifici ospedalieri... 62 5.1. Documenti di riferimento... 62 5.1.1. Normazione nazionale e criteri di accreditamento... 62 5.1.2. Linee guida ed ulteriori riferimenti disponibili... 62 5.2. Esigenze funzionali e tecniche per la progettazione... 64 5.2.1. Aree e percorsi interni alla struttura ospedaliera... 64 5.2.2. Indicazioni operative per l organizzazione degli spazi per la raccolta... 64 P a g i n a 5
Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari A.Re.S.S. Piemonte Area Organizzazione e Programmazionew A. Esempio di gestione dei rifiuti in strutture ospedaliere: l esperienza dell A.O.U. San Luigi Gonzaga di Orbassano... 71 A.1. Premessa... 71 A.2. Il modello operativo in atto... 72 A.2.1. Rifiuti sanitari pericolosi e non... 72 A.2.2. L approvvigionamento dei contenitori vuoti... 72 A.2.3. Contenitori protetti... 74 A.2.4. Il ritiro dei contenitori pieni... 74 A.2.5. Pesatura... 76 A.2.6. Raccolta Differenziata... 76 A.3. Considerazioni conclusive... 76 A.4. Galleria fotografica... 79 B. Elenco esemplificativo delle tipologie di rifiuto... 83 6 P a g i n a
Linee di indirizzo regionali per la raccolta, il trattamento e lo smaltimento dei rifiuti e la gestione delle acque reflue in ambito ospedaliero 1.1. Inquadramento generale La gestione dei rifiuti prodotti da strutture sanitarie rappresenta un aspetto di interesse rilevante a livello mondiale, sebbene i volumi generati rappresentino una porzione relativamente piccola rispetto alla totalità dei rifiuti prodotti dalla collettività [1]. L attenzione che l argomento suscita è dovuta al possibile rischio che questo tipo di rifiuto può rappresentare sia per la salute umana che per l ambiente, derivante prettamente da pratiche di gestione inadeguate [2]. La tematica dei rifiuti sanitari, trattata nel 2001 dall Assessorato Ambiente della Regione Piemonte nel documento La gestione dei rifiuti prodotti nelle strutture sanitarie [3], rappresenta un argomento controverso dal punto di vista clinico, dato che, benché l aspetto normativo sia regolamentato dal D.P.R. 254/2003 Regolamento recante disciplina della gestione dei rifiuti sanitari a norma dell articolo 24 della legge 31 luglio 2002, n. 179, [ ] la rilevanza emotiva di un rifiuto definito sanitario è tale da generare ingiustificate paure che sono alla base di norme eccessivamente farraginose e restrittive, con notevoli implicazioni economiche legate allo smaltimento degli stessi, grazie anche alle inevitabili interferenze prodotte da chi fornisce prodotti o servizi ed ha tutto l interesse ad allargare artificiosamente il mercato dei rifiuti sanitari. La gestione dei rifiuti prodotti da strutture sanitarie, in particolar modo nell ambito dei presidi ospedalieri, è diventata talmente onerosa e complicata da richiedere forme di gestione in cui la responsabilità venga o in parte delegata a figure imprenditoriali esterne responsabilizzate e controllate o affidata totalmente ad un soggetto che si occupa a tempo pieno dell intera problematica ad esso connessa [ ]. La gestione dei rifiuti sanitari, così come introdotto dal D.P.R. 254/2003 [4], ha lo scopo di garantire elevati livelli di tutela dell'ambiente e della salute pubblica. L obiettivo primario della norma è quello di ridurre la produzione dei rifiuti. In secondo luogo si mira a diminuire la pericolosità dei rifiuti prodotti, al fine di favorirne il reimpiego, il riciclaggio e il recupero, e di ottimizzarne la raccolta, il trasporto e lo smaltimento. Dal 2002 nella Regione Piemonte è attivo un servizio di rilevamento della produzione dei rifiuti sanitari, che coinvolge tutte le strutture sanitarie pubbliche dotate di posto letto. Lo studio ha la finalità di analizzare l andamento annuale della produzione dei rifiuti sanitari, dei costi del servizio di raccolta e dello smaltimento dei rifiuti. I rifiuti sanitari non assimilati agli urbani, con una produzione annua pari a circa 12.000 t/a, rappresentano circa lo 0,18% dei rifiuti speciali prodotti in Regione Piemonte (nel 2009 circa 6.750.000 t/a) 1. Come illustrato nell edizione 2011 dell Indagine sui rifiuti sanitari prodotti in Piemonte 2 [5], condotta dal Settore Programmazione e gestione rifiuti della Regione Piemonte, la maggior parte dei rifiuti sanitari prodotti sul territorio regionale dalla strutture sanitarie pubbliche è costituita da rifiuti pericolosi a rischio infettivo (RSP-I: 9.836 t su 12.029 totali, corrispondenti all 82% del totale); la parte restante comprende rifiuti pericolosi non a rischio infettivo (RSP-non I: 1.972 t su 12.029 totali, corrispondenti a circa il 16,4%) e rifiuti sanitari non pericolosi (RSNP: 221 t su 12.029 totali, corrispondenti all 1,8%). Gli ospedali risultano i maggiori produttori (con circa il 76% dei quantitativi prodotti), per cui nella produzione risulta essere rilevante la presenza di rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo (7.771 t, 1 Fonte dati ARPA. 2 I rifiuti oggetto dell indagine appartengono alle principali tipologie di codici CER prodotti negli ospedali, quali i rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo (RSP-I, CER 180103), i rifiuti sanitari pericolosi non a rischio infettivo (RSP-nonI, CER 090101, CER 090104, CER 180106, CER 180108) ed i rifiuti sanitari non pericolosi (RSNP - CER 180107, CER 180109). I dati presenti nell edizione 2011 si basano sulle dichiarazioni MUD 2009 (anno di produzione 2008). P a g i n a 7
Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari A.Re.S.S. Piemonte Area Organizzazione e Programmazionew corrispondenti a circa l 85%), seguita con minor incidenza dai rifiuti sanitari pericolosi non a rischio infettivo (1.284 t, corrispondenti a circa il 14%). Irrilevante risulta essere la quota relativa ai rifiuti sanitari non pericolosi (88t, corrispondenti a circa l 1%). La produzione totale del 2008 può essere confrontata con i dati delle annate 2009 e 2010 3, così come riportato in tabella 1.1 e nei grafici successivi. Si può notare come la ripartizione tra le tipologie di rifiuto sia pressoché costante, mentre il quantitativo totale di rifiuto prodotto sia leggermente variato in crescendo tra le diverse annate. Tabella 1.1 Produzione annuale di rifiuti sanitari nella Regione Piemonte - Quantitativi in tonnellate per anno e differenza percentuale rispetto all anno precedente Tipo di rifiuto Produzione 2008 Produzione 2009 Produzione 2010 t/a totali (diff %) [Fonte: Indagine 2011] [Fonte: Convegno 2012] [Fonte:Agg. dicembre2012] RSP-I 9.836 10.076 (+2,38%) 10.200 (+1,22%) RSP-non I 1.972 1.783 (-10,62%) 1.900 (+6,16%) RSNP 221 197 (-12,18%) 300 (+34,33%) Totale complessivo 12.029 12.056 (+0,22%) 12.400 (+2,77%) Grafico 1.1 Produzione annuale di rifiuti sanitari nella Regione Piemonte - Quantitativi in tonnellate t rifiuto prodotto 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000-9.836 10.076 10.200 1.972 1.783 1.900 221 197 300 2008 2009 2010 Anno produzione RSP-I RSP-nonI RSNP Grafico 1.2 Produzione annuale di rifiuti sanitari nella Regione Piemonte - Quantitativi in percentuale % rifiuto prodotto 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2% 2% 2% 16% 15% 15% 82% 84% 82% 2008 2009 2010 Anno produzione RSP-I RSP-nonI RSNP 3 I dati sulla produzione di rifiuti sanitari rispetto al 2009 sono stati comunicati in occasione del convegno Rifiuti sanitari: analisi e prospettive del 29 febbraio 2012, promosso dalla Direzione Ambiente della Regione Piemonte e dall IPLA. L aggiornamento dei dati rispetto al 2010 è stato comunicato nel dicembre 2012 dalla Direzione Ambiente della Regione Piemonte al gruppo di lavoro istituito da A.Re.S.S., nel corso della stesura del presente documento. 8 P a g i n a
Linee di indirizzo regionali per la raccolta, il trattamento e lo smaltimento dei rifiuti e la gestione delle acque reflue in ambito ospedaliero A puro titolo informativo, nel grafico seguente si propongono i dati percentuali relativi alla produzione di rifiuti sanitari nei presidi ospedalieri torinesi dell A.O. Città della salute e della Scienza (San Giovanni Battista Molinette, CTO e OIRM - S. Anna; anno di riferimento: 2010). E da notare l assenza del dato riferito ad una delle raccolte differenziate (RD) più importanti, quello della "carta-cartone". Grafico 1.3 Produzione in percentuale di rifiuti sanitari nell A.O. Città della salute e della Scienza (Elaborazione Ipla, 2013; dati 2010 Regione Piemonte e Amiat) Per quanto riguarda il quantitativo dei rifiuti sanitari non pericolosi assimilabili a quelli urbani (RSAU), il report Lo Stato dell'ambiente in Piemonte [6], pubblicato dall Assessorato all Ambiente della Regione Piemonte nel 2012, riporta che al momento non sono disponibili informazioni relative alla produzione, poiché non esistono sistemi puntuali di quantificazione. La raccolta di questi rifiuti, infatti, viene eseguita accorpando i quantitativi a quelli prodotti a livello comunale. Il loro quantitativo si può, però, stimare pari all 1% dei rifiuti urbani totali 4 (circa 21.000 t/a). I rifiuti sanitari prodotti, ad esclusione degli assimilati agli urbani, vengono conferiti prevalentemente ad aziende piemontesi per lo stoccaggio (8.431 t corrispondenti al 70% del totale dei rifiuti prodotti); questi vengono successivamente conferiti per lo smaltimento sia in Piemonte sia fuori regione. I rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo vengono al momento esclusivamente inceneriti, mentre quelli pericolosi non a rischio infettivo vengono smaltite mediante trattamenti biologici e chimico fisici o ricondizionamento. I medicinali citotossici e citostatici, le sostanze chimiche non pericolose, i medicinali non pericolosi vengono trattati fuori regione. A livello generale va in ogni caso precisato come la tendenza e la variabilità della produzione dei rifiuti sanitari possano essere correlate alla tecnologie impiegate ed alla loro evoluzione, come nel caso dell attività di radiodiagnostica con il passaggio dalla lastra all immagine digitale, nonché all approccio degli acquisti verdi. 1.2. Obiettivi e destinatari del documento Il presente documento si propone l obiettivo di definire le linee di indirizzo più appropriate per la raccolta, il trattamento e lo smaltimento dei rifiuti e la gestione delle acque reflue in ambito ospedaliero, in relazione a necessità razionali e di organizzazione, attraverso l individuazione di tecnologie e di metodologie sostenibili ed innovative. 4 Fonte dati Consorzi di bacino della Regione Piemonte, D.G.R. 47-5101 del 18 dicembre 2012. P a g i n a 9
Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari A.Re.S.S. Piemonte Area Organizzazione e Programmazionew L intento generale delle linee guida non esaurisce l aspetto scientifico della materia, ma esamina nella sua completezza l intero processo relativo al rifiuto ospedaliero. L articolazione del documento si sviluppa secondo i seguenti punti: definizione di un quadro riepilogativo delle norme e delle leggi di riferimento disponibili a livello comunitario e nazionale, relative alla classificazione dei rifiuti sanitari ed alla loro raccolta, al trattamento ed allo smaltimento, oltre che relative alla gestione delle acque reflue ospedaliere; individuazione delle evidenze scientifiche internazionali, disponibili in letteratura, che illustrano il rischio clinico relativo ai rifiuti sanitari e alle acque reflue; illustrazione del ciclo operativo e le modalità di gestione dei rifiuti sanitari e delle acque reflue; individuazione delle evidenze scientifiche internazionali, disponibili in letteratura, che illustrano le metodologie, gli studi e le soluzioni tecniche ed impiantistiche considerate più appropriate per la raccolta, il trattamento e lo smaltimento dei rifiuti sanitari, oltre che relative alla gestione delle acque reflue ospedaliere; determinazione degli indirizzi operativi e gestionali per la raccolta, il trattamento e lo smaltimento dei rifiuti e la gestione delle acque reflue in ambito ospedaliero, in relazione alla dimensione dell ospedale e delle attività svolte; indicazione degli aspetti tecnici e funzionali da considerare in fase di progettazione di una nuova struttura ospedaliera o in fase di ristrutturazione di strutture esistenti, in relazione alla dimensione dell ospedale e delle attività svolte. Il documento si rivolge principalmente alle Aziende Sanitarie della Regione Piemonte, fornendo un supporto alle Direzioni generali, alle Direzioni Sanitarie ed ai Servizi Tecnici per la predisposizione di procedure operative e gestionali e per la redazione di capitolati d appalto. E anche volto agli enti committenti di nuove strutture sanitarie per la stesura della documentazione preliminare alla progettazione, ai fini di indicare le metodologie e le tecnologie più appropriate per la raccolta, il trattamento e lo smaltimento dei rifiuti e la gestione delle acque reflue, nell ottica specifica di un approccio adeguato, sostenibile ed innovativo. Riferimenti bibliografici e normativi [1] Cheng Y.W., Sung F.C., Yang Y., Lo Y.H., Chung Y.T., Li K.C. (2009) Medical waste production at hospitals and associated factors, in Waste Management, 29, pp. 440-444 [2] Ferreira V., Ribau Texeira M. (2010) Healthcare waste management practices and risk perceptions: Findings from hospitals in the Algarve region, Portugal, in Waste Management, 30, pp. 2657-2663 [3] Milone A., Penna P., Ursone R., Allochis C., Giorgione N., Desperati M. (2001) La gestione dei rifiuti prodotti nelle strutture sanitarie, in Collana Ambiente, 19 [4] D.P.R. 15 luglio 2003, n. 254 Regolamento recante disciplina della gestione dei rifiuti sanitari a norma dell'articolo 24 della legge 31 luglio 2002, n. 179 [5] Settore Programmazione e gestione rifiuti - Regione Piemonte (2011) Indagine sui rifiuti sanitari prodotti in Piemonte, pubblicazione web http://extranet.regione.piemonte.it/ambiente/rifiuti/dwd/sanitari/relazione_sanitari_2008_mud2009_ 11aprile2011.pdf [6] Assessorato all Ambiente - Regione Piemonte (2012) Lo Stato dell'ambiente in Piemonte, pubblicazione web http://rsaonline.arpa.piemonte.it/rsa2012/pubblicazione.html 10 P a g i n a