LA MISURAZIONE DELLA COMPLESSITA ASSISTENZIALE:

FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE LA MISURAZIONE DELLA COMPLESSITA ASSISTENZIALE: ricerca non sperimentale applicata evolutiva longitudinale STUDENTE: Michela Cavallotto RELATORE: Bruno Cavaliere CO-RELATORE: Patrizia Bergese

Di dove son venuto? Di dove mi hai preso? domandava il bambino alla mamma. Ella rispose, mezzo piangendo e mezzo ridendo, serrandosi il bambino contro il petto: Tu eri nascosto nel mio cuore come un desiderio, mio caro! Tu eri nelle bambole dei miei giochi infantili e quando io, tutte le mattine, facevo con l argilla l immagine del mio Dio, plasmavo e riplasmavo anche la tua. Tu hai vagato seguendo la corrente della vita del mondo finché ti sei arenato sul mio cuore. (R. Tagore, da La Luna crescente) a mio figlio 2

INDICE Premessa pag. 4 CAP.1 IL SISTEMA INTEGRATO DELLA COMPLESSITA ASSISTENZIALE 1.1. INTRODUZIONE.. 7 1.2. LA COMPLESSITA ASSISTENZIALE...8 1.3. L ANALISI BIBLIOGRAFICA 10 1.3.1. Risultati....12 1.3.2. Conclusioni..13 1.4. SISTEMA INTEGRATO DELLA COMPLESSITA ASSISTENZIALE 1.4.1. Determinare e gestire i processi operativi: il processo di nursing e i piani di assistenza infermieristica.19 1.5. L INDICE DI COMPLESSITA ASSISTENZIALE 38 CAP.2. COLLEGAMENTI NANDA, NIC, NOC E COSTRUZIONE DEL NOMENCLATORE 2.1. CLASSIFICARE: PERCHE?...46 2.2. NIC 47 2.3. NOC..49 2.4. 2.4. I COLLEGAMENTI NANDA, NOC, NIC..53 2.5. DAI LINGUAGGI ALLA COSTRUZIONE DEL NOMENCLATORE CAP.3. METODOLOGIA DELLA RICERCA 3.1. INTRODUZIONE ALLA RICERCA INFERMIERISTICA...75 3.2. CONTESTO..78 3.3. DISEGNO DELLO STUDIO...80 3.4. CAMPIONAMENTO...81 3.5. FASI OPERATIVE...85 3.6. METODI RACCOLTA DATI 86 3.7. ANALISI STATISTICA...87 3.8. DISCUSSIONE DEI RISULTATI...98 3.9. IMPLICAZIONI E RACCOMANDAZIONI.100 Bibliografia...102 3

PREMESSA Nel coro degli ultimi trent anni abbiamo assistito a una grande evoluzione dell assistenza sanitaria che, è iniziata con la rincorsa all efficienza del sistema, passando poi al concetto di efficacia. L ultima fase di questa evoluzione, che stiamo attualmente vivendo, è rivolta a perseguire la qualità dell assistenza sanitaria. Con quest ultima facciamo ancora riferimento ai concetti di efficacia e efficienza ma introduciamo altri elementi quali la sicurezza, l appropriatezza, l equità d accesso e la partecipazione degli utenti. In quest ottica il metodo di misurazione della complessità assistenziale con la metodologia I.C.A. 1 si pone come sistema organizzativo integrato capace di facilitare alcuni meccanismi di funzionamento fondamentali per attivare il cambiamento attraverso la creazione di basidati appropriate dal punto di vista metodologico e quindi capaci di supportare il professionista nel processo decisionale di identificazione, progettazione, attuazione e verifica delle proprie attività finalizzate alla risoluzione degli obiettivi attraverso risultati verificabili. Il seguente progetto si ricerca si articola in tre capitoli. Il primo capitolo definisce il concetto di complessità assistenziale estendendolo, attraverso la revisione della letteratura internazionale esistente, alla metodologia da me adottata per questo studio. Il secondo capitolo prende in esame i tre sistemi di classificazione internazionali NANDA, NIC, NOC 2 in un'unica tassonomia utile per la 1 I.C.A- acronimo di Indice di Complessità Assistenziale 2 NANDA- acronimo di North American Nursing Diagnosis Association N.I.C- acronimo di Nursing Interventions Classification N.O.C- acronimo di Nursing Outcomes Classification 4

costruzione del nomenclatore: strumento operativo per la rilevazione dati sul campo. Infine, il terzo capitolo, presenta le fasi operative della ricerca non sperimentale applicata evolutiva longitudinale condotta in due UU.OO. di Medicina del Presidio Ospedaliero Cardinal Massaia di Asti. 5

CAPITOLO 1 "Quel che proviamo quando siamo innamorati è forse la nostra condizione normale. L amore mostra all uomo come dovrebbe essere." (Cechov) grazie Fabrizio IL SISTEMA INTEGRATO DELLA COMPLESSITA ASSISTENZIALE 6

1.1. INTRODUZIONE Quando si parla di bisogni di salute spesso si sente dire che questi sono sempre più complessi. Questo perché la domanda di salute negli ultimi anni ha subito delle importanti modificazioni. Da un lato si è assistito ad un profondo cambiamento dello stile di vita dei soggetti, all aumentare della vita media e ad una modificazione della tipologia di patologie più frequenti con il conseguente affermarsi di bisogni prioritari di salute sempre più di tipo cronico-degenerativo; dall altro il progresso e lo sviluppo tecnologico hanno portato ad importanti innovazioni in ambito sanitario che hanno consentito il raggiungimento di benefici ai pazienti, ma anche contemporaneamente hanno reso necessario una maggiore disponibilità di risorse per rispondere alla domanda sanitaria. Per arrivare a delle scelte eque ed erogare un assistenza infermieristica in grado di garantire le giuste prestazioni a chi ne ha effettivamente bisogno,è necessario abbandonare la logica delle stesse in maniera indiscriminata a tutti. Da qui l interrogativo rispetto a quali siano i criteri effettivamente utili a stabilire quale paziente sia bisognoso di più attenzione da un punto di vista infermieristico. Trovare gli strumenti per misurare la complessità può diventare un valido supporto per pianificare l assistenza e le attività infermieristiche e stabilire in quali occasioni sia possibile avvalersi o meno della collaborazione del personale di supporto. 7

1.2. LA COMPLESSITA ASSISTENZIALE Il sostantivo femminile complessità rimanda a: essere complesso, la natura complessa di qualcosa ed ancora all aggettivo complesso (dal latino complexu, participio passato di complecti, abbracciare) costituito da più parti connesse fra loro, che si manifesta sotto molteplici aspetti e, per estensione, complicato, difficile. 3 Quando si parla di complessità assistenziale in ambito infermieristico, si fa riferimento ad un concetto che comprende la valutazione dei bisogni di tipo fisico, educativo, relazionale del singolo paziente o di un insieme di pazienti, cui l infermiere deve quotidianamente far fronte. Per dare una risposta assistenziale efficace, efficiente e di buona qualità diventa importante misurare la complessità assistenziale del singolo utente, o di un intero dipartimento o unità operativa, al fine di identificare le priorità assistenziali. La misurazione, attraverso indicatori dell assistenza basati su criteri oggettivi,riproducibili e verificabili consente di: - pianificare l attività infermieristica in quanto permette di identificare i bisogni assistenziali; - valutare la complessità di ogni singolo malato e l evoluzione delle sue condizioni nel tempo; - determinare le risorse,il tempo e le competenze necessarie per assistere; - elaborare strumenti organizzativi che permettono di agire in autonomia; - consentire di dare visibilità alla professione infermieristica e fare in modo che essa possa acquistare quel peso necessario al 3 Dizionario della lingua italiana, A. Curcio Editori,Roma 2000 8

momento dell assegnazione delle risorse, che attualmente non viene considerato attraverso il sistema di classificazione stabilito dai DRG (Diagnosis Related Group); - arrivare ad una più obiettiva allocazione delle risorse che vada a considerare non solo l aspetto quantitativo, ma che preveda un approccio multidimensionale, in grado di riflettere gli effettivi bisogni del paziente. La problematica della complessità assistenziale è andata di pari passo con la classificazione dei pazienti da un punto di vista infermieristico ed è emersa nella realtà americana ed europea in tempi molto diversi. Negli Stati Uniti e in Gran Bretagna e Paesi Nordici il dibattito sull argomento ha iniziato a delinearsi già attorno agli anni 50 e 60. In questi anni si son o sviluppati i primi metodi di classificazione dei pazienti. Si trattava di strumenti creati per rispondere ai bisogni di tipo organizzativo, giustificati solo da valutazioni economiche ed amministrative, che poco avevano a che fare con l assistenza vera e propria e con il concetto olistico del prendersi cura 4. Nel corso degli anni è emersa l esigenza di non considerare questi metodi di classificazione solo come strumenti di tipo manageriale, ma come risposte alla continua variazione dei bisogni dei pazienti. Secondo Malloch e Conovalloff 5 è possibile individuare nella realtà americana dei sistemi di classificazione dei pazienti tre generazioni diverse. 1. Quelli di prima generazione, anni 70,erano molto dispendiosi in termini di tempo e impegnavano le organizzazioni in rilevazioni annuali attraverso cui venivano decisi le dotazioni organiche. 4 Fagerstrom L, Bergbon EI, Mesuring the unmeasurable:a caring of science perspective on patient classification. J Nurs Manag 1998; 6: 165-172 5 Pagliusco G, Falloppi P. Complessità assistenziale: modelli a confronto, Management infermieristico, 2006, vol.1 9

2. I sistemi di seconda generazione, anni 80, erano influenzati dai DRG: si basano su sistemi informatici e venivano utilizzati per garantire la migliore allocazione delle risorse per il controllo dei costi. 3. I terzi, anni 90, rimangono centrati sul paziente e diventano modalità di gestione quotidiana dell assistenza per garantire carichi di lavoro equilibrati. Dal 2000 in poi il nuovo obiettivo diventa fornire ai pazienti l assistenza di cui effettivamente bisogno, in accordo con una visione di tipo umanistico e olistico. 6 In Italia il dibattito sull analisi della complessità assistenziale è qualcosa di molto recente. Il contesto Italiano non offre modelli di riferimento in proposito. Uno dei primi accenni rispetto a questa problematica risale al 1999. Nel nostro Paese, come nel resto dell Europa e degli USA, si stanno sperimentando alcuni strumenti per misurare la complessità assistenziale e dare visibilità all assistenza infermieristica. 1.3. ANALISI BIBLIOGRAFICA La raccolta dei dati è avvenuta avvalendosi principalmente del database Medline a cui è possibile accedere attraverso il sito PubMed. I criteri di selezione usati sono stati: -pubblicazioni relative agli ultimi dieci anni: tale limite ha risposto all esigenza di selezionare materiale aggiornato (i primi articoli risalgono infatti al 1950). 6 Allegrini E.,P.Maimeri,C. Ferrari,L.Pomari, Sistemi di classificazione dei pazienti, Assistenza infermieristica e ricerca,il Pensiero scientifico, Vol.25 n.1, 2006 10

La ricerca su PubMed ha consentito la selezione di 40 articoli. Tra questi 28 sono stati effettivamente utilizzati per l elaborazione di una revisione bibliografica, in quanto ritenuti pertinenti sull argomento. E stato anche consultato il database CINHAL, dove sono stati ottenuti nuovi risultati di interesse. E stata anche verificata l esistenza di linee guida relative all argomento in esame. La consultazione del sito di linee guida www.guideline.gov non ha prodotto alcun risultato significativo. La consultazione di questo tipo di fonti ha prodotto solo risultati relativi a realtà straniere. Si è fatto quindi un tentativo di ricerca di materiale italiano attraverso la consultazione del motore di ricerca www.google.it. L utilizzo della parola complessità assistenziale ha prodotto un gran numero di risultati. Di questi,tuttavia, soltanto 10 si sono ritenuti inerenti l argomento e quindi analizzati. FONTE CONSULTATA PAROLA CHIAVE LIMITI ARTICOLI DI INTERESSE http//www.nbci.nin. nih.gov/pubmed http://www.cinhal.com -patient classification AND system AND nursing - patient classification -ultimi 10 anni ARTICOLI REPERITI 40 28-2 - http://www.google.it - complessità assistenziale - 70 10 http://www.guideline.gov - patient classification - - - Tab. I. Sintesi dell analisi bibliografica 11

1.3.1.RISULTATI L analisi degli articoli raccolti ha permesso di approfondire sette tipologie di classificazione: -Indice di complessità assistenziale; -Modello di analisi della complessità assistenziale; -Zebra System; -Nursing Minimum Data Set (N.M.D.S.); -Third Generation Patient Classification System; -Patient Intensity for Nursing Index; -Oulu Patien Classification. I parametri considerati dai metodi di classificazione della C.A. analizzati in questo studio sono riportati in tabella II. PARAMETRO CONSIDERATO I.C.A. Modello analisi complessità Zebra system N.M.D.S. 7 Third gener P.C.S. 8 P.I.N.I. 9 O.P.C 10 Assicurare funzioni vitali sì sì sì sì sì si sì Monitoraggio sì sì sì sì sì si sì Igiene e cura personale sì sì sì sì sì si sì mobilizzazione sì sì sì nutrizione sì sì Sonno e riposo sì sì Eliminazione sì sì 7 H H Werley, E C Devine, C R Zorn, P Ryan, and B L Westra,The Nursing Minimum Data Set: abstraction tool for standardized, comparable, essential data, American Journal of Public Health,1991,vol.81,n 4 8 Acronimo di Third Generation Patient Classification System; 9 Acronimo di Patient Intensity for Nursing Index; 10 Acronimo di Oulu Patien Classification. 12

Procedure diagnostico terapeutiche sì sì sì Supporto emotivo aspetti educativi sì sì sì Assicurare la comunicazione sì Pianificazione attività sì sì si sì Risultati non prevedibili sì Assicurare un ambiente sicuro sì Supporto nella transizione sì Tab. II. Sintesi dell analisi dei metodi di classificazione identificati 1.3.2. CONCLUSIONI L analisi del materiale raccolto attraverso questa revisione della letteratura ha permesso di rilevare come i vari metodi presi in considerazione siano fortemente basati sul concetto di autonomia. Questo contrasta con l attuale concezione dell assistenza infermieristica. Il nuovo codice deontologico afferma al Capitolo 1,art.2: L assistenza infermieristica è servizio alla persona, alla famiglia e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico- scientifica, gestionale, relazionale ed educativa. 11 11 Codice deontologico degli infermieri 2009 13

Nell articolo 1 del profilo professionale invece, si parla di assistenza infermieristica definendola preventiva,curativa, palliativa e riabilitativa e si sottolinea come l infermiere partecipi all identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività 12. Il bisogno di autonomia si configura quindi come soltanto uno dei problemi che la persona può presentare. Per arrivare ad una valutazione oggettiva e completa della C.A., all autonomia si devono aggiungere criteri come: -prevedibilità delle condizioni cliniche del soggetto; -grado di instabilità; -conoscenze e abilità tecniche necessarie per rispondere ad un determinato problema; -contesto in cui si trova ad operare. Un altra riflessione che emerge dall analisi del materiale raccolto è relativa al fatto che in tutti i metodi viene dato per scontato che nell assistenza infermieristica venga svolto un lavoro di pianificazione. Nella nostra realtà la pianificazione non è però ancora diventata un aspetto esplicito della pratica infermieristica e, anche ove ciò avvenisse, questa, non viene documentata. Esistono, quindi, alcune difficoltà e alcuni passi da compiere : sviluppare all interno della classe infermieristica una visione condivisa ed esplicita di cosa significhi assistenza e acquisire il processo di pianificazione assistenziale scritta come modalità di lavoro condivisa. Un altro ostacolo da superare riguarda la scarsa attitudine, propria del contesto italiano, di utilizzare scale o griglie di valutazione come strumenti di supporto alla pratica assistenziale. 12 Gazzetta Ufficiale 9 gennaio 1995, n. 6, Decreto 14 settembre 1994, n. 739, Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell infermiere 14

Il superamento di questi ostacoli può favorire in futuro l implementazione dei metodi di valutazione della complessità assistenziale. Due sono probabilmente le principali opportunità che la promozione di questi strumenti offrirebbe: da un lato, come emerso dall esperienza di altri paesi, la possibilità di utilizzarli nel contesto organizzativo, dall altro la possibilità di impiegarli nel processo di attribuzione di attività alle figure di supporto, problema quanto mai attuale in Italia. Alla luce di tali considerazioni si può affermare che l approfondimento dello studio sulla complessità assistenziale e la creazione di strumenti per la sua rilevazione, stanno per diventare una priorità anche per il contesto italiano. Senza dubbio la rilevazione della C.A. costituisce una problematica aperta destinata ad avere importanti sviluppi. 1.4. IL SISTEMA INTEGRATO DI MISURAZIONE DELLA COMPLESSITA ASSISTENZIALE 13 Nel coro degli ultimi trent anni abbiamo assistito a una grande evoluzione dell assistenza sanitaria che, è iniziata con la rincorsa all efficienza del sistema, passando poi al concetto di efficacia. L ultima fase di questa evoluzione, che stiamo attualmente vivendo, è rivolta a perseguire la qualità dell assistenza sanitaria. Con quest ultima facciamo ancora riferimento ai concetti di efficacia e efficienza ma introduciamo altri elementi quali la sicurezza, l appropriatezza, l equità d accesso e la partecipazione degli utenti. Perseguire questo obiettivo, condivisibile da tutti, non è così semplice poiché all interno del sistema salute vi sono soggetti diversi che per 13 Cavaliere B. Misurare la complessità assistenziale - strumenti operativi per le professioni sanitarie, Maggioli editori, aprile 2009 15

proprio mandato riescono a rivolgere più attenzione ad alcuni aspetti e meno ad altri. Una delle più rilevanti differenze nell interpretare e perseguire questi obiettivi si manifesta tra il ruolo del management e quello della clinica, considerando nel primo tutti quei soggetti che hanno prevalente responsabilità gestionali, economiche, amministrative, e nel secondo chi è a diretto contatto con il paziente e deve assicurare gli interventi preventivi, curativi, riabilitativi, palliativi. La gestione del Governo Clinico potrebbe costituire un ponte che colma il gap tra l approccio manageriale e quello clinico alla qualità dell assistenza sanitaria. 14 Gli infermieri non solo concorrono all identificazione dei bisogni e alla realizzazione delle appropriate risposte assistenziali dell utente ma, rappresentano anche i soggetti che consentono la realizzazione pratica nelle unità operative della gran parte delle iniziative di cui il GC si alimenta. La definizione di nursing outcome, ossia di risultato dell assistenza infermieristica è una condizione misurabile che, verificata nel tempo è la risposta agli interventi di assistenza infermieristica. Misurare, attraverso degli indicatori sensibili all infermieristica, è una necessità che affonda le sue radici in F. Nightingale,1863, e si è sviluppata nella storia infermieristica fino ai giorni nostri. Creare una cultura basata sulle migliori evidenze scientifiche, su un sistema di valutazione delle prestazioni erogate attraverso l uso di indicatori potenzialmente sensibili all infermieristica permette di: Creare un linguaggio condiviso all interno della professione; 14 Chiari P.,Mosci D:, Naldi E.,L infermieristica basata sulle prove di efficacia, MCGraw-Hill,2006 16

Erogare prestazioni di qualità; Convergere tutti i comportamenti verso obiettivi comuni; Definire gli standard assistenziali qualitativi confrontabili con altre realtà ( benchmarking); Favorire la revisione delle attività; Documentare gli interventi assistenziali rendendoli visibili; Promuovere la personalizzazione degli interventi facilitando il processo di pianificazione delle attività; Contribuire ad aumentare la conoscenza infermieristica; Integrare la ricerca con la pratica; Rispondere a un etica professionale, che esige vengano fornite al paziente le migliori cure possibili; Stimolare la professione infermieristica a rispondere di ciò che concerne il suo oggetto, con l appoggio di dati e documentazione scientifici per evitare che siano altre professioni sanitarie a trovare risposte alle questioni che concernono la pratica infermieristica Migliorare il rapporto con le altre discipline Determinare l assorbimento di risorse(costi) L uso degli indicatori è finalizzato non solo ad una verifica dei risultati raggiunti, ma anche alla definizione delle priorità di intervento di quell organizzazione. L organizzazione si dota di strumenti di verifica dell applicazione delle azioni preventive concordate in seguito alla valutazione dei rischi per i pazienti ed agisce di conseguenza per garantirne l applicazione. 17

In quest ottica il metodo di misurazione della complessità assistenziale si pone come sistema organizzativo integrato capace di facilitare alcuni meccanismi di funzionamento fondamentali per attivare il cambiamento attraverso la creazione di basi-dati appropriate dal punto di vista metodologico e quindi capaci di supportare il professionista nel processo decisionale di identificazione, progettazione, attuazione e verifica delle proprie attività finalizzate alla risoluzione degli obiettivi attraverso risultati verificabili. 15 Il sistema integrato per la determinazione della complessità assistenziale si configura come una metodologia contestualizzabile a differenti professionalità e a differenti ambiti operativi delle strutture sanitarie ospedaliere e territoriali. Questa metodologia ha l obiettivo di supportare il professionista nella sua attività garantendo la produzione di un adeguato sistema informativo che consente di produrre il maggiore numero possibile di informazioni attraverso la registrazione del minore numero possibile di dati. 16 La misurazione della complessità assistenziale si esplica attraverso le seguenti fasi operative: 1. determinare e gestire i processi operativi: attraverso la realizzazione del nomenclatore ; 2. misurare l indice di complessità assistenziale; 3. determinare classi di gravità per l utente e classi di criticità per i processi; 4. quantificare le azione in rapporto prestazioni; 5. valutare l appropriatezza delle azioni in rapporto alle prestazioni; 6. integrare l equipe assistenziale; 7. comparare la criticità delle strutture organizzative; 15 Cavaliere B. Misurare la complessità assistenziale - strumenti operativi per le professioni sanitarie, Maggioli editori, aprile 2009 16 Ibidem vedi nota 8 18

8. Determinare il fabbisogno di risorse; 9. Misurare i costi. 1.4.1.DETERMINARE E GESTIRE I PROCESSI OPERATIVI: il processo di nursing e i piani di assistenza infermieristica. Oggi più che mai vi è la necessità di rendere visibili, misurabili e condivise tutte le azioni di assistenza che vengono quotidianamente garantite in tutti gli ambiti della salute e più in generale che vengano riconosciute come tali dai professionisti. Tale necessità si concretizza attraverso l assunzione di responsabilità quali: a) la scelta di un modello concettuale di riferimento e la conseguente determinazione dei processi assistenziali intesi come scopo dell equipe e governati con responsabilità diretta; b) la determinazione delle prestazioni erogabili dell equipe e realizzate attraverso la stesura di un nomenclatore nel quale vengono codificate le azioni condivise ritenute adeguate per la corretta erogazione della perfomance ; c) la definizione del contenuto e delle relative modalità operative delle azioni attraverso la determinazione di specifiche procedure e istruzioni operative corredate da sufficienti criteri, standard e indicatori di valutazione; d) la condivisione e l approvazione attraverso la formalizzazione di un sistema permanente di revisione. 19

Greenwood considera una professione come un gruppo organizzato avente continui interscambi con la società che forma la sua matrice, un gruppo che compie la sua funzione sociale attraverso una rete di relazioni formali ed informali indicando degli attributi distintivi quali: 1) una teoria sistematica 2) un autorità professionale 3) sanzioni della comunità 4) un codice etico 5) una cultura professionale. 17 La disciplina infermieristica è l insieme di norme regole, comportamenti e esperienze scientifiche orientate dal codice deontologico, profilo professionale, dall etica e dai regolamenti didattici che accomunano, integrano, validano e sono scientificamente istituzionalizzate dall Università. 18 Questa disciplina è prevalentemente descrittiva (orientata all agire) e viene annoverata tra le scienze umane perché assume come oggetto l uomo. Ha bisogno di riferimenti teorici e modelli concettuali. Le basi della pratica infermieristica sono state esplicitate in una o più delle seguenti forme: filosofie, modelli concettuali, teorie. Le filosofie sono più astratte dei modelli concettuali che a loro volta sono più astratti delle teorie. Ogni teorico ha sviluppato il proprio modello concettuale e la propria teoria a partire dalla filosofia di base o da una sintesi di più teorie 19. 17 Greenwood E., Attributes of profession. In Prandstraller G.P. (a cura di), Sociologia delle professioni, Citta nuova, Roma 1980 18 M.R. Alliggod A.M.Tomey La teoria del nursing 3 ediz., McGrowHill, Milano, 2006 19 M.R. Alliggod A.M.Tomey La teoria del nursing 3 ediz., McGrowHill, Milano, 2006 20

Modello : è un rappresentazione schematica di alcuni aspetti della realtà, che aiuta lo sviluppo di una teoria Modello teorico: nasce al di fuori della disciplina infermieristica, ma viene da essa utilizzato per lo studio di determinati fenomeni (metodo deduttivo). Modello concettuale: nasce all interno della disciplina infermieristica, è pensato dagli infermieri. I modelli concettuali sono modelli di assistenza infermieristica, nascono cioè dall esperienza pratica (metodo induttivo). I modelli teorici del nursing aiutano il professionista a riconoscere quei segni e sintomi utili alla pianificazione, attraverso categorie e classificazioni che, nella guida operativa, permettono di realizzare pienamente l approccio olistico. La consapevolezza dell unicità dell uomo nella sua dimensione biopsico-sociale è un fattore determinante nell offrire all infermiere i mezzi necessari per la comprensione globale dell individuo e per l interpretazione dei suoi bisogni di assistenza. In questo senso, la teoria dei Modelli funzionali della salute di M. Gordon offre un metodo di lavoro che, favorendo l approccio olistico e la comprensione dell uomo nella sua totalità non ne trascura le singole componenti. L uomo é rappresentato come un sistema aperto in costante interazione con l ambiente esterno, che, a sua volta influenza il suo stato di salute, per questo motivo devono essere compresi e analizzati in modo sincrono e integrato. Qualsiasi modello venga impiegato nella realtà organizzativa per la documentazione 21

dell assistenza, deve presentare la capacità di supportare sia la gestione delle informazioni relative a problemi, interventi e risultati di competenza infermieristica sia la formalizzazione delle operazioni metodologiche ad esso connesse. L adozione di un linguaggio tecnico-scientifico uniforme, per rappresentare e descrivere i fenomeni legati alla pratica professionale, è un problema attuale nell esperienza italiana. Tale prospettiva trova espressione non solo nella necessità di adottare nuovi strumenti informativi, ma anche nella volontà di affermare a livello operativo l autonomia e la responsabilità che finalmente l infermiere si vede riconoscere dall ordinamento legislativo italiano. Inoltre, l adozione di un sistema di classificazione arricchisce il corpo di conoscenze teorico garantendo al professionista un comune quadro di riferimento nella gestione delle proprie competenze. Il raggiungimento di un accordo offre all infermiere una sorta di garanzia concettuale, poiché l affermazione operativa della tassonomia fornisce un uso e un significato ben definito per ogni titolo diagnostico 20 ed elude possibili errori interpretativi, facilitando un linguaggio analitico e sistematico universale. Nel marzo del 1990 l Assemblea Generale della NANDA approva una definizione ufficiale della diagnosi infermieristica: è un giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunità, a problemi di salute, processi vitali attuali o potenziali. La diagnosi infermieristica costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi 20 Gordon M. (1990), tratto da Lynda Juall Carpenito, Diagnosi infermieristiche: applicazione alla pratica clinica, Ed. Ambrosiana. 22

infermieristici volti a conseguire degli intenti di cui l infermiere è responsabile. 21 Nella realtà italiana, già da tempo, é stata pubblicata la traduzione ufficiale delle analisi elaborate dalla NANDA, proprio al fine di favorirne la diffusione in ambito lavorativo e formativo; in questo testo sono, però, presenti anche titoli diagnostici che descrivono fenomeni di dubbia competenza infermieristica esclusiva. Lynda Juall Carpenito (1985), a tal proposito, ha fornito, nel suo modello teorico bifocale, un chiarimento importante: l infermiere si occupa non solo di diagnosi infermieristiche, ma anche di problemi collaborativi. Le diagnosi infermieristiche riguardano le risposte di persone, famiglie o gruppi alle situazioni per le quali l infermiere può prescrivere interventi volti a conseguire degli esiti; i problemi collaborativi, invece, descrivono determinate complicanze che l infermiere gestisce con interventi di prescrizione sia medica che infermieristica. 22 La prima si riferisce all ambito autonomo e decisionale del ruolo dell infermiere in quanto professionista; il secondo, invece, supporta e formalizza le attività collaborative con altri professionisti della salute. I sistemi di classificazione permettono, inoltre, attraverso la gestione dei dati prodotti dalla loro applicazione alla realtà operativa, di determinare il contributo infermieristico alla più generale assistenza sanitaria, sostenere la didattica, la ricerca e la valutazione organizzativa ed economica dell azione infermieristica. 21 Carpenito-Moyet Lynda J. Diagnosi infermieristiche. Applicazione alla pratica clinica a cura di Calamandrei C., Rasero L., CEA Editore, 3 edizione, 2006 22 Ibidem ved. Nota 14 23

Il processo di assistenza infermieristica fornisce una struttura per la pratica infermieristica, una sorta di griglia nell ambito della quale l infermiere può utilizzare le proprie conoscenze e abilità per prendersi cura dell assistito. Il processo di assistenza è utilizzato continuamente nella pianificazione e nell attuazione. L infermiere considera l assistito come la figura centrale nel piano di cura e trova conferma dell appropriatezza di tutti gli aspetti dell assistenza infermieristica osservandone i risultati. L accertamento è la fase iniziale del ragionamento diagnostico e del momento decisionale che porta alla definizione della diagnosi infermieristica, le caratteristiche definenti,fattori correlati e di rischio. Successivamente il professionista rileva gli obiettivi-risultato (NOC- Nursing Outcomes Classification) pertinenti per l assistito quindi, pianifica gli interventi-attività ( NIC-Nursing Interventions Classification)che lo aiuteranno a raggiungere gli obiettivi stabiliti. Infine, dopo l attuazione del piano assistenziale si procederà alla sua valutazione ed eventuale revisione. Il processo di nursing ha le seguenti caratteristiche: viene utilizzato per erogare assistenza infermieristica individualizzata al cliente, alle famiglie e alle comunità, in tutto l arco della vita, in tutti gli ambienti (ospedale, comunità, domicilio). Si tratta di un processo ordinato, sistematico e interdipendente, centrato sul cliente, di cui utilizza i punti di forza. Per utilizzare il processo di nursing l infermiere deve possedere conoscenze professionali di base e specifiche, continuamente aggiornate, la capacità di esprimersi correttamente in forma scritta e di ascoltare utenti, altri professionisti, familiari e persone significative. 24

Il processo di nursing è costituito da sei fasi: accertamento, diagnosi, identificazione degli esiti (outcomes), pianificazione, attuazione e valutazione (Fig. 1). Fig. 1 Fasi del processo di nursing Accertamento L accertamento è la raccolta di dati per scopi infermieristici sull individuo, famiglia, o comunità, per identificare problemi di salute reali o potenziali. L accertamento infermieristico riguarda specificatamente lo stato di benessere del cliente, le condizioni fisiche e le abilità funzionali. Si suddivide in tre attività: 1. raccolta dei dati (processo iniziale di compilazione di informazioni sul cliente) e loro registrazione (su un modello specifico, in forma scritta o computerizzata): 2. validazione dei dati (conferma della loro accuratezza); 3. organizzazione dei dati (in modo ordinato, attraverso dei modelli). 25

L accertamento è attuato ovunque, anche se dovrebbe essere sempre garantito il comfort fisico, offrendo un ambiente tranquillo ed appartato, eventualmente chiedendo alla famiglia e ai visitatori di non essere presenti. L accertamento è modificato in base alla situazione del paziente e la sua età. Questo significa che si possono usare metodiche e strumenti diversi, ma che può anche essere cambiata la sequenza di raccolta dati. Gli infermieri usano diverse abilità cliniche per l accertamento: osservazione, intervista, esame fisico e intuizione. Esistono due tipi di dati: oggettivi e soggettivi. I dati oggettivi (segni) sono informazioni misurabili o osservabili, ottenuti con i sensi, strumenti, od apparecchiature (es. polso, pressione arteriosa, ossimetria, creatininemia). I dati soggettivi (sintomi) comprendono sentimenti, affermazioni, percezioni del paziente, raccolti soprattutto intervista, e registrati come citazione diretta, fra virgolette (es. Ogni volta che devo fare dialisi sono nervosa. ). I dati sono raccolti da due tipi di fonti: primarie e secondarie. La fonte primaria è il cliente. Se il cliente è confuso, inattendibile o incapace di fornire informazioni si usano le fonti secondarie (familiari, altre persone significative, sanitari, documentazione e letteratura). Le fonti secondarie andrebbero comunque usate per confermare od ampliare le informazioni fornite dal cliente. Dopo l accertamento, il professionista sanitario,organizza le caratteristiche definenti all interno di un modello concettuale di assistenza infermieristica. Il modello scelto da chi scrive per formulare il nomenclatore dell I.C.A. è rappresentato dai Modelli funzionali della salute di Marjory Gordon. 26

I modelli funzionali di salute di M. Gordon hanno carattere olistico e si focalizzano sulle funzioni normali, alterate o a rischio di alterazione del cliente, attraverso undici modelli applicabili a tutti i tipi di pazienti, di ogni età, in ogni contesto, a singoli- famiglie- comunità. Si tratta di una struttura concettuale che è stata elaborata per conseguire diversi scopi, tra i quali: -organizzare le conoscenze cliniche dell infermiere; -costruire strumenti per la raccolta dati di pertinenza infermieristica; -classificare le diagnosi infermieristiche, cioè i fenomeni di salute che l infermiere affronta e tratta in maniere sostanzialmente indipendente. 23 La descrizione e la valutazione dei modelli di salute permette al professionista di identificare i modelli che sono funzionali ( punti di forza del cliente) e quelli che sono disfunzionali (diagnosi infermieristiche) facilitando l accertamento di base e il processo diagnostico. Per comprendere appieno il significato della tipologia è opportuno esaminare ciascuno dei termini che compongono il suo titolo. MODELLO. In questo caso indica una serie di comportamenti che si ripetono nel tempo. I modelli individuati dall autrice sono undici e vanno sempre considerati e analizzati non come entità separate, ma tenendo conto dei loro collegamenti nell unicità e complessità della persona considerando non solo i modelli attuali di una persona,ma anche quelli passati. FUNZIONALE. In questo contesto si prende in esame la funzionalità a livello biologico(adeguatezza o meno della respirazione,circolazione..), a livello psichico e lo stile di vita, è dunque,in gioco la funzionalità umana complessiva. 23 D Addio L., Calamandrei C. I Modelli Funzionali della Salute di Marjory Gordon: un esperienza applicative nella formazione infermieristica di base, Nursing Oggi, 1999 N 4 27

Un modello funzionale può diventare disfunzionale ( e perciò costituire un problema, identificabile con una diagnosi infermieristica) se la persona mette in atto una serie di comportamenti che influiscono negativamente sulla sua funzionalità o salute generale. SALUTE. Intesa in senso funzionale la salute è uno stato in cui la persona è come desidera essere ed è in grado di fare quello che desidera fare, avendo la libertà e l autonomia necessarie per partecipare alle cose del mondo e per occuparsi delle proprie 24. Se consideriamo i modelli in rapporto alla salute o alla malattia, possiamo affermare come prima approssimazione, che essi sono spesso disfunzionali in caso di malattia( la quale può alterare il modello di eliminazione, percezione..) mentre, risultano funzionali in condizioni di buona salute, ma la relazione non è così semplicistica e meccanica. Questa autrice si è liberamente ispirata per la creazione di tali modelli alla teoria della gerarchia dei bisogni di A. Maslow Gli undici modelli di M. Gordon sono: 1. Modello di percezione e gestione della salute - modello di salute e di benessere percepito dalla persona; - comportamento generale nei confronti della salute (come la persona gestisce la salute e la sua adesione a pratiche di prevenzione riguardanti la salute mentale e fisica,alle prescrizioni mediche/infermieristiche e ai controlli sanitari); - stato o condizioni di salute in rapporto alla formulazione di piani per il futuro. 2. Modello nutrizionale metabolico - consumo di alimenti e bevande in relazione al fabbisogno metabolico e agli indicatori organici di adeguatezza della nutrizione; 24 Gordon M, Nursing Diagnosis Process and Application, St. Luis, Mosby,1994 28

- tipi, ora quantità e preferenze di alimenti e bevande nonché assunzione di integratori; - lesioni cutanee e capacità di cicatrizzazione; - indicatori dello stato nutrizionale (quali le condizioni di cute, capelli ed unghie, temperatura corporea, altezza e peso); 3. Modello di eliminazione - modello di funzione escretoria( intestinale,urinaria e cutanea); -percezione circa la regolarità della funzione escretoria, le abitudini intestinali l eventuale uso di lassativi; - abitudini e mezzi che la persona adotta. 4. Modello di attività esercizio fisico - esercizio fisico, attività fisiche, tempo libero, svaghi - attività di vita quotidiana - sport - fattori che interferiscono con l attività fisica( es. deficit neurologici, dispnea..) 5. Modello di sonno riposo - modello di sonno, riposo e rilassamento; - percezione della quantità e qualità del proprio riposo; - livello di energia (sentirsi o non sentirsi in forze); - abitudini e eventuali ausili (farmaci) e problemi relativi al sonno. 6. Modello cognitivo percettivo - adeguatezza delle modalità sensoriali (vista, udito,tatto, gusto,olfatto); - percezione e trattamento nell ambito cognitivo compreso il dolore e il modo in cui viene percepito; - capacità funzionali nell ambito cognitivo quali il linguaggio, memoria e capacità decisionali. 7. Modello di percezione di sé concetto di sé - atteggiamenti verso se stessi; 29

- percezione delle proprie capacità; - immagine corporea, identità, modello emozionale generale; - modello di postura, contatto visivo, voce e modo di parlare. 8. Modello di ruolo relazione - impegni di ruolo (familiari, lavorativi, sociali); - percezione delle proprie responsabilità. 9. Modello di sessualità riproduzione - soddisfazione o disturbi nel campo della sessualità; - fase relativa alla riproduzione (pubertà, menopausa, ecc ) - modello riproduttivo (desiderio di avere figli, uso di contraccettivi) 10. Modello di adattamento tolleranza allo stress - modo generale di affrontare le situazioni e sua efficacia in termini di tolleranza allo stress; - capacità percepita di gestire le situazioni; - sistemi di sostegno della persona(familiari o di altro tipo). 11. Modello di valori convinzioni - valori, scopi, credenze che guidano le scelte; - conflitti relativi allo stato di salute 25 Diagnosi La seconda fase del processo di nursing è la diagnosi delle risposte umane a dei problemi di salute reali o potenziali, attraverso l analisi dei dati raccolti nell accertamento, per poter poi selezionare gli interventi infermieristici. 25 Gordon M., Manuale delle Diagnosi infermieristiche, 2 ed.,edises, 2008 30

Le diagnosi infermieristiche sono un giudizio clinico sulle risposte di un individuo, di una famiglia o di una comunità a processi di salute/vita, reali o potenziali. Le diagnosi infermieristiche offrono le basi per selezionare gli interventi infermieristici per raggiungere gli esiti di cui l infermiere è responsabile (NANDA, 2001). La storia delle diagnosi infermieristiche inizia negli anni 20, ma la prima autrice che usò tale termine fu Fry (1953). Successivamente, la creazione della North American Nurses Diagnoses Association (NANDA), iniziata da Gebbie e Lavin, a partire dal 1973 stimolò la loro evoluzione. Attualmente, la più importante tassonomia di diagnosi infermieristiche è proprio quella della NANDA, la quale permette di ordinare informazioni complesse. La tassonomia 2003-2004 è costituita da 167 diagnosi infermieristiche, frutto di un continuo aggiornamento. Un altro sistema di classificazioni di diagnosi infermieristiche è il Nursing Diagnosis Extension and Classification (NDEC) dell Iowa University, creato in collaborazione con la NANDA. Le diagnosi infermieristiche devono essere distinte dalle diagnosi mediche (malattie di organi o apparati che la terapia cerca di correggere/prevenire) e dai problemi collaborativi, definibili come complicanze fisiologiche, reali o potenziali, derivanti da malattie, traumi, trattamenti o studi diagnostici in cui gli infermieri intervengono in collaborazione con altre discipline (Carpenito, 2002). Le componenti delle diagnosi infermieristiche sono: 1. Titolo della diagnosi: nome breve attribuito ad un problema (es. Mancanza di speranza, Compromissione della mobilità, Ansia, Deficit nella cura di sé, Compromissione dell integrità tessutale ). 31

2. Descrittori: parole usate per specificare meglio la diagnosi infermieristica (es. inefficace, squilibrato, carente ). 3. Definizione: breve descrizione del problema sintetizzata in due o tre righe. 4. Caratteristiche definenti: segni e sintomi che confermano la presenza di una diagnosi reale (tachicardia, desquamazione, agitazione ) 5. Fattori di rischio: fattori che aumentano la sensibilità di un cliente ad una situazione anomala. (es. immobilità, età estreme). 6. Fattori correlati: cause di un problema su cui l infermiere può agire (immobilità, deficit di conoscenze...). Non vanno confuse con la secondarietà (causa medica). Le diagnosi infermieristiche sono di cinque tipi: 1. Diagnosi infermieristiche reali: descrivono risposte umane a problemi di salute manifesti e sono formulate in tre parti: titolo, caratteristiche definenti e fattori correlati. Ad esempio, Ansia correlata a deficit di conoscenze che si manifesta con tachicardia e riferita apprensione. 2. Diagnosi infermieristiche di rischio (ex-potenziali): esprimono una vulnerabilità specifica di un cliente a problemi di salute. Sono formulate in due parti: titolo e fattori di rischio. Ad esempio, Rischio di infezione correlato a vie di ingresso di microrganismi. 3. Diagnosi infermieristiche di benessere: descrivono i livelli di benessere di soggetti che possono ottenerne di superiori. La formulazione è in una parte: es. Potenziale miglioramento del benessere spirituale. 4. Diagnosi infermieristiche possibili: situazioni in cui non ci sono evidenze sufficienti per convalidare una diagnosi. La formulazione è in due parti (titolo e correlazione sostituita da per causa sconosciuta ). Ad 32

esempio: Nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno per causa sconosciuta. 5. Diagnosi infermieristiche a sindrome: raggruppamenti di più problemi (es. Sindrome da immobilizzazione, Sindrome da deficit nella cura di sé ). La formulazione generalmente è ad una parte, in quanto la correlazione è inclusa nel titolo (es. da immobilizzazione ) e mancano le caratteristiche definenti perché raggruppano più situazioni per cui il paziente è a rischio. Tuttavia, esistono delle eccezioni, ad esempio, Sindrome da deficit nella cura di sé richiede di definire la causa è il livello di carenza nell effettuare le varie attività di vita quotidiana, al fine di prevedere gli interventi sostitutivi necessari e la riabilitazione del paziente. Identificazione degli esiti L identificazione degli esiti è la formulazione di obiettivi misurabili e realistici per il cliente e di criteri di esito, basi necessarie per valutare se le diagnosi infermieristiche sono state risolte. Per facilitare la definizione degli esiti, due ricercatori dell Iowa University (Johnson & Maas) hanno prodotto una classificazione degli esiti sensibili all assistenza infermieristica (Nursing Outcomes Classification, NOC), costituito da circa 385 esiti. Per ogni diagnosi NANDA sono elencati gli obiettivi risultato che la Iowa Outcomes Project ha identificato come i più probabili da monitorare. 33

Pianificazione La pianificazione consiste nella formulazione, da parte dell infermiere, di un piano di nursing individualizzato, espresso in forma scritta (a mano, oppure al computer), destinato a tutta l équipe assistenziale. La pianificazione è finalizzata è orientare l assistenza al cliente, garantendone la continuità e permettendo la delega di alcune attività. Per facilitare l individuazione degli interventi, McCloskey & Bulechek, dell Iowa University hanno costruito un sistema noto come Nursing Interventation Classification (NIC), costituito da quasi 500 interventi di assistenza diretta o indiretta, prescritti dall infermiere o da altri operatori. Secondo McCloskey & Bulechek (2000) gli interventi infermieristici sono ogni trattamento, basato sul giudizio e le conoscenze cliniche, che un infermiere esegue per migliorare gli esiti del paziente/cliente 26. Nel piano di nursing gli interventi vengono scritti come attività specifiche per un particolare cliente. La classificazione dei NIC suddivide in categorie le attività utilizzando un linguaggio standard. Gli interventi infermieristici prioritari sono il frutto della ricerca condotta dallo Iowa Intervention Project Tea, che li indica come i trattamenti da scegliere per una particolare diagnosi infermieristica. 27 Tali interventi sono i più efficaci per la risoluzione del problema di salute ma, questo non significa che siano gli unici praticabili. Nella terminologia NIC, gli interventi sono classificati sotto titoli ampi che definiscono categorie generali. Tali titoli sono stati collegati alle denominazioni delle diagnosi NANDA attraverso un 26 Ibidem, vedi nota 22 27 Johnson M., Bulechek G., McCloskey Dochterman J, Maas S., Moorhead S. DIAGNOSI INFERMIERISTICHE, RISULTATI, INTERVENTI - Collegamenti NANDA, NOC, NIC,Casa editrice ambrosiana, 2005 34

processo sistematico sottoposto al giudizio di esperti nella pratica e nella ricerca infermieristica. Nella terminologia NIC, le azioni specifiche di pertinenza dell infermiere sono chiamate attività(es. rilevare segni vitali). Gli interventi prioritari infermieristici NIC orientano l operatore a considerare tutte le attività professionalizzanti relative a questi interventi. Le prescrizioni/attività infermieristiche devono essere mirate all eziologia della diagnosi infermieristica dell assistito. Dall elenco delle attività per ciascun piano di assistenza si dovranno scegliere quelle applicabili al cliente ed al contesto operativo. Con il variare delle condizioni dell assistito, altre attività dovranno essere aggiunte, cambiate o cancellate. Attuazione L attuazione è la realizzazione concreta degli interventi pianificati, da parte dell infermiere o di altri professionisti/operatori, o altre persone significative. Nella fase attuativa l infermiere attua gli interventi da lui prescritti, ma anche quelli prescritti dal medico. Per realizzare la fase di attuazione l infermiere deve possedere abilità interpersonali e tecniche. Esistono diverse tipologie di interventi infermieristici che possono essere attuati dall infermiere: educativi, di supervisione, psicosociali, di sostegno, di coordinamento,di sorveglianza, di mantenimento e psicomotori. 35

Valutazione L ultima fase del processo di nursing è la valutazione. In questo fase si decide il successo dell intervento infermieristico attraverso l espressione di un giudizio sui risultati raggiunti dal cliente, in relazione a quanto realizzato dall infermiere. La valutazione è attuata attraverso i criteri di esito, per determinare il raggiungimento dell obiettivo. La valutazione richiede le seguenti attività: revisione degli obiettivi del cliente e dei criteri di esito, raccolta dati, determinazione del raggiungimento degli obiettivi ed eventuale revisione del piano di assistenza. Per attuare correttamente la valutazione devono essere note le risposte normali che una persona può garantire in determinate situazioni, degli standard di assistenza e della ricerca clinica. La valutazione può riguardare il singolo caso o gruppi di pazienti con caratteristiche simili (valutazione della qualità dell assistenza). Documentazione I sanitari hanno l obbligo di documentare il piano di assistenza e le variazioni di stato del cliente. I dati devono essere documentati in forma accurata, chiara, completa, sintetica, oggettiva, strutturata, tempestiva e leggibile. Tale documentazione (registrazioni) può essere attuata manualmente o in forma computerizzate (cartella informatizzata). Per facilitare la registrazione dell assistenza si stanno diffondendo numerosi vocabolari infermieristici relativi ai principali concetti del nursing (diagnosi infermieristiche, esiti ed interventi), da usarsi in tutti i contesti (NANDA, 36

NIC, NOC, ICNP) o in contesti specifici (es l Omaha per le infermiere visitatici, il PNDS per gli infermieri di sala operatoria ). Note abbreviate rispetto a procedure infermieristiche di routine analogamente aiutano l infermiere nella documentazione dei parametri vitali, delle entrate/uscite, risposte a terapie, somministrazione di farmaci, esiti di esami ematochimici In genere, si sta diffondendo sempre di più il principio della documentazione delle eccezioni (noto come CBEcharting by exception) e non tutto quello che è stato fatto. Oltre alla scheda di accertamento all ammissione, altri documenti infermieristici importanti sono la documentazione alla dimissione (sintesi delle condizioni del cliente alla dimissione e note sull assistenza ancora necessaria) e i moduli standardizzati per i rapporti sugli incidenti. I rapporti sono invece comunicazioni orali di informazioni relative al processo di nursing a personale sanitario. Una forma frequente di rapporto è quello al cambio dei turni o consegna, i rapporti durante i giri infermieristici e quelli ai medici su informazioni cliniche rilevanti. Nella documentazione e nei rapporti sull assistenza infermieristica non vanno comunque dimenticati alcuni principi di base: riservatezza, accesso garantito, precisione e concisione. 37