OGGETTO: aggiornamenti e comunicazioni sulla gestione dei casi di sospetta / probabile sindrome influenzale da virus a/h1n1 sul territorio.

Direzione Sanità Settore Promozione della Salute e Interventi di Prevenzione Individuale e Collettiva sanita.pubblica@regione.piemonte.it Data: 8 maggio 2009 Protocollo n. 16964 /DB.2001 - Ai Sigg. Direttori Generali - Ai Sigg. Direttori Sanitari delle ASL e delle ASO - Ai Sigg. Direttori dei Dipartimenti di Prevenzione - Ai Sigg. Direttori dei Servizi di Igiene e Sanità Pubblica - Ai Sigg. Referenti SIMID e.p.c. Ai Sigg. Referenti Vaccinali - Ai Sigg. Referenti Malattie dei Viaggi delle ASL della Regione Piemonte LORO SEDI OGGETTO: aggiornamenti e comunicazioni sulla gestione dei casi di sospetta / probabile sindrome influenzale da virus a/h1n1 sul territorio. Si comunicano aggiornamenti e specificazioni di quanto in oggetto, indicando di seguito alcuni aspetti operativi che sintetizzano lo stato attuale delle indicazioni comunicate sinora. SORVEGLIANZA AEROPORTUALE Come indicato da questa Direzione Sanità con nota n. 16053/DB20.01 del 4 maggio 2009, il Ministero ha avviato percorsi per la sorveglianza sanitaria dei passeggeri e degli equipaggi aerei che tornano da aree interessate da epidemia di nuovo virus influenzale A/H1N1 (alla data del 7 maggio 2009 l unico paese così definito è il Messico). Corso Stati Uniti, 1 10128 Torino Tel. 011.432.15.15 Fax. 011.432.25.70

Come già comunicato dal SeREMI sono state emanate ulteriori disposizioni e note applicative ministeriali, che hanno definito le procedure da adottare e che specificano e parzialmente correggono quanto precedentemente comunicato. L attuale procedura operativa è quindi la seguente. 1. La Sanità aeroportuale contatterà tutti i passeggeri che giungono in Italia dal Messico e li differenzierà in sintomatici e asintomatici. 2. I passeggeri sintomatici saranno inviati alle strutture sanitarie di riferimento, dove saranno visitate per la definizione di caso sospetto e l avvio delle attività cliniche e di sanità pubblica. Il SeREMI riceverà contemporaneamente il Modulo predisposto dalla Sanità Aeroportuale. 3. I passeggeri asintomatici compileranno una scheda per la rintracciabilità; tale scheda sarà custodita dalla Sanità Aeroportuale e comunicata alle regioni nel caso sia successivamente ritenuto necessario. IDENTIFICAZIONE DEI CASI SOSPETTI L identificazione di Caso Sospetto avviene in due possibili condizioni: o Un Medico ospedaliero segnala la presenza di un Caso Sospetto inviato dalla Sanità Areoportuale. Di questo caso viene avvisato il SeREMI che contatterà il SIMI del SISP o il Reperibile per conferma dell avvenuta segnalazione da parte del Medico. o Un Medico del Servizio Sanitario Regionale segnala la presenza di un Caso Sospetto. In entrambi i casi la segnalazione da parte del Medico dovrà avvenire immediatamente al SIMI per le vie brevi, con comunicazione delle informazioni richieste per le segnalazioni di sospetto di malattia di Classe 1, prevista dal DM del 1990 (Sistema di Notifica Obbligatorio). L operatore SIMI o il Reperibile verificano la congruità della segnalazione alle Definizioni di Caso (Allegato 1) e, se questo è vero, trasmettono entro le 12 ore l'apposita scheda approntata dal Ministero (Allegato 3) a Ministero, Istituto Superiore di Sanità e SeREMI. In Allegato 2, si trovano ulteriori specificazioni del sistema di segnalazione e notifica. GESTIONE DEI PRELIEVI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE Regole generali Al caso sospetto di influenza A/H1N1 deve essere effettuato 1 solo prelievo che dovrà essere inviato al Laboratorio di Biologia Molecolare dell'ospedale Amedeo di Savoia Se il tampone risulterà positivo per Influenza A, allora verranno eseguiti i tamponi e i prelievi ematici, che saranno inviati allo stesso laboratorio di cui sopra, che provvederà a inviare 1 tampone e 1 siero all'istituto Superiore di Sanità. Il tampone faringeo sarà eseguito: a domicilio dal medico curante o dalla guardia medica che effettua la prima visita dopo l insorgenza dei sintomi; In ospedale presso il reparto di ricovero. L invio del tampone dovrà essere effettuato rispettando le seguenti tempistiche e modalità: -2-2

1. invio da parte del SIMI del Modulo di segnalazione al Ministero, ISS e SeREMI 2. accordi con il Laboratorio di Biologia Molecolare dell Ospedale Amedeo di Savoia per il ricevimento dei campioni; 3. invio dei campioni accompagnati da copia del Modulo inviato dal SIMI a Ministero, ISS e SeREMI. In Allegato 4, istruzioni operative per il prelievo e invio del campione. GESTIONE DELLE PERSONE ASINTOMATICHE CHE SONO CONTATTO DI CASO SOSPETTO Il SIMI del Servizio Igiene e Sanità Pubblica (SISP) può identificare una persona asintomatica che è contatto di caso sospetto in seguito alla comunicazione da parte del SeREMI o a seguito dell indagine epidemiologica effettuata per un caso sospetto. Il SIMI del Servizio Igiene e Sanità Pubblica (SISP) contatterà le persone interessate: informandole dei rischi reali per la salute (che allo stato attuale continuano a non destare preoccupazione); invitandole a limitare se possibile, per i 7 giorni successivi al contatto, attività che comportino contatto con la popolazione, la frequentazione di luoghi affollati e invitandole in generale a ridurre al minimo i contatti sociali; invitandole a misurarsi due volte al giorno la temperatura corporea e a osservare la comparsa di sintomi simil-influenzali; raccomandando, se compaiono febbre (38 C) e sintomi compatibili, di avvisare contemporaneamente: o il medico di famiglia (o la Guardia Medica se fuori orario lavorativo); o il SIMI del Servizio Igiene e Sanità Pubblica o, fuori orario di ufficio la Reperibilità, raggiungibile tramite centralini ALS od Ospedalieri a seconda dell organizzazione territoriale. Il SIMI del Servizio Igiene e Sanità Pubblica (SISP) contatterà tempestivamente il Medico di Base per informarlo dell avvio della Sorveglianza Sanitaria, fornirgli i recapiti e tutte le altre informazioni utili; organizzerà la sorveglianza sanitaria per i giorni successivi; comunicherà formalmente al SeREMI la conclusione della sorveglianza sanitaria (via fax o e-mail, con opportuna verifica di avvenuta ricezione). Il SeREMI comunicherà a sua volta l esito dell attività al Ministero. GESTIONE DELLE PERSONE CHE SVILUPPANO SINTOMI A DOMICILIO Allo stato attuale il decorso della malattia ha caratteristiche simili a quello di una influenza causata dai ceppi ricorrenti stagionalmente. L accesso al Pronto Soccorso e l ospedalizzazione in caso di comparsa di sintomi sono pertanto sconsigliati, anche per ridurre il rischio di trasmissione nosocomiale della malattia. -3-3

La persona che torna senza sintomi da un viaggio in zona endemica e li sviluppa entro 7 giorni dall'arrivo, è consigliata di rimanere al domicilio e di contattare sia il Medico di Base che il Servizio Igiene e Sanità Pubblica. Il Medico di Famiglia valuterà se le condizioni di salute del paziente permettano le cure a domicilio o richiedano l eventuale ricovero. Il Medico di Famiglia, con l ausilio dell operatore SISP, procederà alla Definizione di Caso (Allegato 1) e saranno effettuate le usuali procedure per la segnalazione obbligatoria immediata del Caso (Allegati 2 e 3). Il Medico di Famiglia, con l ausilio dell operatore SISP, si accerterà che l abitazione soddisfi i seguenti requisiti: deve essere disponibile una camera da letto separata dagli altri componenti la famiglia; deve essere disponibile un telefono; l abitazione deve essere situata in una località da cui sia possibile raggiungere agevolmente le strutture di assistenza in caso di eventuali urgenze; deve essere presente almeno una persona convivente che sia in grado di assicurare assistenza al domicilio e seguire le indicazioni del servizio di Sanità Pubblica. PROSECUZIONE DELLA SORVEGLIANZA E DELLE CURE A DOMICILIO Se a seguito della comparsa di sintomi corrispondenti alla definizione di caso sospetto si decide la prosecuzione della sorveglianza e delle cure a domicilio, si dovrà: darne comunicazione al SeREMI; provvedere al prelievo ed invio del tampone (Allegato 4); allargare la sorveglianza sanitaria ai familiari secondo le modalità sopra descritte; informare il paziente e i familiari delle modalità per l abbattimento del rischio di trasmissione (Allegato 5); lasciare al paziente e ai suoi familiari un congruo numero di mascherine. La/le persona/e che assicurano l assistenza a domicilio sono contatti di caso sospetto (vedi paragrafo precedente) e devono essere istruite su: modalità di gestione dell isolamento; misure generali per la riduzione del rischio (Allegato 5); uso di presidi di protezione individuale (Allegato 6). DIAGNOSI DI LABORATORIO E RICLASSIFICAZIONE DEL CASO SOSPETTO L esecuzione dei test molecolari forniranno: conferma o meno di infezione da influenza da Tipo A entro 12 ore dal ricevimento. o Se si riscontra negatività per Influenza di Tipo A, si sospendono tutte le procedure e si comunica formalmente al SeREMI la chiusura del caso. o Se si riscontra positività per Influenza di Tipo A, il caso rimane sospetto. Si segnala la positività. -4-4

Conferma o meno di infezione da influenza da Tipo A per ceppi stagionalmente circolanti entro 48 ore dal ricevimento. o Se si riscontra positività (cioè ceppo diverso da A/H1N1), si sospendono tutte le procedure e si comunica formalmente al SeREMI la chiusura del caso. o Se viene riscontrata negatività, il caso è riclassificato come Probabile e si segnala la riclassificazione. In questo caso, in attesa della distribuzione di test molecolari specifici, le indagini proseguono per il momento con il sequenziamento genico. TRASPORTO DEL PAZIENTE IN OSPEDALE Se si realizzasse la necessità dell ospedalizzazione del paziente: il personale addetto al trasporto dovrà essere avvisato del sospetto di caso di infezione da virus H1N1 e informato della precauzioni necessarie (standard più quelle specifiche per trasmissione tramite goccioline); o far indossare al paziente una mascherina chirurgica; o indossare mascherina chirurgica; o indossare camice meglio se monouso; o indossare guanti monouso; o indossare occhiali o visiera protettiva se il paziente tossisce e non sopporta la mascherina chirurgica. Si ricorda che, se possibile, una misura preventiva utile per tutte le malattie trasmissibili per via respiratoria è quella di favorire nel mezzo la circolazione dell aria (finestrino posteriore leggermente aperto). MISURE NEI CONFRONTI DEI CONTATTI STRETTI DEI CASI PROBABILI La sorveglianza sanitaria attiva (che prevede il controllo della misurazione della temperatura almeno due volte al giorno per 7 giorni) è a carico del SIMI del SISP per i contatti stretti del caso probabile. I contatti stretti sono definiti quali: conviventi del caso; compagni di banco e di classe del caso (con sintomi che causano emissione di goccioline di saliva come starnuti o tosse); degenti nella stessa stanza ospedaliera del caso o persone che condividono la camerata con il caso; persone che hanno contatti con veicoli contaminati da secrezioni respiratorie del caso; soggetti seduti nella stessa fila o entro le due file avanti o dietro su un volo di lunga percorrenza almeno 4 ore) di un caso (con sintomi che causano emissione di goccioline di saliva come starnuti o tosse). È gradita l occasione per inviare cordiali saluti. Il Dirigente del Settore Michela AUDENINO -5-5

Allegato 1 DEFINIZIONE DI CASO CRITERI CLINICI Sintomi descrivibili come da: influenza like illness (ILI) = sindrome simil influenzale; infezione respiratoria acuta; quali febbre elevata, con almeno uno dei seguenti sintomi: tosse, cefalea, rinorrea, mal di gola, diarrea, vomito, mialgia. CRITERI DI LABORATORIO Almeno uno dei seguenti saggi: isolamento del virus in coltura; PCR specifica per nuovo virus A/H1N1; aumento di 4 volte degli anticorpi specifici per virus dell'influenza di tipo A/H1N1 (necessità di test comparativi tra campioni biologici prelevati durante la fase acuta della malattia e durante la convalescenza, almeno a distanza di 10-21 giorni). CRITERI EPIDEMIOLOGICI Almeno uno dei seguenti criteri, per una persona che, nei 7 giorni precedenti l'esordio della sintomatologia: ha avuto contatti ravvicinati con un caso umano sintomatico di influenza da nuovo virus A/H1N1; ha viaggiato o proviene da un'area* nella quale siano stati confermati casi di influenza da nuovo virus A/H1N1. * consultare il sito www.ministerosalute.it Definizioni di caso Caso sospetto: una persona che risponda ai criteri clinici ed epidemiologici. Caso probabile: una persona che risponda ai criteri clinici ed epidemiologici e sia positiva per un'infezione da virus dell'influenza A o di altro tipo non tipizzabile, oppure una persona che risponda ai criteri clinici ed abbia connessione epidemiologica con un caso confermato o probabile. Caso confermato: una persona che risponda ai criteri clinici ed epidemiologici e con conferma di laboratorio per infezione da nuovo virus dell'influenza A/H1N1.

Allegato 2 SEGNALAZIONE E NOTIFICA I casi rispondenti alla definizione di caso anche solo "sospetto" vanno immediatamente segnalati, possibilmente per telefono/mail, e notificati, seguendo le modalità previste per le malattie di classe I del D.M. 15 dicembre 1990. Il medico che effettua la diagnosi segnala immediatamente il caso al SIMI del Servizio Igiene e Sanità Pubblica, o al Reperibile, con mezzi rapidi (Telefono, posta elettronica, fax), o utilizzando il modulo di segnalazione (Allegato 3): a. dati identificativi del paziente, indirizzo e recapito telefonico; b. caso di malattia; c. definizione del caso (sospetto, probabile o confermato); d. luogo di cura del paziente; e. data e ora della segnalazione; f. nome e firma del medico segnalatore; g. recapito telefonico del medico segnalatore. Il SIMI del Servizio Igiene e Sanità Pubblica entro 12 ore verifica la definizione di caso e notifica inviando il Modulo di sorveglianza (Allegato 3) a: Regione (SeREMI Servizio di riferimento Regionale di Epidemiologia per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle Malattie Infettive fax 0131.307847, mail dlombardi@aslal.it; Ministero: Ministero del lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali - Settore Salute - Direzione Generale della Prevenzione, Ufficio V Malattie Infettive; fax 06.5994.30.96, email:malinf@sanita.it;centro Istituto Superiore di Sanità: Istituto Superiore di Sanità, Centro Nazionale di Epidemiologia, fax 06.442.324.44; Istituto Superiore di Sanità: Istituto Superiore di Sanità, dipartimento di malattie infettive parassitarie ed immunomediate, fax 06.493.871.83;

Allegato 3 Ministero del lavoro, della Salute e delle Politiche sociali Direzione Generale della Prevenzione - Ufficio V Malattie Infettive Scheda per la raccolta di informazioni su casi di nuova influenza da virus A/H1N1 Cognome e nome: sesso (M/F): Data inizio sintomi Eta' (mesi/anni) Contatti con casi di Influenza Paese/i in cui si sono verificati i contatti Situazione in cui si è verificato il contatto nel caso di viaggi, fornire dettagli del volo e area di provenienza Tipo di contatto Caso attualmente ricoverato in Ospedale gg/mm/aa (mesi per bambini <1 anno), anni SI/NO/NON NOTO specificare: 1. Abitazione 2. Struttura sanitaria 3. Viaggio 4. Non noto Compagnia/n. volo Paese provenienza 1. Essersi preso cura 2. Avere coabitato 3. Avere avuto contatto diretto con secrezioni respiratorie 4. Non noto SI/NO/NON NOTO se ricoverato in Ospedale, specificare data ricovero, Ospedale, Reparto, n. tel e fax Febbre al momento del ricovero SI/NO/NON NOTO (Se Sì: riportare temperatura) Ricoverato in isolamento Ventilazione assistita Radiografia torace Campioni clinici prelevati per indagini di laboratorio SI/NO/NON NOTO SI/NO/NON NOTO 1. Reperti di polmonite 2. Negativa per polmonite 3. Non eseguita 1.Tamponi nasali e nasofaringei 2. Sangue per emocoltura e sierologia, 3. Urine 4 Sputo/escreato 5. Lavaggio broncoalveolare Fornire indirizzo, n. tel e fax del laboratorio Diagnosi di Laboratorio 1. RT-PCR specifica per nuovo virus A/H1N1 2. Sieroconversione o aumento del titolo anticorpale specifico >= 4 volte 3. isolamento del virus in coltura Conferma da Laboratorio di riferimento Esito del caso Classificazione del caso alla presentazione Classificazione finale 1. Dimesso 2. Trasferito 3. Deceduto 4. Perso al Follow up sospetto/probabile confermato/escluso se trasferito specificare presso quale Ospedale

Allegato 4 TAMPONE FARINGEO E TRASPORTO DEL CAMPIONE Modalità di prelievo I tamponi dovranno essere mesi a disposizione dai Servizi e Aziende del Sistema Sanitario Regionale presenti sul territorio (se il set non è ancora disponibile, possono essere usati mezzi alternativi, es. tampone per Chlamydia). Non vanno usati tamponi contenenti terreni di trasporto costituiti da gel in quanto adatti solo per indagini batteriologiche. Qualora sia usato il tampone per Chlamydia occorrono DUE campioni. Se invece è usato il set specifico basta UN tampone. Tipo di prelievo (in ordine di preferenza) tampone naso-faringeo tampone nasale tampone faringeo Invio e trasporto Il tampone deve essere inserito in medium di trasporto per virus. e va lasciato dentro il contenitore che va chiuso bene. L invio deve avvenire previo accordo con il Laboratorio di Biologia Molecolare dell Ospedale Amedeo di Savoia, nel frattempo il campione deve essere conservato a 4 C. Il campione deve essere inviato, in apposito bio-bag e in contenitore refrigerato. Per i prelevi eseguiti a domicilio il SISP si incarica dell invio. La tempistica prevede la conferma di negatività entro 12 ore dal ricevimento del campione e la conferma di caso presunto entro le 48 ore dal ricevimento. L indirizzo per l invio è: All'attenzione della Dr.ssa Milia Laboratorio di Biologia Molecolare Ospedale Amedeo di Savoia C.so Svizzera 164 10149 - Torino SI RICORDA NUOVAMENTE CHE IL CONTATTO CON IL LABORATORIO E DA ATTIVARE SOLO PER LA GESTIONE DEL CASO SOSPETTO DEFINITO CONGRUAMENTE E SOLO SUCCESSIVAMENTE ALLA SEGNALZIONE URGENTE. Riferimenti del laboratorio di Biologia Molecolare dell'ospedale Amedeo di Savoia per gli accordi del caso: Ore 8-16 Laboratorio di Biologia Molecolare 011 439 3964 Dr.ssa Milia 3476270082 Al di fuori dell'orario indicato contattare le seguenti persone Dr.ssa Milia 3476270082 Dr.ssa Ghisetti 3355291363

Allegato 5 MISURE DI RIDUZIONE DEL RISCHIO DI TRASMISSIONE La trasmissione interumana del virus dell'influenza si può verificare per via aerea attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche per via indiretta attraverso il contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Per questo una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie è essenziale ne limitare la diffusione dell'influenza. Recentemente l ECDC ha valutato le evidenze sulle misure di protezione personali (non farmacologiche) utili per ridurre la trasmissione del virus dell'influenza, ed ha raccomandato le seguenti azioni: lavaggio delle mani (in assenza di acqua, uso di gel alcolici): fortemente raccomandato; buona igiene respiratoria (coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce trattare i fazzoletti e lavarsi le mani): raccomandato; isolamento volontario a casa delle persone con malattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale: raccomandato; uso di mascherine da parte delle persone con sintomatologie influenzali quando si trovano in ambienti sanitari (ospedali): raccomandato. Adottare misure quali l'igiene respiratoria (contenimento degli starnuti e dei colpi di tosse con la protezione della mano o di un fazzoletto, evitando contatti ravvicinati se ci si sente influenzati) ovvero compiere un gesto semplice ed economico, come il lavarsi spesso le mani, in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito, costituisce un rimedio utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altri agenti infettivi. Sebbene tale gesto sia sottovalutato, esso rappresenta sicuramente l'intervento preventivo di prima scelta ed è pratica riconosciuta, dall'organizzazione mondiale della sanità, tra le più efficaci per il controllo della diffusione delle infezioni anche negli ospedali.

Allegato 6 MISURE DI PROTEZIONE PER L OPERATORE SANITARIO A CASA DEL PAZIENTE In presenza di un caso asintomatico, le misure utili corrispondono ai consigli usuali per la riduzione delle infezioni trasmesse tramite goccioline (lavaggio frequente delle mani delle mani, coprirsi e far coprire la bocca con la mano in caso di starnuti ecc). In presenza di un caso sintomatico, Gli operatori sanitari a stretto contatto con casi sospetti dovrebbero: indossare misure di protezione individuali (es. maschere chirurgiche, guanti, camici monouso) durante le procedure standard; in caso di procedure che possono generare aerosol indossare correttamente una maschera filtrante (FP2), camice monouso, guanti e occhiali protettivi. I dispositivi di protezione individuale (DPI) usati devono essere smaltiti come rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo. I DPI necessari per l accesso domiciliare possono essere ritirato presso il SISP.