PREMESSA ALL'EDIZIONE ITALIANA Per molti anni, coloro che in Italia operano nel settore della riabilitazione medica hanno avuto notizia delle proposte e delle idee dei loro colleghi stranieri attraverso la tradizione orale o la trascrizione non sempre fedele dei pochi fortunati in grado di trovare e di leggere questi contributi nelle lingue originali. È questa una delle ragioni per cui la riabilitazione medica, in Italia, è forse il settore della medicina nel quale più aspre sono sempre state le contese e meno razionalmente giustificate le adesioni a questa o a quella concezione, a questo o a quel sistema. Il criterio ispiratore di questa collana è appunto quello di offrire a chi ne sia interessato la possibilità di conoscere la versione diretta di questi contributi da parte di chi li ha elaborati. Penso che solo così le discussioni possano essere legittime e le adesioni o le ripulse correttamente motivate. In questa linea, siamo molto lieti di poter presentare ai lettori italiani a pochi mesi dalla sua pubblicazione in Francia questo piccolo libro della scuola lionese, tra le più famose nel mondo per i risultati conseguiti nello studio e nel trattamento delle scoliosi. Dobbiamo questo privilegio alla gentilezza di quell'uomo squisito che è Pierre Stagnara. Stagnara e i suoi collaboratori si sono creati in Italia tra medici, terapisti, educatori fisici, una schiera di ammiratori; sono numerosi i centri che hanno adottato le loro concezioni come base per il loro lavoro in questo settore della patologia. E il libretto è davvero un concentrato delle doti della scuola: chiarezza, semplicità, rifiuto degli orpelli e delle asserzioni trionfalistiche, concretezza. Particolarmente sagge a questo proposito mi sembrano le poche parole dedicate agli atteggiamenti scoliotici e al loro trattamento: argomento che invece da noi è oggetto di appassionate e interminabili dispute, non sempre disinteressate. Altrettanto sagge appaiono le conclusioni sui limiti delle possibilità della CT nelle scoliosi e sull'inutilità di tecniche troppo dettagliate e troppo precise. Può destare un certo stupore, ad esempio, nei nostri climi manichei il consiglio di far praticare del tennis agli scoliotici! Come per tutti gli altri libri di questa collana, anche questo contiene affermazioni che possono suscitare perplessità. E ancora una volta ritengo sia mio dovere contravvenire alle regole del "perfetto manuale del presentatore" e metterne qualcuna in rilievo: ad esempio se sia davvero possibile 1 - automatizzazione", attraverso la presa di coscienza, della posizione
corretta volontariamente; la solita ambiguità dei termini "tono" e "tonicità" muscolare; se sia veramente importante conoscere la cronassia di un muscolo per farlo correttamente lavorare; se l'allenamento possa davvero modificare in un muscolo il rapporto tra fibre lente e fibre rapide. Mi auguro che la pubblicazione di questo libro possa suscitare nelle nostre riviste e nei nostri convegni un ampio e approfondito dibattito che porti su questi ed altri punti un po' di chiarezza. E ancora maggiore sarà il merito di Antonio Negrini, appassionato propagatore in Italia delle idee della scuola di Stagnara, per averlo tradotto con tanta cura. Silvano Boccardi
DATI ANATOMICI, FISIOLOGICI E CLINICI DEFINIZIONE La scoliosi è una deviazione laterale della colonna vertebrale. Si parla di scoliosi strutturata quando le strutture anatomiche sono deformate. Ciò provoca una scoliosi permanente e, almeno parzialmente, irriducibile. L'atteggiamento scoliotico è un'alterazione funzionale della stazione eretta: la deviazione si riduce interamente in posizione supina con il bacino ben equilibrato. Le scoliosi strutturate per lo più evolvono fino alla maturità ossea; talvolta però possono continuare ad aggravarsi, più lentamente, nell'età adulta. Negli atteggiamenti scoliotici è essenziale individuare la causa e rieducare la postura. Nelle scoliosi strutturate, che superano un certo limite di gravità, la rieducazione deve essere abbinata a trattamenti ortopedici o chirurgici. Dopo aver ricordato i principali elementi dell'anatomopatologia delle scoliosi esporremo le tecniche dell'esame clinico e radiologico, quindi le forme più comuni degli atteggiamenti scoliotici e delle scoliosi strutturate, la loro evoluzione e la loro prognosi. Successivamente, descriveremo la cinesiterapia della scoliosi: - un breve riepilogo storico, - i principi sui quali si basano le diverse scuole, - le tecniche e le loro indicazioni, - infine, l'esposizione dettagliata dei trattamenti ortopedici e chirurgici con le loro indicazioni.
ANATOMOPATOLOGIA Gli atteggiamenti scoliotici non provocano alcuna deformazione degli elementi del rachide, se non a lunga scadenza quando persiste la causa della deviazione. Le scoliosi strutturate alterano i diversi elementi del rachide e coinvolgono le strutture circostanti. In questo capitolo verranno trattate le alterazioni provocate dalle scoliosi strutturate idiopatiche. Le vertebre Il rachide è composto da 24 vertebre mobili, comprese tra la base del cranio e il sacro. Le vertebre all'apice della curva scoliotica presentano una cuneizzazione verso la concavità, alterazione caratteristica della scoliosi. Nella radiografia' frontale della fig. 1 si nota l'aspetto trapezoidale dovuto allo sviluppo asimmetrico del corpo vertebrale. Alla deformità sopra descritta si associa una rotazione sull'asse della colonna che, nei casi più gravi, può raggiungere i. 90 (nella radiografia frontale la vertebra apicale è vista di profilo). Più complessa da descrivere è l'inflessione sul piano orizzontale: la rotazione dei corpi vertebrali infatti è più accentuata rispetto a quella dell'arco posteriore (sulla radiografia frontale i processi spinosi sono più vicini dei corpi vertebrali alla linea mediana). Nella regione dorsale, l'artrosi si sviluppa soprattutto dal lato della concavità e in modo particolare nei processi articolari che nell'età adulta possono trasformarsi in sinfisi. I dischi La maggior pressione esercitata sulla parte concava provoca uno spostamento del nucleo polposo verso la convessità, la cui fissazione in questa
Fig. I - Cifoscoliosi grave da D4 a D 11 di 144 : notare la cuneizzazione della vertebra apice sulla radiografia in proiezione obliqua (piano d'elezione).
Fig. 2 - Scoliosi idiopatica dorsale sinistra da D5 a D 12 di 95 : notare I'orizzontalizzazione delle coste dal lato della concavità e la verticalizzazione dal lato della convessità.
posizione é un elemento di irriducibilità. Le condizioni anormali di funzionamento dei dischi provocano un irrigidimento e, a distanza di tempo, la sublussazione e l'artrosi intersomatica nelle scoliosi lombari. Le coste La rotazione dei corpi vertebrali si accompagna ad una asimmetria costale. Le coste dal lato della concavità vengono spinte lateralmente e in avanti dai processi trasversi e tendono ad orizzontalizzarsi. Al contrario, le coste dal lato della convessità vengono spinte indietro e si verticalizzano, creando il gibbo (fig. 2). I muscoli e i legamenti Nelle scoliosi idiopatiche non sono mai state messe in evidenza anomalie primitive dei legamenti costovertebrali e intervertebrali. La scoliosi, una volta instaurata, comporta tuttavia una perdita della elasticità normale dei legamenti, con retrazione dal lato della concavità e stiramento dal lato della convessità. Diversi autori affermano che la causa della scoliosi potrebbe essere la debolezza di alcuni muscoli del tronco. In effetti, le anomalie che si rivelano all'indagine elettromiografica pare siano una conseguenza della deviazione vertebrale, poiché i muscoli dal lato della convessità sono sollecitati di più rispetto a quelli della concavità. Nelle scoliosi paralitiche il danno muscolare é evidente, ma il meccanismo é molto più complesso. Paralisi, retroazioni, turbe trofiche dovute ad un danno neurologico si associano nel causare la deformazione del rachide, come vedremo nel capitolo riguardante la fisiopatologia. I muscoli del rachide saranno esaminati secondo le valutazioni tradizionali. Muscoli paravertebrali posteriori massa comune sacrolombare dorsali inferiori da D9 a D12 dorsali medi da D 5 a D 8 dorsali superiori da D1 a D4
Muscoli posterolaterali strato superficiale: grande dorsale e trapezio strato profondo: quadrato dei lombi Muscoli anteriori e anterolaterali grande retto superiore grande retto inferiore grandi obliqui piccoli obliqui trasverso dell'addome Muscoli respiratori diaframma intercostali Noi abbiamo indicato solo i muscoli ed i gruppi muscolari il danno dei quali sembra avere una parte determinante nella strutturazione della curva scoliotica: muscoli paravertebrali, muscoli respiratori, quadrato dei lombi in particolare.
FISIOPATOLOGIA BIOMECCANICA Statica In un soggetto in stazione eretta si possono distinguere approssimativamente un blocco toracico, un blocco pelvico e, tra questi due, una regione lombare mobile ed in lordosi. Alle due estremità di questa regione lombare mobile abbiamo la cerniera dorsolombare, la cui componente di scivolamento si dirige verso l'indietro e la cerniera lombosacrale, la cui componente di scivolamento é diretta verso l'avanti. La regione toracica é in leggera cifosi e la base del sacro é inclinata in avanti. La posizione seduta, molto importante perché più abituale, modifica considerevolmente gli elementi della statica. Purtroppo esistono diverse posizioni sedute ed il cinesiterapista, per ogni singolo caso, dovrà fare uno studio della posizione abituale del paziente prima di correggerla. Equilibrio Alcune scoliosi sono chiaramente squilibrate ma, anche nel caso in cui l'asse occipitale non sia deviato, si tratta sempre di uno pseudoequilibrio. Infatti, nel caso di una curva dorsolombare destra, per esempio, una parte considerevole del tronco é a destra dell'asse sagittale, e se si facesse una sezione del tronco da D1 alla piega interglutea seguendo questo asse, il peso della parte destra sarebbe maggiore di quello della parte sinistra (fig.. 3a e b). Mobilità La colonna vertebrale é contemporaneamente una struttura rigida (grazie ad un potente sistema legamentoso e ad un sostegno muscolare diversifi-
Fig. 3a - Equilibrio della scoliosi: la parte maggiore del tronco è posta a destra dell'asse sagittale che passa per il processo spinoso di D1 e la piega interglutea. Fig. 3b - Sezione AA': 1) Deformazione dei corpi vertebrali con schiacciamento dal lato della concavità. 2) Deviazione delle spinose verso il lato della concavità. 3, 4, 5) Deformazioni costali provocanti la gibbosità. Tavola 1 - Analisi dei movimenti del rachide Colonna lombare Colonna dorsale Piano sagittale Flessione - Estensione 45-45 30-40 Piano frontale Inclinazione laterale 20 30 Piano orizzontale Rotazione assiale 15 30 cato) ed una struttura mobile: le mobilità segmentarie di ciascun elemento vertebrale si sommano per permettere una mobilità globale. Gli assi dei principali movimenti sono definiti nei tre piani: sagittale, frontale ed orizzontale (Tavola 1).
Mobilità delle vertebre Esistono anche dei movimenti di scivolamento sui piani sagittale e frontale la cui gravità spiega la dislocazione in alcune scoliosi. Studi riguardanti i movimenti di inclinazione laterale (de Mauroy- Gonon) dimostrano che le vertebre comprese nella curva si comportano come un blocco rigido, essendo la mobilità limitata ad una o due vertebre cerniera della parte inferiore della curva sulle quali graverà il massimo delle sollecitazioni. L'ampiezza dei movimenti sui diversi piani non é uguale ai vari livelli del rachide. Infatti, mentre la regione cervicale é assai mobile, i movimenti della colonna dorsale sono limitati dalla presenza della gabbia toracica. I movimenti di rotazione sono predominanti a livello del rachide dorsolombare e lombare. Alcuni movimenti sono conseguenti, come la rotazione automatica che accompagna la flessione laterale. Questa rotazione é una delle componenti più importanti delle scoliosi strutturate e può anche essere giustificata con leggi anatomiche. Infatti, mentre l'arco posteriore é mantenuto solidamente da muscoli e da legamenti potenti, i corpi vertebrali, soprattutto nella regione dorsale, sono ricoperti quasi solo dalla pleura. Nella regione lombare, essi sono protetti soltanto dallo psoas le cui fibre longitudinali offrono poca resistenza allo spostamento. Questo é uno degli elementi importanti nella determinazione della rotazione vertebrale che coinvolge le coste: nelle scoliosi gravi, se si procede alla resecazione delle coste della concavità, queste si spostano indietro di parecchi centimetri. Pur non conoscendo quale sia la causa e quali le conseguenze, possiamo rilevare: - la compressione del disco, il cui nucleo polposo si sposta dal lato della convessità che é più aperto; - la retrazione dei legamenti della concavità che si spostano verso "la corda dell'arco" accresce lo squilibrio: per compensare quest'ultimo, i muscoli della convessità diventano più forti; - l'instaurarsi di un circolo vizioso allorché la curva supera un certo angolo. Motricità Quando il rachide é in movimento é sottoposto a forze di diverso tipo:
compressione, scivolamento, tensione, inclinazione, torsione. Per resistere a queste forze il rachide possiede una stabilità intrinseca ed una estrinseca. Gli elementi di stabilità intrinseca La flessibilità del rachide dipende dalla pressione all'interno dei dischi e dalla tensione dei legamenti vertebrali. In un soggetto di 50 Kg che si fletta in avanti, le pressioni esercitate a livello del disco L4-L5 sono dell'ordine di 16 Kg/cm 2. Se lo stesso soggetto si flette in avanti per prendere da terra un peso di 10 Kg le pressioni raggiungono i 144 Kg/cm 2. Tali pressioni non possono essere sopportate dai soli legamenti di stabilità intrinseca: é necessario l'apporto degli elementi di stabilità estrinseca. Gli elementi di stabilità estrinseca I muscoli spinali sostengono la colonna posteriormente; anteriormente, le pressioni si ripartiscono all'interno della cavità toracica ed addominale rese rigide dall'azione dei muscoli anterolaterali. L'insieme forma un vero cilindro di cui le coste costituiscono l'armatura. Alcuni tipi morfologici "typus obeliscus" evidenziano particolarmente la ripartizione delle pressioni sulla totalità del cilindro osteomuscolare che costituisce l'addome: il rachide é soltanto la parte rigida di questo cilindro. Effetti della crescita sulla scoliosi Senza poter distinguere quale sia la causa o la conseguenza, rileviamo che, al di là di una certa angolatura, l'equilibrio normale viene compromesso. Infatti, dal punto di vista meccanico, più un materiale flessibile é piegato o incurvato, più é facile aumentarne la curva. Allo stesso modo abbiamo osservato come il processo di cuneizzazione delle vertebre, che appare non appena la curva oltrepassa un certo angolo, aggravi il circolo vizioso. Madame Duval-Beaupére ha studiato l'evoluzione spontanea della scoliosi in rapporto alla crescita del rachide ed ha messo in evidenza 3 fasi d'aggravamento (fig. 4): - periodo iniziale di aggravamento lento fino a quando appaiono i primi segni della pubertà - periodo di aggravamento rapido fino alla maturità ossea
- dopo la maturità ossea, fino all'età adulta, alcune scoliosi continuano ad evolvere lentamente, come vedremo più avanti. Fig. 4 - Evoluzione spontanea delle scoliosi nel corso della crescita (secondo Madame DuvalBeaupère). Scoliosi e paralisi asimmetrica dei muscoli del tronco Consideriamo ora una scoliosi poliomielitica (danno asimmetrico dei muscoli paravertebrali e del quadrato dei lombi). Questa scoliosi dimostra la complessità dei vari processi. 1 ) Evolvono severamente solo nei bambini; le stesse paralisi nell'età adulta normalmente non deformano le vertebre. 2 ) Sono legate solamente in parte ai danni muscolari. Il virus poliomielitico infatti colpisce i centri trofici midollari. 3 ) Nel caso di paralisi unilaterale isolata il rachide, in un soggetto in piedi o seduto, si inclina dal lato della paralisi per essere poi sostenuto dai muscoli sani del lato opposto. 4 ) L'evoluzione fibrotica di alcuni gruppi muscolari (quadrato dei lombi) crea retrazioni irriducibili. Il soggetto nella ricerca di un equilibrio per la stazione eretta o seduta troverà normalmente un compenso nell'obliquità del bacino. 5 ) A lungo andare non sarà più possibile la stazione eretta o seduta senza apparecchiatura. In effetti, il processo che determina queste forme di deviazione non è - assoluto: danni importanti provocano scoliosi minime mentre altri parziali possono instaurare deviazioni spaventose.
Le scoliosi che accompagnano altre affezioni neurologiche o miopatiche evolvono in modo analogo. La perdita di forza dei gruppi muscolari dà origine ad un circolo vizioso in cui il rachide si deforma sempre di più, conseguenza e causa di aggravamento per le lesioni iniziali.