Gli strumenti Governo Clinico 1) LINEE GUIDA Sono raccomandazioni di comportamento clinico E non hanno tutte la stessa forza
Non tutte le linee guida hanno le stesse caratteristiche di qualità
2) AUDIT CLINICO 6 - Nuova raccolta dati su processo ed esito: : parti cesarei = 15% 1 - Appropriatezza: ridurre parti cesarei (raccomandazione LG) 2 - Appropriatezza: indicatore di esito: parti cesarei = 20% 5 - Modifica procedura: attribuzione di un case manager a tutte le pz nel 3 trimestre di gravidanza 4 Dai dati: monitoraggio delle pz insufficiente all ultimo trimestre : 50% casi 3 - Raccolta dati su processo ed esito: parti cesarei osservati = 30% (dovrebbero essere 20%)
3) GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO 4) ANALISI DELLE BUONE PRATICHE
Audit Politerapie con antipsicotici UO Psichiatria DSMDP Forlì 2013-2015
AUDIT RE - AUDIT
Contesto Riferimento a linee-guida Per quanto attiene al trattamento farmacologico sono state consultate le Linee- Guida: APA (2004 aggiornate 2009), NICE (2003 aggiornate 2009), MAUDSLEY ( 2009), WFSBP (2005 e 2006), SNLG (2007 aggiornate 2009), AIFA (2008). Raccomandazioni che possono essere utilizzate come strumento per migliorare la qualitàdell assistenza e razionalizzare l utilizzo delle risorse. Condivisione professionisti: in che misura i comportamenti raccomandati dalle lineeguida si applichino ai casi clinici
Contesto Studi comparativi sulla efficacia dei diversi farmaci antipsicotici fra il 2005 e il 2008 (CATIE, CUtLASS, CAFE, TEOSS, EUFEST): nessuno evidenzia sostanziali differenze di efficacia tra i diversi antipsicotici
Contesto Ci sono 4 principali tecniche di switching da un farmaco ad un altro: 1.sovrapposizione e sospensione overlap and taper : mantenere lo stesso dosaggio del primo antipsicotico mentre il secondo viene gradualmente aumentato al dosaggio terapeutico e quindi viene sospeso il primo;
Contesto Ci sono 4 principali tecniche di switching da un farmaco ad un altro: 1.sovrapposizione e sospensione overlap and taper : mantenere lo stesso dosaggio del primo antipsicotico mentre il secondo viene gradualmente aumentato al dosaggio terapeutico e quindi viene sospeso il primo; 2.sostituzione brusca abrupt switching : prevede la sospensione brusca del primo antipsicotico e l introduzione del secondo antipsicotico;
Contesto Ci sono 4 principali tecniche di switching da un farmaco ad un altro: 1.sovrapposizione e sospensione overlap and taper : mantenere lo stesso dosaggio del primo antipsicotico mentre il secondo viene gradualmente aumentato al dosaggio terapeutico e quindi viene sospeso il primo; 2.sostituzione brusca abrupt switching : prevede la sospensione brusca del primo antipsicotico e l introduzione del secondo antipsicotico; 3.sostituzione graduale gradual switching : prevede la graduale e completa sospensione del primo farmaco e successiva e graduale introduzione del secondo farmaco;
Contesto Ci sono 4 principali tecniche di switching da un farmaco ad un altro: 1.sovrapposizione e sospensione overlap and taper : mantenere lo stesso dosaggio del primo antipsicotico mentre il secondo viene gradualmente aumentato al dosaggio terapeutico e quindi viene sospeso il primo; 2.sostituzione brusca abrupt switching : prevede la sospensione brusca del primo antipsicotico e l introduzione del secondo antipsicotico; 3.sostituzione graduale gradual switching : prevede la graduale e completa sospensione del primo farmaco e successiva e graduale introduzione del secondo farmaco; 4.sostituzione incrociata cross tapering : prevede la graduale sospensione del primo farmaco mentre il secondo viene altrettanto gradualmente aumentato.
Contesto Ci sono 4 principali tecniche di switching da un farmaco ad un altro: 1.sovrapposizione e sospensione overlap and taper : mantenere lo stesso dosaggio del primo antipsicotico mentre il secondo viene gradualmente aumentato al dosaggio terapeutico e quindi viene sospeso il primo; 2.sostituzione brusca abrupt switching : prevede la sospensione brusca del primo antipsicotico e l introduzione del secondo antipsicotico; 3.sostituzione graduale gradual switching : prevede la graduale e completa sospensione del primo farmaco e successiva e graduale introduzione del secondo farmaco; 4.sostituzione incrociata cross tapering : prevede la graduale sospensione del primo farmaco mentre il secondo viene altrettanto gradualmente aumentato. 1 e 4 prevedono periodi di sovrapposizione La maggior parte delle linee-guida preferisce la modalità cross-taperig. (da Maudsley Prescribing Guidelines 2009).
Contesto Alcune linee-guida prevedono tecniche di potenziamento in situazioni di particolare complessità: sovrapposizione di due antipsicotici (per brevi periodi) in caso di sintomatologia psicotica non responsiva; Èprevista inoltre associazione con anticonvulsivanti (valproato e carbamazepina) qualora si evidenzino sintomi riferibili ad ostilitàed aggressività; associazione con antidepressivi o sali di litio per migliorare isintomi affettivi concomitanti; l uso di benzodiazepine può essere utile nel controllo dell ansia e degli aspetti catatonici. (da Maudsley Prescribing Guidelines 2009)
Obiettivo Verificare il corretto utilizzo di farmaci antipsicotici secondo quanto definito dalle linee guida, secondo i quanto definito in letteratura. Pazienti Soggetti in cura, ovvero con trattamento clinico-psichiatrico in essere, presso la UO Psichiatria. Composizione del team di Audit Direttore UO Psichiatria, Medici Psichiatri, Sociologa, Programmatore Stakeholder ( portatori d interesse ) coinvolti Direttore UO Psichiatria, Referente Qualità DSM-DP, UO Governo Clinico, UO Farmacia
Periodo di tempo nel quale sono stati raccolti i dati per l audit clinico Rilevazione ad un giorno dell anno. T0 30 settembre 2013 23 maggio 2014 presentazione 26 settembre 2014 Audit Azioni di miglioramento T1 17 novembre 2014 5 dicembre 2014 Re Audit Azioni di miglioramento T22 aprile 2015 T3 28 agosto 2015 Modalità per la raccolta dati: retrospettiva (vedi foglio di raccolta dati allegato al progetto)
Misurazione della qualità nell audit Criterio 1 La prescrizione farmacologica degli antipsicotici è: - Appropriata: prescrizione di 1 solo farmaco antipsicotico o 2 farmaci antipsicotici contemporaneamente per un periodo minore di 4 mesi - Elevato rischio di inappropriatezza: prescrizione di 2 farmaci antipsicotici contemporaneamente, per più di 4 mesi - Inappropriata: prescrizione di 3 farmaci antipsicotici contemporaneamente, per piùdi 4 mesi Criterio 2 Prescrizione farmacologica degli antipsicotici in modalità off-label, secondo le indicazioni aziendali (Procedura Gestione clinica dei farmaci)
Risultati della raccolta dati Criterio 1 (vedi Tabelle) Problemi emersi dall audit % di elevato rischio di inappropriatezza, ovvero prescrizione didue antipsicotici contemporaneamente. Ipotesi sulle cause di ogni problema e come sono state identificate. Vedi dopo Proposte per i miglioramenti necessari per ottenere il miglioramento. Vedi dopo Riferimenti bibliografici SNLG documento n. 14 Gli interventi precoci nella schizofrenia 2007 (agg. 2009) AIFA Guida all uso dei farmaci anno 2008 Gazzetta Ufficiale n. 60 13 marzo 2007 G. Muscettola, A. Rossi, S. Scarone. Giornale Italiano di Psicopatologia 2010;(16):196-224 Una valutazione ragionata delle principali linee guida internazionali sulla farmacoterapiadella schizofrenia Trattato Italiano di Psichiatria (II edizione) APA Practice Gudelines 2004 APA Guideline Watch (settembre 2009): Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia NICE Schizophrenia Guideline 82, 2009 e 2014
Definizione di caso E stata raccolta un analisi dei soggetti che hanno in prescrizione farmaci antipsicotici Per ogni soggetto èstato definito se ha una prescrizione di farmaci antipsicotici: Appropriata Elevato rischio di inappropriatezza Inappropriata
Definizione di caso (2) Appropriata: prescrizione di 1 solo farmaco antipsicotico o 2 farmaci antipsicotici contemporaneamente per un periodo minore di 4 mesi
Definizione di caso (2) Elevato rischio di inappropriatezza: prescrizione di 2 farmaci antipsicotici contemporaneamente, per piùdi 4 mesi
Definizione di caso (2) Inappropriata: prescrizione di 3 o piùfarmaci antipsicotici contemporaneamente
Definizione del tempo: l analisi èstata fatta ad un tempo T, cioèsono stati considerati i soggetti con trattamento clinico psichiatrico aperto giorno «x» T Data T0 30 settembre 2013 T1 17 novembre 2015 T2 2 aprile 2015 T3 28 agosto 2015
Focus Audit Clinico: soggetti che hanno una prescrizione con almeno un farmaco antipsicotico al T0 n 1415
% soggetti con prescrizione antipsicotici
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (1) Psicosi affettive: 570 Psicosi schizofreniche: 406
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (2) Stati paranoidi: 89 Disturbi di personalità:76
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (3) Altre psicosi: 68 Disturbi nevrotici: 64
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (4) Ritardo mentale: 61 Reazione di adattamento: 33
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (5) Droghe: 28 Altri disturbi non psicotici:15
NCP % di soggetti per medico referente, per appropriatezza prescrizione
Altre evidenze emerse in sintesi Soggetti con prescrizione di farmaci antipsicotici, per numero farmaci non antipsicotici I pazienti ai quali prescriviamo molti antipsicotici sono anche quelli che assumono più farmaci di altro tipo
Soggetti che accedono solo in modo programmato (circa 45%) vs soggetti che accedono anche senza appuntamento (circa 55%) per appropriatezza prescrizione Si tende ad essere meno appropriati con i pazienti che accedono spesso al servizio fuori dagli appuntamenti
Altre evidenze emerse in sintesi Soggetti in strutture, ricoveri o ambulatorio, per appropriatezza prescrizione Essere ospitati in una struttura aumenta molto il rischio di essere trattati inappropriata- mente
Altre evidenze emerse in sintesi Pazienti in cura vs pazienti nuovi (anche reingressi) Nei pazienti all inizio del trattamento farmacologico e in quelli non presi in cura stabilmente dal CSM, l appropriatezza è maggiore
Molecole prescritte (rilevazione accessoria durante lo studio dei dati nel corso dell Audit, 2014)
Molecole prescritte (rilevazione accessoria durante lo studio dei dati nel corso dell Audit, 2014)
Molecole prescritte (rilevazione accessoria durante lo studio dei dati nel corso dell Audit, 2014)
Audit 1 giornata 23/05/2014 Presentazione dati integrati con linee di riferimento Verbale dell incontro 1) Necessitàdi aggiornare le diagnosi nei prodotti in Log80, pensando ad una migliore visualizzazione della diagnosi del paziente 2) Approfondire le tre situazioni critiche della popolazione analizzata in cui si può notare come l appropriatezza diminuisca molto con i soggetti in struttura, abbastanza in fase di ricovero e anche nei soggetti che hanno accessi in accettazione. -Soggetti in Struttura: Analizzare, per il prossimo incontro, ildato separando per tipologia di Struttura (Accreditate e non) -Soggetto in Ricovero: verifica del dato con eventuale distribuzione per tipologia di struttura di Ricovero 3) Valutare se in Log80 si può aggiungere la dicitura terapia al bisogno nella prescrizione ambulatoriale 4) Approfondire per quale popolazione tendiamo a prescrivere in appropriatamente. -Suddividere il n. utenti con accessi in accettazione (escludendo i soggetti in struttura) tra utenti forlivesi e non 5) valutare se è importante vedere dei nuovi casi e ricadute le caratteristiche diagnostiche. 6) Si propone di sostituire sempre la terminologia neurolettico con antipsicotico
Audit 2 giornata 26/09/2014 Analisi dei fattori critici locali e delle possibili azioni di miglioramento Discussione delle proposte di miglioramento da attivare Azioni da implementare Affinare/migliorare le diagnosi in Log80 (probabilmente molte diqueste sono risalenti ai primi periodi di trattamento e vanno riattualizzate); per questomotivo si invia ad ogni psichiatra CSM l elenco l dei pazienti in oggetto con la diagnosi attribuita; nel caso in cui si rilevi la necessitàdi modificare la diagnosi questo naturalmente va fatto su Log80nel prodotto TCP. Una seconda azione, che consentirebbe giànel prossimo incontro di Audit del 05/12/14 di rilevare i primi miglioramenti effettivi, èquella di riconsiderare la terapia dei pazienti in oggetto; il gruppo ha fornito alcune indicazioni: naturalmente ridurre se possibile il numero delle molecole impiegate; quando esistono terapie al bisogno, eventualmente rimodulare i dosaggi o eliminarle qualora non vengano di fatto assunte; prendere in considerazione i contesti residenziali che risultano quelli a maggiore inappropriatezza (esempio San Camillo, Zauli ecc..) per migliorare l appropriatezza prescrittiva.
Focus Audit Clinico: soggetti che hanno una prescrizione con almeno un farmaco antipsicotico al T1, 1095
% soggetti con prescrizione antipsicotici
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (1) Psicosi affettive: 415 Psicosi schizofreniche: 346
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (2) Stati paranoidi: 71 Disturbi di personalità: 60
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (3) Altre psicosi: 68 Disturbi nevrotici: 43
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (4) Ritardo mentale: 40 Reazione di adattamento: 16
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (5) Droghe: 23 Altri disturbi non psicotici: 10
% di soggetti per medico referente, per appropriatezza prescrizione
Focus Audit Clinico: soggetti che hanno una prescrizione con almeno un farmaco antipsicotico al T2, 1125
% soggetti con prescrizione antipsicotici
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (1) Psicosi affettive: 441 Psicosi schizofreniche: 356
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (2) Stati paranoidi: 81 Disturbi di personalità: 48
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (3) Altre psicosi: 77 Disturbi nevrotici: 31
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (4) Ritardo mentale: 48 Reazione di adattamento: 16
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (5) Droghe: 19 Altri disturbi non psicotici: 6
% di soggetti per medico referente, per appropriatezza prescrizione
Focus Audit Clinico: soggetti che hanno una prescrizione con almeno un farmaco antipsicotico al T3, 1096
% soggetti con prescrizione antipsicotici
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (1) Psicosi affettive: 432 Psicosi schizofreniche: 347
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (2) Stati paranoidi: 82 Disturbi di personalità: 41
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (3) Altre psicosi: 71 Disturbi nevrotici: 38
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (4) Ritardo mentale: 44 Reazione di adattamento: 15
% diagnosi di soggetti con prescrizioni antipsicotici (5) Droghe: 18 Altri disturbi non psicotici: 7
% di soggetti per medico referente, per appropriatezza prescrizione
Focus Audit Clinico: soggetti che hanno una prescrizione con almeno un farmaco antipsicotico dal T0 al T3
% soggetti con prescrizione antipsicotici: T0 = 1415; T1 = 1095; T2 = 1125; T3 = 1096 T0 barra senza contorno T1 barra con tratteggio T2 barra con contorno T3 barra con contorno in grassetto
% psicosi affettive con prescrizione antipsicotici: T0 = 570; T1 = 415; T2 = 441; T3 = 432 T0 barra senza contorno T1 barra con tratteggio T2 barra con contorno T3 barra con contorno in grassetto
% psicosi schizofreniche con prescrizione antipsicotici: T0 = 406; T1 = 346; T2 = 356; T3 = 347 T0 barra senza contorno T1 barra con tratteggio T2 barra con contorno T3 barra con contorno in grassetto
% stati paranoidi con prescrizione antipsicotici: T0 = 89; T1 = 71; T2 = 81; T3 = 82 T0barra senza contorno T1 barra con tratteggio T2 barra con contorno T3 barra con contorno in grassetto
% disturbi di personalitàcon prescrizione antipsicotici: T0 = 76; T1 = 60; T2 = 48; T3 = 41 T0 barra senza contorno T1 barra con tratteggio T2 barra con contorno T3 barra con contorno in grassetto
% altre psicosi con prescrizione antipsicotici: T0 = 68; T1 = 68; T2 = 77; T3 = 71 T0 barra senza contorno T1 barra con tratteggio T2 barra con contorno T3 barra con contorno in grassetto
% disturbi nevrotici con prescrizione antipsicotici: T0 = 64; T1 = 43; T2 = 31; T3 = 38 T0 barra senza contorno T1 barra con tratteggio T2 barra con contorno T3 barra con contorno in grassetto
% ritardo mentale con prescrizione antipsicotici: T0 = 61; T1 = 40; T2 = 48; T3 = 44 T0 barra senza contorno T1 barra con tratteggio T2 barra con contorno T3 barra con contorno in grassetto
% reazione di adattamento con prescrizione antipsicotici: T0 = 33; T1 = 16; T2 = 16; T3 = 15 T0 barra senza contorno T1 barra con tratteggio T2 barra con contorno T3 barra con contorno in grassetto
% droghe con prescrizione antipsicotici: T0 = 28; T1 = 23; T2 = 19; T3 = 18 T0 barra senza contorno T1 barra con tratteggio T2 barra con contorno T3 barra con contorno in grassetto
% altri disturbi non psicotici con prescrizione antipsicotici: T0 = 15; T1 = 10; T2 = 6; T3 = 7 T0 barra senza contorno T1 barra con tratteggio T2 barra con contorno T3 barra con contorno in grassetto