!! Manuale di Massofisioterapia!! Presentazione... 2 Prefazione... 3!! Deontologia professionale... 4

!! Manuale di Massofisioterapia!! Presentazione... 2 Prefazione... 3!! Deontologia professionale... 4!! PARTE PRIMA... 5 La massofisioterapia di base... 5 INTRODUZIONE... 5 Posizionamento del paziente sul lettino... 5!! Esame del soggetto... 13!! Ispezione del soggetto... 17!! Tecniche di massaggio... 32!! Controindicazioni al massaggio... 51!! Manovre fondamentali... 55 SFIORAMENTO... 59 SFREGAMENTO... 63 FRIZIONE... 67 IMPASTAMENTO... 74 PRESSIONE... 84 PERCUSSIONE... 91 VIBRAZIONE... 96!! Conclusione... 102!! PARTE SECONDA... 107 ANATOMIA E CINESIOLOGIA... 110 Piani e assi di riferimento... 112!! Riferimenti anatomici e cinesiologici... 129!! Movimenti dell articolazione scapolo omerale... 156 Biomeccanica della scapola... 171 Biomeccanica del braccio... 175 Biomeccanica del gomito... 186!! Cinesiologia dell arto inferiore... 191 Biomeccanica dell anca... 193 MUSCOLI MOTORI DELL ANCA... 198 Biomeccanica del ginocchio... 209 MUSCOLI MOTORI DEL GINOCCHIO... 215 Biomeccanica del piede... 225 MUSCOLI MOTORI DEL PIEDE... 231!! CENNI DI DERMATOLOGIA... 243 Funzione della cute... 255!! PARTE TERZA... 264 Patologia e elementi di trattamento... 265 LE RACHIALGIE... 267

!! LOMBALGIA... 282 TRATTAMENTO... 290!! LOMBOSCIATALGIA e SCIATALGIA... 307 TRATTAMENTO... 315!! LA CERVICOBRACHIALGIA... 335!! CERVICALGIA E DORSALGIA... 345!! LE FRATTURE... 355!! FRATTURE DELLE ESTREMITA SUPERIORI... 364 Spalla e omero... 366 Gomito ed avambraccio... 370 Fratture del polso e della mano... 378!! FRATTURE DELL ARTO INFERIORE... 385!! Frattura del calcagno... 392!! Fratture vertebrali... 396!! Esiti di traumi con conseguenze a distanza nel tempo 401

Manuale di Massofisioterapia Presentazione Lo scopo di questo testo è di fornire un contributo teorico di biomeccanica e di metodologia applicativa alle conoscenze pratiche apprese durante il corso. In esso sono contenute le nozioni basilari, necessarie per un corretto approccio didattico alle manualità del massaggio in fisioterapia. La massofisioterapia è infatti una materia in rapida evoluzione, dove si rilevano continui aggiornamenti: in questo scritto si offre una visione globale delle tecniche pratiche con approfondimenti in medicina riabilitativa e preventiva. Si è cercato di condensare nozioni di anatomia, fisiologia e patologia ortopedica insieme alle tecniche manuali applicative per fornire in un unico lavoro una visione il più completa e atta possibile, all espletamento pratico della materia.

Prefazione Dopo una rapida descrizione dei pani, degli assi e dei valori angolari di movimento per le principali articolazioni vengono esaminati gli effetti, le indicazioni del massaggio e le controindicazioni. Si passa successivamente alla descrizione della tecnica delle manovre fondamentali divise per zone anatomiche e per patologie; tutto è finalizzato a costituire una sorta di manuale operativo da cui attingere volta per volta gli elementi di valutazione e trattamento per le affezioni comunemente trattate dal massofisioterapista. Intendo quindi avvalermi in futuro per il mio lavoro, di questo studio per un fine puramente operativo e uno di presentazione da allegare al curriculum. Deontologia professionale E utile precisare che la diagnosi deve essere fatta dal medico specialista, ma che ciò non costituisce alibi per il massofisioterapista, in quanto egli dovrà per espletare al meglio le sue mansioni, conoscere quanto più possibile della diagnostica medica, sia per capire la stessa e sia per monitorare mediante gli stessi test, la condizione del paziente, durante il periodo di trattamento. E altresì utile evidenziare che tale capacità non deve essere utilizzata per vicariare il ruolo del medico perché, in tale situazione il massofisioterapista, si troverebbe in condizione di abuso della professione medica con a carico i rischi di una eventuale complicanza delle affezioni anche se ciò fosse imputabile a cause indipendenti dall abuso perpetrato.

Si precisa quindi, che il non fare diagnosi da parte del massofisioterapista, significa non impostare da solo la terapia, perciò i test ortopedici e la conoscenza della semeiotica neurologica e radiologica non costituiscono reato purché rientrino nelle conoscenze globali del terapista con il fine di orientare lo stesso nel lavoro posto in essere dopo le indicazioni del medico senza alterarne i presupposti diagnostici. La legge infatti pur essendo lacunosa non lascia spazi per interpretazioni arbitrarie, il massofisioterapista agisce in presenza del medico e su diagnosi fatta dal medico, può dare terapia come un terapista della riabilitazione per ciò che concerne alle affezioni di carattere ortopedico o classificate come patologie del sistema nervoso periferico, non può esercitare in presenza di disfunzioni connesse ad alterazioni del sistema nervoso centrale. E infatti espresso nel decreto ministeriale P.I. del 07 \ 09 \ 1976 che il massofisioterapista,.esegue ed applica tutte le tecniche del massaggio e della fisioterapia sull ammalato secondo le istruzioni del sanitario, a livello di personale ausiliario e di terapista della riabilitazione. E come un operatore dell area sanitaria è tenuto a osservare le norme della deontologia professionale durante l esercizio dell attività per il rispetto e la tutela della salute e della privaci del paziente. Egli è infatti una figura molto importante nella somministrazione della cura, si trova al centro tra il medico e il paziente con un ruolo preminente nell approccio all evento patologico, e in tale posizione gli si richiede professionalità e capacità nel relazionare con entrambi nel modo migliore per il raggiungimento della soddisfazione piena di malato ed equipe medica. Art. 622 Codice penale- Rivelazione del segreto professionale Chiunque avendo notizia, per ragioni del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa ovvero lo impiega a proprio o ad altrui profitto è punito, se dal fatto può derivare nocumento, con la reclusione fino ad un anno o con multa. Il debito è punibile a querela della persona offesa.

PARTE PRIMA La massofisioterapia di base INTRODUZIONE La reale efficacia del massaggio in fisioterapia, dipende da alcune condizioni: - - la preparazione tecnica del massaggiatore, - - le condizioni in cui viene svolto il massaggio, - - la posizione del paziente e del massaggiatore - - il tipo di patologia - - la durata del ciclo dei trattamenti e del singolo trattamento. Per l esecuzione del trattamento di massofisioterapia, normalmente vengono usati: il lettino o la sedia, i quali dovrebbero possedere la caratteristica di essere regolabili almeno in altezza. Il lettino deve essere coperto con il lenzuolo pulito ad ogni cambio paziente. Per meglio accedere alle parti da trattare e per favorire il rilasciamento della muscolatura, si usano a secondo della costituzione del malato e a discrezione del terapista, rulli del diametro di cm.20 da posizionare sotto il poplite nel decubito supino e sotto le tibio- tarsiche nel decubito prono. Nel decubito prono in soggetti magri dove il trattamento necessita di avere la colonna in delordosi si pone sotto l addome un cuscino e se il lettino lo consente si abbassa lo schienale per l appoggio del capo e del collo, oltre l orizzontalità., ( ci cono per questa esigenza lettini con il foro per il viso). Posizionamento del paziente sul lettino Rullo per detendere i flessori dell anca ed agevolare le manualità sull arto

Cuscino per ridurre la lordosi lombare e agevolare le manualità sul dorso Piano d appoggio rialzato per scaricare gli estensori dell anca e agevolare le manualità Per massaggiare si usa comunemente olio, crema, o talco. Questi prodotti si selezionano in base alle finalità del trattamento e in relazione al tipo di cute da trattare. Oli e unguenti solitamente vengono impiegati per pelli secche e sensibili, per traumi, per specifiche patologie e per massaggi sportivi. La vaselina talvolta ha un effetto irritante, peggiora la traspirazione cutanea e causa la comparsa di foruncoli. Il talco, assorbe bene il sudore ed il sebo, la pelle non viene irritata ed inoltre si lava facilmente, perciò viene usato in presenza di pelle grassa con elevata sudorazione. Per meglio sentirsi nell adempiere al proprio compito si consiglia di massaggiare con abiti comodi, puliti, ( l igiene personale è la prima regola da seguire ) e leggeri in quanto sovente il lavoro è faticoso e in ambienti surriscaldati. Le mani vanno curate; lavate ad ogni cambio paziente, mantenute prive di escoriazioni e con le unghie corte. Durante il massaggio è assolutamente vietato portare orologi, anelli o bracciali: ciò per non ledere il paziente e per non veicolare microbi sullo stesso e su se stessi, ( spesso questi oggetti non vengono mai disinfettati o lavati ). La posizione del massaggiatore durante il lavoro deve essere comoda: cambiarla spesso aiuta a prevenire i sovraccarichi funzionali. È importante che le posizioni assunte dal terapista durante il massaggio consentano di seguire attentamente le reazioni del paziente, valutandone ogni richiesta o lamentela; pertanto bisognerà

limitare quanto più possibile le posizioni in cui l operatore volge le spalle al malato. La comparsa di reazioni negative richiede l interruzione del trattamento e il consulto con il medico. Il lettino deve essere accessibile da ogni lato, il paziente posizionato come sopra deve trovarsi oltre che in una posizione ottimale per essere trattato, anche, in una posizione per lui gradevole e predisponente al rilassamento; non si esiterà quindi a fornirgli un cuscino, magari rigido per sorreggere il capo in posizione supino, o a posizionargli gli arti superiori sul lettino davanti la testa o con le mani sotto la fronte o con tutto l arto pendente dal lettino È importante per l esecuzione del massaggio che i muscoli delle estremità siano in posizione media fisiologica in modo che diminuisca anche la pressione sulle articolazioni. La seduta del massaggio non è determinabile esattamente nella durata in quanto questa varia a secondo della zona da trattare, della patologia in atto, di come risponde il paziente della sua sensibilità, della sua età e condizione generale. La determinazione del numero delle sedute e della durata del singolo trattamento sono sempre da programmare in base ai progressi attenuti, anche se generalmente e per convenzione si fanno pacchetti di dieci incontri invitando il paziente a finire il ciclo anche se la sintomatologia è scomparsa, al fine di garantirsi un buon risultato duraturo. Se il paziente necessita di più di dieci sedute sarebbe bene interrompere il ciclo per una decina di giorni prima di iniziare il successivo. Il primo trattamento non deve essere di lunga durata e neanche di grande intensità. In linea generale il miglior beneficio lo si ottiene massaggiando gli arti per 10 \ 15 minuti ciascuno, mentre il massaggio pre gara dura in media da 5 a 20 minuti e quello di recupero si protrae dai 15 ai 30 minuti. Il massaggio generale non deve superare i 45 minuti. Esame del soggetto Se il massaggio è a scopo terapeutico l indagine e la raccolta dei dati anamnestici è di pertinenza del medico, al terapista spetta comunque la capacità interpretativa della diagnosi, quindi la cultura in materia dovrà necessariamente essere il più vasta possibile, al fine di intrattenere rapporti stretti con il personale medico e per somministrare terapie correte.

Conviene comunque fare una scheda personale del soggetto da trattare, contenente le generalità, la storia clinica, le abitudini lavorative e o sportive e la condizione psicologica con cui il paziente si sottopone a terapia. Ispezione del soggetto L ispezione del soggetto segue sempre la diagnosi del medico; si deve evidenziare il tipo di disturbo nella sede d insorgenza e caratterizzarlo nella sua intensità dolorifica, nella tipologia ( acuto, cronico) nei suoi esiti invalidanti o limitanti la funzionalità. Si testano i movimenti e l andatura, ( osservare come il paziente cammina, come si adagia sul lettino) si ispeziona la cute, la muscolatura e lo stato generale. Il colore della cute indica eritema ( arrossamento della pelle dovuto ad una dilatazione dei vasi capillari ), cianosi ( colorazione blu o violacea ) o pallore ( aspetto biancastro ). Con la palpazione si esamina la temperatura cutanea mediante comparazione ( aumento è indice di infiammazione ); l umidità o la secchezza della pelle (per orientarsi sull uso di ali e talco); lo spessore della cute (atrofia o ipertrofia cutanea); la mobilità della cute ( indice di aderenze ); l elasticità ( in presenza di cicatrici ); la consistenza ( resistenza alla pressione ); sensibilità dolorifica ( con pizzicamento, percussione o puntura ). La palpazione del tessuto muscolare va fatta nella posizione migliore per consentire al paziente il miglior rilassamento. Dalla posizione di rilassamento si esamina il tono e la contrazione leggera, permanente e involontaria dei muscoli striati, dipendente dai centri nervosi ed in stretta dipendenza dalle situazioni psicologiche. Alcune malattie, come la paralisi flaccida, sono caratterizzate dalla diminuzione del tono e talvolta dalla sua scomparsa. Esaminando il trofismo muscolare bisogna tenere conto dell età, della costituzione, del mancinismo. Con la palpazione profonda si possono evidenziare: contratture ( contrazioni patologiche prolungate ed involontarie di un muscolo accompagnate da rigidità ); fibrosi ( trasformazione anelastica del tessuto muscolare in conseguenza di alterazioni funzionali che si protraggono nel tempo); crampi ( spasmi tonico muscolari dolorosi con contratture ); edemi ( infiltrazioni di liquido nei tessuti che

sono molli alla palpazione e nei quali la pressione del dito lascia un incavo ); pseudo ipertrofia (contrattura permanente con conseguente retrazione tendinea ); lesioni del ventre muscolare o della aponeurosi ( dolore vivo alla palpazione ). Lungo i tendini la palpazione va eseguita sull inserzione tendineo periostale per rilevare che non vi siano infiammazioni ( tendiniti ), processi degenerativi ( tendinosi ) tumefazioni della guaina tendinea ( tenosinoviti ). In questi casi il dolore rilevabile attraverso la palpazione lungo il decorso del tendine esclude il massaggio. Sulle articolazioni si controlla l eventuale versamento, che può essere indice di una affezione sinoviale ( idrarto ) che provoca un aumento del volume dell articolazione rilevabile da una sensazione di resistenza elastica e pastosità alla pressione. La funzione viene esaminata attraverso i movimenti attivi e passivi per vedere l esecuzione nei suoi gradi d ampiezza ed apprezzarne la forza e la durata della contrazione muscolare. Si ascoltano, così, anche gli eventuali rumori endoarticolari e si controlla se c è dolore al movimento nella sua espletazione o nel mantenimento dei gradi estremi di escursione. Tecniche di massaggio Il massaggio ha una larga applicazione non solo nelle cure dei traumi e delle malattie, ma anche nella eliminazione della fatica per aumentare le capacità recupero e di lavoro degli atleti. I metodi di massaggio che si possono esercitare producono differenti effetti ed azioni fisiologiche su organi ed apparati, conoscerne le basi è assolutamente indispensabile al fine di porre in atto il trattamento massoterapico di più idonea applicazione di fronte alle molteplici esigenze che di volta in volta si presentano sia in ambito patologico che in campo igienico salutistico. In linea generale il massaggio va sempre eseguito nel senso di marcia del sangue: centripeto (verso il cuore ) per le vene, centrifugo, per le arterie. In genere dalla periferia al centro. Per gli arti superiori e il torace, la direzione è : mano avambraccio braccio con scarico in zona ascellare. Per il collo si dirige verso la spalla lateralmente. Per il tronco la direzione è verso la fossa iliaca.

Per gli arti inferiori si va in progressione da: piede, gamba, coscia, con scarico in zona inguinale. Condizione essenziale per il massaggio è il non dolore durante l esecuzione di tutto il trattamento. Il massaggio ha un azione diretta locale e meccanica ed una indiretta generale che influisce sul sistema nervoso e vegetativo. Sulla cute il massaggio produce una riduzione dello strato corneo, una migliore vascolarizzazione e un miglior trofismo, migliora l elasticità, aumenta le funzioni specifiche ( persfiiratio, secrezione sebacea ), facilita la penetrazione di sostanze, produce una vasodilatazione di tipo attivo con conseguente arrossamento, migliora la sensibilità propriocettiva, dolorifica ( aumento delle soglie per adattamento dei recettori allo stimolo ) e calorica ( sensazione di calore per la sollecitazione dei recettori calorici ). Sulla circolazione il massaggio ha un effetto prevalente sul circolo di ritorno, poco sui capillari. Infatti sulle vene basta la pressione da sfregamento per migliorare la vie a tergo ( forza di spinta ); in via riflessa la contrazione modesta aumenta il tono delle vene e migliora la circolazione arteriosa. Sui vasi linfatici il massaggio ha un effetto favorevole, favorendo la rimozione dei cataboliti e migliorando l apporto di metaboliti nuovi con miglior trofismo dei tessuti. Si tenga anche presente l azione vasodilatatrice a livello delle arteriole in seguito all incremento di sostanze instaminosimili prodotte da emastociti. Migliorando la circolazione il cuore lavora in vantaggio: aumenta la gittata per aumento del circolo di ritorno, diminuisce la frequenza, e si abbassano le resistenze sia dei grossi vasi che dei capillari. Sul tessuto muscolare, il massaggio aumenta il trofismo e la capacità di recupero in quanto il muscolo essendo riccamente vascolarizzato ed innervato trae beneficio dalle stimolazioni meccaniche che ne migliorano la reattività,( fenomeno del riflesso di tipo assonale ) il tono ( fenomeno riflesso a livello centrale ), La circolazione migliorata, permette di agire positivamente sulla fatica grazie al deflusso dei cataboliti acidi e all apporto di ossigeno che affluisce ai capillari. Sul sistema nervoso il massaggio agisce soprattutto sul dolore con effetto sedativo; lo scorrere delle manovre in modo calmo e continuo, determina un effetto rilassante per azione diretta sui fusi muscolari conseguente alla riduzione del tono.

L effetto migliore del massaggio è quindi quello rilassante che ha effetto sedativo e cinestesico coinvolgendo l aspetto psichico. Tale aspetto è in stretta dipendenza dal rapporto che si instaura col terapista e l ambiente. Controindicazioni al massaggio Il massaggio è controindicato nelle lesioni traumatiche recenti, ( attendere 5 / 7 giorni per stiramenti strappi distorsioni lesioni muscolari, legamentose e tendinee. ) Sono altresì da interdire al massaggio alcune zone sedi di gangli linfatici, quali il cavo ascellare e l inguine, le sedi di vene superficiali quali la faccia interna della coscia e il cavo popliteo. Sono controindicate a subire il massaggio anche tutte le salienze ossee superficiali, come, la cresta tibiale, i malleoli, le apofisi spinose vertebrali e le spine scapolari. Manovre fondamentali Sfioramento Sfregamento -. Impastamento Pressione Percussione Vibrazione, sono le manovre fondamentali utilizzate nella massoterapia. Variando e graduando forza, intensità e ritmo se ne modificano gli effetti. La gradualità è il principio da seguire nel corso del trattamento e nelle sedute successive: è bene iniziare con le manovre leggere aumentando gradualmente la forza e l intensità delle manovre. Si deve tenere comunque presente che il ritmo veloce induce un aumento del tono, preparando allo sforzo fisico mentre un ritmo lento ha effetto analgesico e rilassante. SFIORAMENTO Lo sfiramento è la manovra con cui si inizia e si conclude il trattamento. Consiste in uno scivolamento armonico ed elegante della mano sulla cute senza esercitare pressione. Ha funzione sedativa in quanto agisce sulle terminazioni specifiche sensitive e dolorifiche, aumentandone progressivamente la soglia e prepara alle manovre più profonde. È preferibile usare sempre le due mani contemporaneamente contemporaneamente o alternate ( per dare maggiore continuità ) in modo da estendere il più possibile il massaggio sulla zona

interessata e cercare di usare la mano in tutta la sua ampiezza appoggiando bene anche le dita. Se si usa una mano sola ( ad esempio su superfici piccole ), l altra deve rimanere poggiata sul paziente. SFREGAMENTO Aumentando la pressione si ottiene lo sfregamento, che è la manovra più importante in quanto precede, intercala e segue ogni altra manovra. L azione ha un effetto - convogliante sui vasi affluenti con effetto aspirante a valle e premente da tergo e deve essere sempre eseguito nel senso della circolazione venosa. Nello sfregamento appoggiato o profondo le mani devono sempre seguire la direzione delle fibre muscolari in modo da favorire al massimo con pressioni scivolate l azione drenante sulle masse muscolari. Il tempo passivo di ritorno va eseguito con sfioramento a piuma. FRIZIONE Si distingue dallo sfioramento sfregamento in quanto la mano mantiene costantemente il contatto con la cute e non si sposta che nei limiti della lassità del sottocute frizionando i piani superficiali su quelli profondi. Gli effetti variano secondo la pressione esercitata: su piccole articolazioni si usa generalmente il polpastrello del pollice o delle dita premendo leggermente a scopo mobilizzante, si userà una pressione digito palmare più profonda sugli arti a effetto decongestionante; se si vuole ottenere un effetto più incisivo si possono usare le dita sovrapposte ( ad es. su una cicatrice ), o le mani sovrapposte ( ad es. su muscoli particolarmente contratti ) in modo da vincere le maggiori resistenze. Con questa manovre generalmente si insiste da 1 a 4 / 5 secondi su ogni punto da trattare o anche di più in caso di muscoli particolarmente contratti e affaticati. Le frizioni, vanno eseguite di solito in numero di 5 / 6 consecutive, con alternanza di manualità profonde drenanti. Le frizioni risultano essere di particolare efficacia nello scollamento di aderenze cicatriziali; migliorando la vascolarizzazione e il trofismo dei tessuti e agevolano lo scorrimento degli stessi gli uni su gli altri.

IMPASTAMENTO L impastamento è una manovra applicabile solo dove è presente massa muscolare. Tale tecnica consiste nel pinzare, sollevare e spostare trasversalmente il muscolo esercitando una pressione del pollice contro le altere dita della mano contrapposta. Si distinguono due forme principali di impastamento: superficiale e profondo. Il pizzicottamento, è invece un tipo di impastamento che si esegue generalmente su piccole zone ed è praticato sollevando cute e sottocute fra il pollice, l indice e le altre dita adeguando la presa alla superficie da trattare. Su zone estese, si usa di norma l impastamento profondo, con il quale si esercita un energica pressione sul tessuto muscolare da trattare; qui si possono usare le mani contemporaneamente o alternativamente ( quando una prende l altra rilascia). Mentre il pizzicottamento ha un maggior effetto stimolante sulla cute con azione vasodilatatrice riflessa, l impastamento profondo ha un maggiore effetto drenante, in quanto comprime e strizza il muscolo liberandolo dai liquidi fisiologici e patologici ( azione defaticante sul muscolo ). Il tutto favorisce: l attivazione del circolo e di riflesso, il metabolismo del tessuto muscolare. Il rotolamento, è una forma di impastamento che si esegue sugli arti sfruttando come piano di compressione le mani opposte l una all altra lungo lo spessore dell arto esercitando un movimento rotatorio attorno al segmento osseo. Le manovre vengono solitamente alternate dopo 2 / 3 passate a sfregamenti profondi. PRESSIONE Consiste in una pressione comprimente in senso perpendicolare alla cute del paziente. Si esegue con la mano che assume una forma diversa a seconda dell estensione della ragione da massaggiare: sugli arti la pressione si esegue con la mano disposta ad anello quasi completo col pollice in opposizione.

Su superfici più estese si esercita con tutte le dita riunite e col palmo della mano e si usano le due mani simultaneamente disposte ad anello ogni volta che la zona lo consente ( es. la coscia ) in modo da esercitare una pressione più completa ed avere il migliore effetto. Segue il rilasciamento lento per la durata complessiva di pressione depressione di 10 secondi effettuata sempre con gradualità e delicatezza. Solitamente le pressioni vengono esercitate dalla periferia verso il centro nel senso della circolazione venosa, la quale, ne trae beneficio meccanico. Sugli arti inferiori, per esempio, partendo dal piede con spremitura fino alla radice dell arto si favorisce il deflusso dei liquidi e, quindi il riassorbimento in caso di edemi da ristagni circolatori. Se si vuole avere un maggiore effetto anche sulla circolazione venoso - linfatica, si deve effettuare prima: una serie di pressioni a ritroso, cioè in senso centrifugo, in modo da liberare i vasi superiori; poi si effettuano le pressioni ritornando verso il centro. Questa sequenza di manualità dura una decina di minuti, ( cinque per ogni arto ) e si conclude sempre con direzione centripeta. Avendo anche una azione riflessa secondaria sul tessuto nervoso di tipo sedativo questa tecnica può essere applicata in caso di traumi recenti di tipo legamentoso in cui non vi sia versamento ematico. PERCUSSIONE Consiste in una serie di picchiettamenti rapidissimi e brevissimi eseguiti più o meno rapidamente e con intensità variabile usando le dita, il bordo della mano o le mani a coppetta. Gli effetti variano a secondo della forza usata: con i polpastrelli delle dita semiflesse si agisce in modo leggero e sedativo, con le mani a coppetta si crea un cuscinetto d aria che rende più elastica la battitura e quindi più regolare e delicata, con la mano disposta a taglio e le dita rilassate si creano una serie di percussioni con effetto stimolante. In generale la percussione crea un effetto trofico o tonico sul muscolo in quanto ne migliora la contrattilità e il metabolismo; agendo indirettamente sulle arterie ( vasodilatazione riflessa ) migliora la vascolarizzazione muscolare ed è pertanto indicata in lesioni che hanno provocato ipotrofia. Vi è anche una azione stimolatrice sul sistema nervoso.

VIBRAZIONE La vibrazione consiste nel trasmettere movimenti brevissimi e rapidissimi che nel loro agire spostano il tessuto sottocutaneo. Si effettua con i polpastrelli delle dita o con tutta la mano con azione vibratoria che parte dal braccio ed avambraccio e si trasmette al segmento distale; se ne possono indicare generalmente di due tipi, quella verticale e la orizzontale. VERTICALE: si esercita perpendicolarmente rispetto alla superficie cutanea con intensità variabile in relazione alla sensibilità del paziente. Sugli arti la si esercita mediante scuotimento afferrando l estremità distale ed imprimendo sollecitazioni vibratorie a tutte le masse muscolari. ORIZZONTALE: si esegue generalmente a piena mano in senso opposto alla precedente ( trasversalmente ) con effetto sedativo se messa in atto blandamente o con effetto stimolante se prodotta con movimenti ampi ed energici. Al fine di sommarne gli effetti, è indicato alternare tutte e due le manualità Conclusione Tutte le manovre fondamentali vanno variate per meglio adattarsi ai trattamenti posti in essere, caso per caso. Ogni manualità ha effetti differenti a seconda dell intensità con cui viene espletata e a seconda della sensibilità del soggetto ricevente. Le diverse manovre devono essere alternate in modo che una seduta di massaggio inizi e finisca sempre in modo dolce, percussioni ed impastamenti, saranno inseriti a metà del trattamento. Un massaggio effettuato con sfioramento, frizione e pressioni leggere, che si limiti a provocare reazioni locali degli apparati recettori della sensibilità e dei riflessi vaso motori, si trasforma quasi sempre in uno stato di rilassamento generale e di distensione psico fisica. PARTE SECONDA ANATOMIA E CINESIOLOGIA

Piani e assi di riferimento Per comodità nell indicare le posizioni dei segmenti anatomici nello spazio, deve essere stabilito un sistema di riferimento. Tradizionalmente si fa uso di un sistema che definisce tre piani cardinali di orientamento tra di loro perpendicolari: sagittale, trasversale e frontale. Il piano sagittale divide il corpo in una metà dx e una metà sx e ruota attorno ad un asse orizzontale. Il piano trasversale divide il corpo in una metà superiore ed una metà inferiore e ruota attorno ad un asse verticale. Il piano frontale divide il corpo in una metà anteriore ed una metà posteriore e ruota attorno ad un asse sagittale. La posizione di partenza o posizione anatomica del corpo viene stabilita per convenzione con lo stesso in posizione eretta, arti superiori lungo i fianchi con i palmi delle mani rivolti in avanti. Flessione estensione : sono i movimenti in cui i segmenti mobili si spostano sul piano sagittale intorno all asse orizzontale: la flessione del braccio nella spalla è definita come movimento in avanti ed in alto sul piano sagittale e l estensione come movimento in basso e in dietro, sul medesimo piano; nella tbio tarsica al fine di non generare confusione si usano termini di dorsiflessione per la flessione dorsale e flessione plantare per l estensione. Adduzione e abduzione : questi movimenti avvengono sul piano frontale, l abduzione delle dita delle mani e dei piedi corrisponde all allontanamento delle stesse dal dito medio, mentre l adduzione ne definisce il movimento di avvicinamento. Nella spalla o nell anca l abduzione definisce il movimento che l arto compie allontanandosi dalla linea mediana del corpo con direzione verso l alto, mentre l adduzione è il movimento inverso. Rotazione mediale e laterale : questi movimenti avvengono attorno all asse longitudinale e sul piano trasversale, quando il corpo è in posizione anatomica ( con eccezione della clavicola ). Circonduzione : è un movimento combinato risultante dalla messa in funzione di flessione abduzione adduzione o viceversa, per cui, l arto percorre una traiettoria a forma di cono avente il fulcro nell articolazione sede di partenza del movimento.

Antepulsione ( o flessione orizzontale ) : viene eseguita dall arto superiore partendo da una posizione di abduzione : il movimento dell arto avviene su un piano orizzontale ed è portato in avanti verso la parte frontale del corpo. Retropulsione (estensione orizzontale ) : è il movimento opposto all antepulsione. Movimenti dello scheletro assiale ( colonna vertebrale ) Tratto cervicale : flex 60, est. 90 ; flex laterale 45 ; rotazione 40-60. Tratto dorsale : flex 30, est. 20 ; flex laterale 45 ; rotazione 40-60. Tratto lombare : flex 30, est. 80 ; flex laterale 40 ; rotazione 10. Riferimenti anatomici e cinesiologici I muscoli del tronco si possono dividere sul piano frontale in : - - muscoli posteriori, che a loro volta si differenziano in superficiali ( grande dorsale ), medi ( dentato posteriore superiore ) e profondi ( paravertebrali ), o più in dettaglio muscolo ileocostale, lunghissimo del dorso, e spinali. - - muscoli latero vertebrali : ( psoas e quadrato dei lombi ) - - muscoli anteriori : ( addominali ) Questi muscoli formano il tronco e gli conferiscono capacità dinamica : i muscoli posteriori, in azione simultanea mantengono il busto eretto con le curve fisiologiche del rachide; i muscoli laterali avvicinano il tronco alle cosce e viceversa ( psosas ), ed estendono il bacino ( quadrato dei lombi ) ; i muscoli addominali flettono il bacino sul tronco e viceversa con azione delordosizzante. La muscolatura laterale funge anche per movimenti di latero flessione del tronco se messa in azione da un solo lato. I muscoli estensori del rachide cervicale sono : - - muscolo splenio ; - - la porzione del colo e della nuca del sacro - spinale ; - - i muscoli sotto- occipitali - - le porzioni profonde dei muscoli spinali del collo e della nuca. I muscoli del rachide dorsale e lombare sono :

- - il muscolo sacro-spinale ed il muscolo semispinale del dorso, - - i muscoli trasversi e interspinosi - - i muscoli quadrato dei lombi ed il gran dorsale. I muscoli flessori del rachide sono : - - per il tratto cervicale il muscolo sternocleidomastoideo ; - - i muscoli paravertebrale e cioè il lungo del collo, il grande retto anteriore della nuca ed il piccolo retto, i tre scaleni ed i muscoli sopra e sotto ioidei. - - Per i tratti dorsale e lombare, il retto dell addome, i due obliqui dell addome esterno ed interno ed il muscolo psoas. I muscoli flessori laterali sono gli stessi che nei singoli segmenti del rachide provocano l estensione e la flessione. Questi nell agire mono - lateralmente determinano la flessione della colonna dallo stesso lato. Per il rachide cervicale la latero - flessione avviene ad opera di: - - rotatori dal lato opposto, lo sternocleido mastoideo e la posizione cervicale dei muscoli intertrasversari e interspinosi ; - - rotatori dallo stesso lato sono lo splenio del capo e del collo, la porzione cervicale del sacrospinale ed i retti obliqui della nuca. Per il rachide lombare e dorsale, i rotatori sono : - - Dal lato opposto: il muscolo obliquo esterno dell addome, il muscolo semispinale del dorso e la porzione dorsale e lombare dei muscoli interspinosi e intertrasversari. - - Dallo stesso lato: la porzione dorsale e lombare del muscolo sacrospinale e del muscolo obliquo interno dell addome. Movimenti dell articolazione scapolo omerale La scapolo omerale è l articolazione più mobile del corpo umano, in essa avvengono: movimenti di : abduzione 90 ( limitati dagli adduttori e dal troclite che si imbatte nella volta acromiale ); adduzione 10 20 ( limitata dal legamento coraco-omerale, dai muscoli antagonisti e dall ostacolo del tronco ) ; retroposizione 30 ( limitata dal legamento coraco omerale ) ; anteposizione 90, rotazione : 60 in

extrarotazione e 40 in intrarotazione ( attorno all asse passante per la diafisi omerale con il braccio abdotto a 30 ). Nella diartrosi sterno clavicolare avengono movimenti di elevazione 40-50 e abbassamento per 5-10 e di ante retropulsione per 30 ognuno. Nella acromio - claveare i movimenti sono condizionati e direttamente dipendenti dalle dinamiche della articolazione scapolo toracica. Per questa continuità anatomica nelle due articolazioni, abbiamo un notevole range di movimento. Nella scapolo omerale si hanno 90 di abduzione pura, ai quali si sommano 60 di altalena scapolare e 30 di anteposizione a omero intraruotato; il tutto per raggiungere i 180 di escursione articolare. La posizione di abduzione a 180 è sostenuta dai muscoli: deltoide, sopraspinato e in misura minore dal bicipite e dal sottospinato. L adduzione si compie come movimento inverso all abduzione ad opera dei muscoli : grande pettorale, grande dorsale, grande rotondo, tricipite, coracobrachiale e sottoscaploare ( in minima parte ). L anteposizione della spalla avviene per intrarotazione e per aumento della cifosi dorsale, la quantificazione dei gradi di escursione di questa dinamica è strettamente dipendente da vari aspetti costituzionali, dall età e dagli adattamenti morfologici che le parti anatomiche coinvolte possono aver subito durante attività sportive e lavorative. Retroposizione ( etsensione ) fino a 20 30. Muscoli flessori : deltoide nella sua parte anteriore, coracobrachiale, grande pettorale, bicipite. Muscoli estensori : tricipite, deltoide nella sua parte posteriore, grande dorsale, grande rotondo e sottoscapolare. Per quanto riguarda i movimenti di intra ed extra rotazione, questi, vanno valutati con il gomito flesso a 90. Rotazione esterna = 50. Si arriva a 90 grazie alla retroposizione della scapola; i muscolo deputati a tale dinamica sono il sottospinato, il sopraspinato, il piccolo rotondo, ( cuffia dei rotatori ) il deltoide nella sua parte posteriore ed il tricipite ( capo lungo ).

Rotazione interna = 80 ( con anteposizione della spalla ). Il motore primario in questo movimento è il muscolo sottoscapolare e in misura minore partecipano i muscoli grande pettorale, grande rotondo, grande dorsale, deltoide con i fasci anteriori e capo lungo del bicipite. Biomeccanica della scapola I movimenti compiuti dall arto superiore sono notevoli e di ampie escursioni, essi avvengono in collaborazione con tre segmenti ossei : la scapola, l omero e la clavicola. Per cingolo scapolo omerale si intende quel comparto anatomico che comprende l articolazione le articolazioni scapolo - toraciche, omero scapolare e acromio claveare. Queste articolazioni si muovono quasi sempre insieme è una parte importante per l armonia e il buon funzionamento del cingolo è affidata ai muscoli motori della scapola. I principali muscoli che danno la motricità scapolare sono: il grande dentato che è abducente ed extrarotatore, ( la glenoide si sposta in avanti ed in alto ), la sua paralisi si evidenzia con il segno clinico della scapola alata; il trapezio che nella sua parte superiore adduce, eleva ed extraruota la scapola, la sua paralisi provoca un abbassamento della spalla e rende impossibile l adduzione della scapola; elevatore della scapola, eleva, intraruota ed adduce quando si sostiene un peso nella mano per evitare la depressione; romboidi, adducono intraruotano e fissano la scapola nell adduzione ed esstensione del braccio ; piccolo pettorale deprime e abduce la scapola ; succlavio, deprime la clavicola. Biomeccanica del braccio I movimenti del braccio avvengono nell articolazione scapolo omerale sul piano sagittale per la flessione e l estensione che insieme compiono un escursione di 140 160 ( 120 in flex e 40-50 in est. ) ; sul piano frontale per l abduzione e l adduzione su un range di movimento pari a 100 120 ( 90 di abd. E 10,-20 di add. ) ; sul piano orizzontale con intra ed extrarotazione per 140 160 gradi di movimento ( 50-60 extra. e 90-100 intra. ) I muscoli primariamente coinvolti nella dinamica del braccio sono : il deltoide, il grande pettorale, il grande dorsale, il sopraspinoso, il coracobrachiale e il grande rotondo.

Il deltoide è considerato muscolo psturale perché è attivo nel mantenimento della posizione anatomica. La sua contrazione si rileva in ogni movimento della spalla e in special modo nella elevazione del braccio, la sua paralisi determina la lussazione della spalla.. Come già citato il deltoide si divide in tre porzioni: una frontale una laterale e una posteriore. La porzione frontale flette e adduce sul piano orizzontale ruotando l omero medialmente ; la porzione laterale abduce ; la porzione posteriore estende e adduca sul piano orizzontale extrarotando l omero. Il sopraspinato ; concorre alla giustapposizione dei capi articolari nell atto di sostenere un peso nella mano ed è considerato lo starter dell abduzione. Un suo deficit indebolisce l abduzione. Il grande pettorale ; è un forte adduttore e rotatore interno del braccio. Il coracobrachiale ; è flessore un flessore del braccio fino all orizzontale e adduttore. Il grande dorsale ; adduce ed estende ed è un forte intrarotatore ( essenziale nel movimento del remare e del nuotare ). Se fa punto fisso sull omero eleva il bacino dallo stesso lato e porta il tronco in avanti. Importante nelle terapie riabilitative su pazienti paraplegici. Il grande rotondo ; adduce estende e intraruota. Biomeccanica del gomito I movimenti dell omero avvengono tra omero - radio e ulna, attorno all asse trasversale ( flessione e estensione per 135-160 ) e attorno all asse verticale ( prono supinazione per 180 ). I muscoli motori dell avambraccio sono : il bicipite che è un muscolo biarticolare con due capi d origine e uno di inserzione; con l omero in rotazione esterna abduce il braccio l avambraccio e in posizione normale flette l avambraccio sul braccio ( il capo lungo è supinatore, il capo breve è intrarotatore ). Il brachiale è il flessore per eccellenza. Il brachioradiale o lungo supinatore è flessore intermediario tra pronazione e supinazione. Il tricipite è un muscolo biarticolare con tre capi d origine e uno d inserzione, nelle sue azioni meccaniche è un debole estensore e mediocre adduttore del braccio (capo lungo), e forte estensore dell avambraccio (capo mediale). L anconeo : è

estensore e pronatore dell avambraccio (cinque volte meno forte del tricipite ). Il pronatore quadrato : è pronatore. Il supinatore : è supinatore. Cinesiologia dell arto inferiore Biomeccanica dell anca I movimenti nell articolazione dell anca avvengono sul piano sagittale, attorno all asse trasversale. Abbiamo flessione ed estensione per un range di movimento pari a 100 170.La flessione porta l estremo distale del femore in avanti in alto, in questo movimento con la gamba in estensione gli ischio-peroneo-tibiali vanno in tensione passiva e limitano l escursione del anca a 90 ; con il ginocchio flesso ciò non avviene e si possono raggiungere i 120 140. L estensione compie un escursione di 10 20 a secondo se il ginocchio è flesso o esteso. Sul piano frontale intorno all asse sagittale si hanno movimenti di abduzione e adduzione, per 65 80 L abduzione l esterno distale del femore in fuori e in alto per 45, l adduzione va fatta a coscia flessa e si compie per 20 30. Sul piano orizzontale, lungo l asse verticale, si compiono le rotazioni interna ed esterna per 60 90 La rotazione esterna porta la faccia anteriore della coscia in fuori ( a ginocchio esteso ruota in fuori la punta del piede ) per 30 50 ad anca flessa. La rotazione interna si compie per 20 40. MUSCOLI MOTORI DELL ANCA Il muscolo ileopsoas è uno stabilizzatore dell anca sul piano sagittale, con grossa funzione posturale: è flessore adduttore e rotatore esterno, la sua paralisi rende impossibile il passaggio da supini a seduti. Il retto femorale è un muscolo biarticolare è flessore dell anca e con i tre vasti del quadricipite estende la gamba. Il muscolo sartorio è anch esso biarticolare ; flette l anca abducendola in extra rotazione e flette intrarotando il ginocchio.

Il tensore della fascia lata, è un muscolo biarticolare che flette abduce e intra ruota l anca, e flette e extra ruota il ginocchio ( permette la flessione dell anca sul bacino in caso di paralisi dell ileopsoas ). Il muscolo pettineo è un muscolo flessore adduttore e extra rotatore. Il grande gluteo è un muscolo potente che permette la stazione eretta, è estensore dell anca ed extra rotatore ; le fibre superiori abducono, quelle inferiori adducono. È attivo durante il passaggio dalla posizione da seduti a in piedi, nell atto di salire le scale, nel salto, nel cammino in salita. Il grande gluteo espleta meglio le sue azioni meccaniche ad anca flessa a 45. La sua paralisi rende impossibili le attività menzionate. I muscoli ischiocrurali sono : il capo lungo del bicipite femorale, il semitendinoso, il semimembranoso. Essi hanno funzione di flettere la gamba sulla coscia e di estendere l anca ; a coscia abdotta fungono da adduttori. Il capo lungo del bicipite è anche extra rotatore dell anca, mentre il semitentinoso ed il semimembranoso sono intra rotatori. I muscoli gemelli, piriforme, otturatore, quadrato del femore, sono extra rotatori, e a anca flessa a 90 sono abduttori. Il muscoli piccolo e medio gluteo, sono abduttori ed intra rotatori ( piccolo gluteo e fibre anteriori del medio g. ) ed entrano in attività nella stazione eretta sull arto omolaterale. Il loro deficit provoca la caduta del bacino nel lato opposto durante l appoggio dell arto omolaterale. I muscoli adduttori sono tre : piccolo breve e grande adduttore la loro azione è flessoria e di adduzione sull anca. Biomeccanica del ginocchio Il ginocchio si flette sul piano sagittale intorno all asse trasversale. La flessione vede le due facce posteriori dei coscia e gamba, avvicinarsi fino al contatto, per un escursione pari a 140-150. Con l anca in estensione a causa della tensione passiva del muscolo retto femorale l escursione articolare è limitata a 110. Durante la flessione si ha anche uno spostamento : per i primi 15 si registra una rotazione all indietro dei condili femorali sulla tibia, successivamente vi si associa uno scivolamento in avanti che, verso la fine prevale sul rotolamento e si accentua nella metà mediale del ginocchio.

La rotula si sposta rispetto al femore di 2 3 cm. in senso latero mediale ed in senso prossimo distale di 6 cm. I menischi si spostano sulla tibia posteriormente in quanto spinti dai condili femorali e per tensione dei muscoli popliteo e semimembranoso. La rotazione nel ginocchio varia a secondo del suo grado di flessione : a 90 di flessione è di 70 ( 40 extra 30 intra ). L extra rotazione è limitata dai legamenti collaterali, l intra rotazione dai crociati. MUSCOLI MOTORI DEL GINOCCHIO Il muscolo quadricipite : è formato da un capo biarticolare ( retto femorale ) e da tre vasti che sono muscoli monoarticolari ( vasto mediale, intermedio, laterale), la sua contrazione provoca l estensione del ginocchio e flette l anca. Un suo deficit invalida il cammino. Il tensore della fascia lata : è un muscolo biarticolare, ed estende il ginocchio, lo stabilizza sul piano frontale, extra ruota la gamba e come già citato flette abduce e intra ruota l anca. Il bicipite femorale : è flessore e rotatore esterno della gamba e con il capo breve permette l extra rotazione del ginocchio flesso ad anca estesa. I muscoli semimembranoso e semitendinoso sono flessori ed extra rotatori. Il muscolo sartorio : è biarticolare, flessore del ginocchio ed intra rotatore. Il muscolo gracile : è un muscolo flessore ed intra rotatore. Il muscolo popliteo : è intra - rotatore fondamentale nei primi gradi di flessione. Il muscolo gastrocnemio : è flessore del ginocchio e flessore plantare del piede. Biomeccanica del piede I movimenti articolari del piede sono flessione estensione, rotazione, adduzione abduzione. Nell espletare tali dinamiche vengono coinvolte più articolazioni : la sotto astragalica, la medio tarsica e la tarsica anteriore. La flessione e l estensione sono l unico movimento fondamentale, con un escursione di 50 80.La flessione dorsale è di 20 30 ; viene limitata dal contatto del margine anteriore dell estremità distale della tibia con il collo dell astragalo. La flessione plantare è di 30 50 ; viene limitata dal contatto del margine tibiale posteriore con l astragalo.

Sull asse obliquo dell articolazione sotto astragalica si realizzano combinati i movimenti di inversione ed eversione : inversione, o rotazione interna attorno all asse longitudinale ; eversione o rotazione esterna attorno allo stesso asse. Sull asse verticale avvengono i movimenti di adduzione e abduzione, mentre sull asse trasversale i movimenti sono di flessione dorsale e plantare.nel loro insieme questi movimenti generano la pronazione e la supinazione del piede : pronazione, o rotazione esterna più abduzione più flessione dorsale ; supinazione, o rotazione interna più adduzione più flessione plantare. La rotazione interna avviene per 45, quella esterna per 25 ; l abduzione e l adduzione rispettivamente per 35 45. MUSCOLI MOTORI DEL PIEDE I muscoli motori del piede sono : il tibiale anteriore, che è flessore dorsale e rotatore interno con azione di sostegno dell arcata plantare. la sua contrazione entra in gioco nella dinamica del passo all inizio e alla fine dell appoggio del piede per impedirne la caduta prima e lo strisciamento a terra dopo. La sua paralisi provoca la caduta del piede in avanti. Il muscolo estensore lungo delle dita, estende il 1, il 2, il 3 e il 4 dito, nella sua azione è anche dorsi flessore, abduttore e rotatore esterno. Il muscolo estensore dell alluce, estende l alluce ed è dorsi flessore. il muscolo proneo anteriore, flette dorsalmente abduce e ruota esternamente. Il muscolo estensore breve delle dita ( o pedidio ) estende le quattro dita mediali. Il muscolo peroneo breve è anch esso flessore plantare, con funzione di abduttore ed extra rotatore. Una paralisi dei flessori plantari provoca la supinazione del piede per la prevalenza dei tibiali. il muscolo gastrocnemio è biarticolare, nella sua contrazione flette il ginocchio e plantarmente il piede, collabora alla flessione del piede anche il muscolo soleo, che però è monoarticolare : il soleo ed il gastorcnemio formano una unità anatomica detta il tricipite della sura o surale, che appunto flette plantarmente il piede adducendolo in rotazione interna. Una sua paralisi, determina incapacità di elevrasi sulle punte dei piedi, impossibilità di correre ma non di camminare. Il tibiale posteriore : è flessore plantare, adduttore e rotatore interno. La sua paralisi fa prevalere gli abduttori ed i rotatori esterni con piattismo e valgismo. Nella postura i flessori plantari del piede sono tanto più attivi quanto più la linea di gravità si sposta in avanti.

La gravità tende ad appiattire la volta plantare : per contrastare questa tendenza vi sono i muscoli intrinseci e flessori plantari passanti sotto l arcata stessa, per opporsi appunto alla forza di gravità sul piano sagittale e sostenere la volta. I muscoli che invece hanno azione opposta o di appiattire la volta per regolarne l assetto ed impedire un eccessivo cavismo del piede, sono : il tricipite della sura ed i dorsi flessori. I muscoli intrinseci del piede hanno funzione coadiuvante ai muscoli estrinseci e all apparato legamentoso per il sostegno della volta plantare. CENNI DI DERMATOLOGIA Prima di passare alla pratica della massofisioterapia diamo qui a seguire cenni di dermatologia per meglio comprendere la struttura primariamente coinvolta nel massaggio. L apparato tegumentario comprende la cute e i suoi annessi ( peli unghie e ghiandole) Nell adulto la cute è una membrana di colorito variabile: va dal bianco al roseo al bruno chiaro nell uomo di razza bianca e varia dal marrone al nero al giallo o rosso nelle altre razze. La cute è costituita da più strati che, dall esterno all interno, sono l epidermide, il derma e l ipoderma.