Struttura Complessa di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva Direttore: Dott. Felice Cosentino www.endoscopiadigestiva.it www.medicitalia.it/felice.cosentino cosent@tin.it -Tel. 02/8599.4811 Ospedale San Giuseppe I DIVERTICOLI DEL COLON Cosa sono i diverticoli La parola diverticolo deriva dal latino, e significa "volgere fuori". Il diverticolo, infatti, si forma nell'intestino quando la parete interna di quest'organo si espande verso l'esterno, generando una o più dilatazioni a forma di "sacchettino". Foto1: Diverticoli al clisma opaco Foto 2: Quadro endoscopico di un colon normale Per avere l idea di come si presentano i diverticoli basti pensare ai rigonfiamenti di una camera d aria la cui superficie in alcuni tratti abbia ceduto senza rompersi. Ed è quello che vediamo guardando (foto 1) una radiografia del colon (clisma opaco) in paziente con multipli diverticoli. Guardando invece l interno del colon i diverticoli si presentano come piccole sacche o minuscole ernie della parete (foto 2, 3, 4). Foto 3: colon con piccoli diverticoli Foto 4: colon con grandi diverticoli La singola formazione si chiama diverticolo, mentre la situazione (anatomica) in cui si hanno i più diverticoli, in assenza di sintomi, si chiama diverticolosi. Per malattia diverticolare si intende l ìnsieme delle manifestazioni cliniche connesse alla presenza di diverticoli. Quando tali sacche si infettano o si infiammano si parla allora diverticolite.
Perché si formano i diverticoli? I motivi sono principalmente dietetici. Si è osservata infatti una stretta correlazione tra la ridotta assunzione di fibre con la dieta e l aumento della frequenza nello sviluppo dei diverticoli. Infatti, la presenza di diverticoli è aumentata nei paesi civilizzati con l introduzione di cibi poveri di fibre, come e soprattutto la farina di grano priva di crusca. Inoltre la malattia è rara nei paesi meno civilizzati con in Asia ed in Africa dove la dieta è ricca di fibre. Le fibre che sono i maggiori costituenti della frutta, dei vegetali e del grano intero non possono essere digeriti completamente dall organismo e quindi passando in parte non digerite nelle feci e fanno sì che esse siano morbide e facili da essere eliminate. Le fibre pertanto servono a prevenire la stitichezza. La stitichezza aumenta la contrazione muscolare per spingere le feci più dure e questo è la maggior causa di aumento di pressione nel colon e tale eccesso di pressione invece di agire sulle feci allo scopo di espellerle all'esterno, va a scaricarsi sui punti più deboli della mucosa (che si trovano ove entrano i vasi ed i nervi entro il colon): che cedono e si dilatano, dando così origine ai diverticoli. Frequenza La diverticolosi è eccezionale nell infanzia, infrequente nei giovani adulti, presente fino a un terzo della popolazione nei cinquantenni e fino a due terzi negli ottantenni. E una patologia, quindi, che avanza con l età. I diverticoli si localizzano al sigma e al colon discendente in circa il 90% dei casi; questa è anche la sede delle complicanze flogistiche. Sintomi Per tranquillizzare i pazienti a cui è stata fatta diagnosi di tale patologia è bene dire che nell 80% circa dei casi i diverticoli sono del tutto asintomatici e la diagnosi verrà fatta così in occasione di esami radiologici o endoscopici eseguiti per le più svariate motivazioni. In questi casi il paziente potrà riferire una leggera dolenzia addominale generalizzata o, al massimo, localizzata nella fossa iliaca e/o fianco sinistro. A volte invece si possono sviluppare sintomi assimilabili alla sindrome del colon irritabile, caratterizzata principalmente da addome teso e fortemente meteorico, con eventuali accessi dolorosi di tipo colico durante la defecazione o al passaggio di feci e gas. Nel restante 20% dei casi si sviluppa la malattia diverticolare complicata.
Quali sono le complicazioni La diverticolosi può comportare alcune complicazioni quali l emorragia (5%) e l infezione (diverticolite) (15%). La diverticolite nel 25% dei casi si complica con la formazione di ascessi, ostruzione, perforazione e fistole. Emorragia L emorragia da diverticolosi, più frequente negli anziani, è una complicazione piuttosto rara. Quando un diverticolo sanguina, ed il che dipende dalla rottura di un piccolo vaso contenuto in un diverticolo, sarà presente nelle feci del sangue vivo. Il sanguinamento è caratterizzato da esordio improvviso generalmente con dolore di minore intensità e impellente bisogno di evacuare; le conseguenze dipendono dal volume di sangue perso: se la perdita ematica è rilevante, compaiono sintomi e segni di ipovolemia fino allo shock. I più gravi sanguinamenti diverticolari si verificano nel colon destro (per la presenza di vasi più voluminosi all interno dei diverticoli). La terapia solitamente è conservativa (terapia di supporto con ripristino della volemia). Foto 5: diverticoli sanguinanti La colonscopia, riservata ai sanguinamenti persistenti, è di difficile esecuzione ma in mani esperte può portare all individuazione del diverticolo sanguinante ed all emostasi (posizionamento di clips metalliche, ecc.). In alternativa si dovrà ricorrere all arteriografia selettiva prima di arrendersi alla chirurgia. Diverticolite La diverticolite è la forma sintomatica della presenza di tale patologia ed avviene quando l'infiammazione riguarda la parete dei diverticoli benché non sia certo quale sia la causa dell infezione; è possibile che il ristagno di feci con i batteri in esse contenuti siano l inizio dell infezione stessa. I sintomi possono essere a volta aspecifici ed un attacco di diverticolite può avvenire improvvisamente senza alcun segno premonitore. Il sintomo più
comune della diverticolite è il dolore addominale spesso costante, notturno e severo che si localizza frequentemente, con contrazione addominale dolorosa, in fossa iliaca sinistra con irradiazione al fianco, all inguine e, addirittura, all arto inferiore. Se l infezione che ne è la causa è acuta, vi è febbre, brivido, nausea, vomito crampi e stitichezza. L entità dei disturbi dipende dall estensione dell infezione e dalle complicazioni, come la peritonite (foto accanto: diverticolo infiammato con pus). La diagnosi di diverticolite può essere effettuata già in base alle caratteristiche cliniche e alle alterazioni degli indici di flogosi (leucocitosi, neutrofilia, incremento di VES e PCR sono suggestivi ma incostanti). Nella fase acuta il clisma opaco e la colonscopia sono esami a rischio, mentre la TAC con mdc è l esame di scelta anche per la valutazione di eventuali complicanze. Superata la fase acuta la colonscopia può essere utile per valutare stenosi, patologie infiammatorie concomitanti e, soprattutto, per escludere il carcinoma. La forma acuta della malattia diverticolare è solitamente ben controllata dalla terapia conservativa mettendo a riposo l intestino con una alimentazione parenterale (o con una dieta liquida o semi liquida) e con il riposo fisico, oltre la somministrazione di antibiotici e antiinfiammatori.il trattamento della diverticolite subacuta o cronica consiste nel combattere l infiammazione e l infezione somministrando antibiotici o chemioterapici per alcuni giorni e ripetendoli a cicli per prevenire recidive.. Ascesso, perforazione e peritonite L infezione che causa la diverticolite spesso guarisce dopo pochi giorni di trattamento antibiotico. Se la situazione peggiora si può formare un ascesso del colon che può, perforandosi, dare luogo ad un ascesso pericolico ma anche una peritonite diffusa. Se l ascesso è piccolo può anch esso rispondere ad un trattamento limitato di alcuni giorni di antibiotici, altrimenti deve essere drenato chirurgicamente specie se si crea una peritonite. Fistola La fistola più comune, quando si rompe un diverticolo tra due organi cavi o visceri, è quella con la vescica e questa è caratterizzata da infezione prolungata delle vie urinarie e spesso da emissione di aria con le urine. In funzione del diverticolo di partenza, si possono avere fistole del tipo colo-cutanea, colo-rettale, colo-vaginale, colo-ureterale. Il problema può essere risolto soltanto con l intervento chirurgico con il quale si asporta la parte del colon interessato da diverticolosi. Occlusione intestinale Le cicatrici, causate dall infezione cronica del colon con diverticolosi o diverticolite, possono portare a deformazione, ostruzione parziale o totale del grosso intestino e quando questo succede si può avere un arresto parziale o totale dell eliminazione delle feci. Naturalmente
quando vi è un occlusione totale è necessario un intervento d urgenza, quando è parziale può essere pianificato dopo un adeguato trattamento medico. Si può guarire dai diverticoli? Le domande più frequenti No! Una volta formati i diverticoli non regrediscono. Si possono sicuramente curare nella fase acuta (quando si infiammano) ed è' possibile inoltre somministrare una terapia di mantenimento per evitare e prevenire nuovi episodi di diverticolite, con cicli mensili con disinfettanti intestinali, antinfiammatori intestinali e fermenti lattici. Al di fuori della fase acuta si può instaurare un alimentazione ricca di fibre per ridurre i sintomi e prevenire le complicazioni. Le fibre mantengono le feci morbide cosicché si ha una minore pressione nel colon e le feci si muovono più facilmente. La quantità di fibre raccomandata è di circa 25 30 grammi. Non appare giustificato l astenersi di mangiare cibi ricchi di semi, poiché questi non ristagnano entro i diverticoli. Se vi sono crampi, meteorismo e stitichezza può essere somministrato qualche leggero antispastico e lassativo a base di fibre come semi di lino, piantagine e psillo. E' indicato comunque bere molta acqua non gassata lontano dai pasti. Sono necessari controlli endoscopici? Assolutamente no! La colonscopia nel paziente con diverticolosi è un esame impegnativo e rischioso. Non c è quindi alcuna necessità di controllo dei diverticoli a meno che non intervengano sintomi diversi per cui si sospetti una nuova patologia. Nelle forme in cui si ci sia un dubbio, in base al quadro clinico, di un restringimento del colon diverticolare può essere utile un clisma opaco che metterà in evidenza l estensione e la gravità del segmento ristretto, offrendo così una panoramica completa del colon utile per una eventuale decisione chirurgica. Quando è necessaria la chirurgia? Solo in presenza di complicanze quali la perforazione, l'emorragia imponente e la presenza di stenosi (restringimenti del colon) causate dagli esiti di importanti fenomeni infiammatori. Ugualmente può essere suggerito l'intervento chirurgico nei casi in cui il paziente ha ricorrenti e frequenti episodi di diverticolite che comportano un maggior rischio di complicanze; in questo caso forse potrebbe essere più utile e meno rischioso operare programmando l'intervento che eseguire un intervento in urgenza. I diverticoli predispongono al tumore del colon? Alcuni studi hanno mostrato una maggior frequenza di polipi, falsi polipi, e di coliti distrettuali nei pazienti affetti da diverticolosi. Attualmente non esistono dati sull'associazione tra diverticolosi e tumori del colon. (Pubblicato in data 19.2.2011)