PERDITA IRREVERSIBILE DELLE FUNZIONI DEI RENI TERAPIA SOSTITUTIVA Artificiale: Dialisi Naturale: Trapianto
EMODIALISI Metodica di depurazione extra- corporea realizzata mediante scambi di soluti e di acqua tra il sangue ed una soluzione polisalina (liquido( di dialisi), separati da una membrana porosa semipermeabile (membrana( dializzante) ) contenuta all'interno del filtro di dialisi.
EMODIALISI SCOPI 1) Depurare il plasma dai prodotti tossici presenti nel sangue del paziente uremico 2) Riequilibrare il bilancio idro-elettrolitico ed acidobase MEZZI 1) Diffusione 2) Convezione
PROCESSI FONDAMENTALI DELL'EMODIALISI 1) Depurazione del sangue dalle sostanze tossiche patologicamente ritenute: avviene per diffusione,, seguendo un gradiente di concentrazione sangue- liquido di dialisi 2) Rimozione dall'organismo dei liquidi in eccesso (in quanto non adeguatamente eliminati con le urine): avviene per ultrafiltrazione,, con passaggio di acqua plasmatica dal sangue al liquido di dialisi
RENE ARTIFICIALE E' costituito da 4 strutture principali: 1) filtro dializzatore 2) circuito ematico extracorporeo 3) circuito del liquido di dialisi 4) monitor di controllo
EMODIALISI CONVENZIONALE CON BICARBONATO ARTERIA SOLUZIONE DI. DIALISI VENA BICARBONATO ELETTROLITI
ACCESSI VASCOLARI PER EMODIALISI Di critica importanza Fistola artero-venosa con vasi nativi accesso permanente di elezione Attuali risultati non ancora soddisfacenti Necessità di approccio multidisciplinare per cercare di migliorare tali risultati
ACCESSO VASCOLARE PER EMODIALISI TEMPORANEO PERMANENTE
ACCESSI VASCOLARI TEMPORANEI PER EMODIALISI Sono rappresentati dai cateteri, posizionati per via percutanea in una vena centrale ed ancorati mediante fissaggio alla cute con fili di sutura o con sistemi adesivi. Vantaggi Principali Facilità di impianto e di sostituzione Utilizzo precoce Svantaggi Principali Ostruzione/bassa portata Infezione Assenza di venipuntura
ACCESSI VASCOLARI PERMANENTI PER EMODIALISI Fistola artero-venosa con vasi nativi Fistola artero-venosa con innesto protesico Cateteri venosi centrali tunnellizzati Cateteri venosi centrali totalmente impiantabili
TEMPO DI INIZIO DELLA DIALISI Occorre valutare: 1) la adeguata disponibilità dialitiche; 2) la reale qualit di strutture la reale qualità di vita del paziente; 3) il grado di adattamento del paziente ad eventuali restrizioni dietetiche; 4) la presenza di segni e sintomi di uremia e la loro entità; 5) la concreta fattibilità di programmi sostitutivi a lungo termine compren- denti anche il trapianto renale.
Il trattamento sostitutivo può essere realizzato sulla base di due distinti programmi: 1) DIALISI TARDIVA TRADIZIONALE Il paziente è in genere in trattamento dietetico da tempo; il VFG residuo è < 5 ml/min; sono presenti evidenti segni e sintomi uremici (iperpotas- siemia, ipertensione non controllabile farmacolo- gicamente, anemia, iperidratazione, pericardite). L'inizio della dialisi è improcrastinabile (dialisi obbligatoria). 2) DIALISI PRECOCE Inizio del trattamento sostitutivo con VFG residuo di 10-15 15 ml/min, con segni e sintomi uremici assenti o minimi.
DIALISI PRECOCE Presupposti di base: 1) Provata incapacità della dialisi tardiva di far regredire la maggior parte delle complicanze uremiche, una volta instaurate (neuropatia, osteodistrofia, etc); 2) Possibilità di prevenire la comparsa e/o la progressione di tali alterazioni iniziando il trattamento sostitutivo con una funzione renale residua ancora in parte conservata. Si associa: ad una sopravvivenza più elevata, ad una ridotta necessità di ospedalizzazione per complicanze uremiche, ad una migliore riabilitazione. Risulta particolarmente indicata: nei pazienti che non tollerano restrizioni dietetiche, nei pazienti in età pediatrica, nei diabetici, nei candidati al trapianto renale.
Dialisi Peritoneale Il principio fondamentale della dialisi peritoneale si fonda sulla considerazione che la composizione dei soluti di una soluzione infusa nella cavità peritoneale tende ad equilibrarsi con la compo- sizione dell acqua plasmatica durante il tempo di stazionamento della soluzione stessa
Peritoneo come sistema dializzante 3 componenti: 1) Comparto ematico: flusso ematico splancnico è di 1200 ml/min (20-25% 25% portata cardiaca; flusso nei capillari peritoneali: 60-100 ml/min) 2) Membrana Peritoneale: importante rete linfatica; Parete Capillari a grandi pori (convezione) Parete capillari a piccoli pori (diffusione) Parete capillari a pori ultrapiccoli (ultra- filtrazione) 3) Comparto dialisato: il fluido in cavità determina aumenti pressione. E E influenzata da: flusso, temperatura, osmolarità,, acidità,, composizione
I L C A T E T E R E P E R I T O N E A L E CARATTERISTICHE DEL CATETERE IDEALE Garanzia di efficace drenaggio Efficace barriera contro i germi Biocompatibilità Buona tolleranza fisica ed estetica Facilità di impianto, connessione e rimozione Basso costo
Addome vuoto Fase di carico Fase di sosta Fase di scarico
Complicanze non infettive della dialisi peritoneale Emoperitoneo Idrotorace Edema dei genitali Leakage dialisato Ernie addominali
Peritonite La peritonite rimane una delle principali complicanze della dialisi peritoneale La sua elevata frequenza ha limitato per molti anni la diffusione di questa tecnica sostitutiva renale Negli ultimi tempi il miglioramento della connettologia e l introduzione del sistema twin-bags hanno ridotto significativamente l incidenza delle infezioni peritoneali
La dialisi peritoneale manuale (CAPD) è un trattamento dialitico gestito dal paziente presso il proprio domicilio. La soluzione dializzante viene generalmente sostituita 4 volte al giorno: 3 scambi avvengono durante il giorno con intervalli di 4 ore circa ed uno scambio è notturno con un tempo di sosta più lungo Ogni scambio dura approssimativamente 20-30 minuti.
La dialisi peritoneale automatizzata (APD) è un trattamento dialitico domiciliare gestito dal paziente mediante l ausilio di una macchina (cycler) che gestisce gli scambi automaticamente rispettando uno schema stabilito dal medico. Il paziente connette il suo catetere alla macchina, che è equipaggiata con un sufficiente numero di sacche di soluzione.
Controindicazioni assolute e relative alla Emodialisi e Dialisi Peritoneale EMODIALISI DIALISI PERITONEALE ASSOLUTE impraticabilità peritoneo asportazione organi peritoneali pregresse peritoniti chirurgiche pregressa diverticolite ernie con elevato rischio anestes. incapacità collaborare senza partner terapia immunosoppressiva
Controindicazioni assolute e relative alla Emodialisi e Dialisi Peritoneale EMODIALISI grave scompenso cardiaco età < 2 anni possibilità di ripresa funzionale angiodisplasia intestinale anticorpi anti - eparina DIALISI PERITONEALE RELATIVE ernie o laparocele non corretti reni policistici di grandi dimensioni terapia cortisonica a dosi elevate diverticolosi clinicamente rilevante grave sindrome nefrosica obesità malnutrizione TEMPORANEE recente sanguinamento focolai settici in qualunque sede o emorragia intervento chirurgia addominale < 1 mese intervento vascolare addominale < 2 mesi