Premessa Nell ambito dell Organizzazione Aziendale, lo studio dei servizi sanitari ha avuto in Italia come all estero uno spazio via via maggiore; al contempo, le esigenze dei sistemi sanitari di miglioramento delle prestazioni, di innovazione, di qualità e di efficienza, hanno contribuito a legittimare un impostazione economico-aziendale nella conduzione delle aziende, che individua negli aspetti organizzativi uno dei suoi punti critici. Nonostante il riconoscimento universale della criticità dei temi organizzativi nella formazione degli operatori, nella conduzione delle aziende e nel disegno degli assetti del sistema, manca ancora una parallela attenzione ai fabbisogni di risorse per la ricerca in questo campo, così che, mentre ogni anno un ingente ammontare di risorse da parte di enti pubblici, organizzazioni no-profit ed imprese private è investito nella ricerca in campo medico, non altrettanto avviene per la ricerca sulle tematiche organizzative. Ne discende che gli sforzi e la dedizione di migliaia di medici, biologi, biotecnologi ed operatori sanitari, che producono miglioramenti quotidiani nelle capacità di diagnosi e terapia, non sono affiancati da un uguale sforzo volto ad aumentare la nostra conoscenza sulle modalità di organizzazione dell assistenza sanitaria. Questa raccolta di contributi su temi emergenti nell organizzazione in sanità ha lo scopo di contribuire ad un dibattito dal quale, siamo convinti, possono scaturire indicazioni volte al miglioramento dell organizzazione delle aziende e dei servizi solo se si affrontano sistematicamente le diverse problematiche che l evoluzione del sistema pone via via all ordine del giorno. Da qui discende la scelta di selezionare temi emergenti, intesi come temi che, indipendentemente dall avere una tradizione di ricerca più o meno lunga, hanno un elevato potenziale sia in termini di costruzione teorica che di contributo per l operatività. Gli studi di organizzazione in campo sanitario finora si sono concentrati prevalentemente su tematiche di carattere generale o che nell immaginario collettivo sono più direttamente associate al settore. Sono, infatti, almeno quattro le direttrici che, a nostro parere, hanno caratterizzato l evoluzione degli studi di organizzazione in campo sanitario. La loro affermazione, se da un lato ha con-

VIII Premessa sentito lo sviluppo di un dibattito, proponendo argomenti rilevanti all ordine del giorno, dall altro, ha però, alla lunga, concentrato l attenzione su temi oramai consolidati. In primo luogo, molta attenzione hanno avuto e tutt ora ricevono le tematiche relative all assetto del sistema complessivo, alle relazioni tra gli attori, alle scelte di assetto istituzionale e strutturale dell intero comparto delle aziende del sistema. Tali studi, certamente di grande rilievo, risultano però fortemente penalizzati nella capacità di incidere significativamente sulle scelte dei decisori. Questi ultimi, infatti, raramente rispondono a logiche organizzative ed economiche ma, piuttosto, a logiche politiche, solo in parte capaci di acquisire gli input provenienti dagli sforzi di ricerca in questo campo. Secondariamente, allorquando l analisi è scesa a livello dei diversi servizi che compongono l offerta sanitaria, l attenzione si è concentrata pressoché in modo esclusivo sui servizi di cura e particolarmente per acuti in regime di ricovero o, in altri termini, l ospedale. Anche in questo caso si tratta di studi di grande rilievo ed anche di maggiore capacità di incidere sulle scelte degli operatori. È però da rilevare che oggi questa modalità organizzativa rappresenta meno della metà dei servizi sanitari erogati e, nei processi di diagnosi e cura, il ricovero in ospedale è sempre meno centrale. I servizi sono erogati, in linea di tendenza, sempre meno a causa di fasi acute di problemi di salute e sempre più a causa di patologie croniche o con finalità di prevenzione. Inoltre, all interno stesso delle strutture ospedaliere, il servizio core, la cura, è altamente interdipendente con altri servizi, non solo sanitari, che ne influenzano i risultati e che spesso sono più direttamente percepiti dall utenza. In terzo luogo, gli studi di organizzazione in sanità assumono generalmente una visione medico-centrica dei servizi e dei processi, tralasciando di considerare l importanza crescente di altre figure professionali, sanitarie e non, sempre maggiore per l evoluzione delle forme organizzative a cui si assiste. Le risorse umane, evidentemente fondamentali in un settore ad alta intensità di conoscenza, sono invece costituite da una molteplicità di famiglie professionali che interagiscono, ed alcune di esse, si veda ad esempio il caso delle professioni sanitarie, hanno vissuto di recente un sensibile cambiamento quanto a modalità di formazione, divisione dei compiti, autonomia e responsabilità. Infine, gli studi di organizzazione, non solo hanno guardato più alle strutture che ai processi, ma hanno soprattutto assunto una visione centrata sulle attività piuttosto che sui processi, si potrebbe dire longitudinale più che trasversale. Viceversa, l organizzazione sanitaria, sebbene altamente specializzata per fasi e tecniche, ha particolarmente bisogno di una visione di processo, che riannodi le catene interne del valore e miri a razionalizzare l impiego delle risorse lungo la catena, focalizzando l attenzione sul cliente, interno o finale, l unico in grado di valorizzare l output prodotto dalle diverse fasi.

Premessa IX Gli studi qui raccolti, eterogenei per approccio teorico e provenienza culturale, sono accomunati da una prospettiva meso anziché macro e dal poter essere considerati studi di frontiera, perché in essi si concentra l attenzione verso i servizi, le risorse umane ed i processi ad oggi meno studiati. Si è scelto, quindi, di articolare il volume in tre parti. La prima parte si focalizza sui servizi, componenti del processo integrato di diagnosi, cura e riabilitazione. Si ritiene, infatti, che allo stato dell arte, gli studi di organizzazione in sanità siano ormai ad un punto di svolta che rende necessario tornare alle basi del disegno organizzativo e riscoprire l analisi della natura delle attività da coordinare, prima di affrontare i temi di progettazione delle strutture e di sviluppo dei meccanismi di coordinamento. Ciò richiede proprio la conoscenza delle caratteristiche dei servizi che compongono il processo. Tra le diverse tipologie di servizi, l analisi si focalizza sui servizi di diagnostica, di laboratorio e per immagini, e sui servizi di riabilitazione. Si tratta di due vaste aree che si contraddistinguono per l essere state poco studiate fino ad oggi, per aver registrato tassi di crescita più alti del resto del sistema negli ultimi anni e per essere rappresentativi di due opposte tipologie di servizi sanitari: quelli ad alta intensità di tecnologia e quelli ad alta intensità di lavoro. La seconda parte è relativa al tema delle risorse umane, in quanto partire dagli individui e dai processi che essi pongono in essere apre importanti prospettive per la comprensione delle dinamiche organizzative in atto nel settore. I contributi di questa parte della raccolta analizzano i professionisti della riabilitazione, gli infermieri ed i direttori generali delle aziende sanitarie. Anche in questa parte, quindi, l attenzione è focalizzata solo su alcune componenti di un settore complesso, scelte, come nel caso dei servizi, perché, nonostante registrino costantemente una crescente importanza in termini quantitativi e di centralità nei processi aziendali, hanno ottenuto poca attenzione dagli studiosi di organizzazione in sanità. Queste categorie professionali sono state analizzate rispetto ai temi maggiormente critici per ciascuna di esse, così che: per gli operatori della riabilitazione, si è studiato l effetto sul comportamento dei nuovi contratti di lavoro flessibile; per gli infermieri, il work-family conflict ed il burn-out; per i direttori generali, il controllo e la valutazione. La terza ed ultima parte riguarda i processi ed offre un approccio dinamico a temi nuovi o consolidati del dibattito sulla gestione dei servizi sanitari, come i processi di Health Technology Assessment, la continuità delle cure, il controllo di gestione e la riprogettazione organizzativa. I contributi che compongono le diverse parti sono, quindi, tutti funzionali ad un complessivo progetto che mira ad individuare nuove direttrici in grado di rivitalizzare il dibattito in corso.

X Premessa Nel primo capitolo, Domenico Salvatore descrive i servizi di diagnostica, i motivi della crescita e le peculiarità di questo insieme di attività. Si tratta di processi che si differenziano dalla maggior parte delle altre attività sanitarie per essere ad alta intensità di capitale, per i ritmi di evoluzione tecnologica estremamente serrati e per un rapporto con il paziente diverso da quello che sperimentano i professionisti di altre specialità. L analisi della natura delle attività da coordinare è, quindi particolarmente importante per non correre il rischio di utilizzare modelli organizzativi non adeguati. Loredana Postiglione e Paola Briganti, nel secondo capitolo, trattano specificamente dei modelli organizzativi nella medicina di laboratorio. L organizzazione di un laboratorio biomedico richiede l adozione di un approccio multidisciplinare di analisi. Dal punto di vista clinico, occorre strutturare assetti organizzativi che tutelino sia le risorse umane dai rischi per la sicurezza sia gli utenti finali dai rischi di possibili errori. Allo stesso tempo, sotto l aspetto gestionale, i processi operativi devono essere ottimizzati mediante una razionale distribuzione delle risorse umane, tecniche, economiche e finanziarie fra le unità del laboratorio. Nel terzo capitolo, Domenico Salvatore e Luisa Varriale si occupano dei servizi di riabilitazione. Al contrario della diagnostica, si tratta di un servizio in cui il rapporto costante con il paziente è l elemento fondamentale. Si tratta di un settore la cui importanza, come è avvenuto per la diagnostica, è aumentata notevolmente negli ultimi anni e nel quale si sono sperimentate nuove modalità organizzative allo scopo di pianificare e valutare le attività in modo multidimensionale e da erogarle il più possibile al di fuori dell ospedale. La seconda parte, centrata sulle risorse umane, si apre con un capitolo di Filomena Buonocore e Luisa Varriale che analizza le specificità individuali dei lavoratori flessibili rispetto ai lavoratori stabili, con particolare attenzione alle loro attitudini e ai loro comportamenti a lavoro nell ambito del settore della riabilitazione, considerato di notevole interesse data la sua specifica natura, per l ampio ricorso a rapporti di lavoro temporanei, basati su contratti a termine e contratti di consulenza, ma anche per le specificità presentate dai lavoratori impiegati in tale contesto. Nel quinto capitolo, Filomena Buonocore e Marcello Russo affrontano il tema del work-family conflict degli infermieri. Questi ultimi rappresentano una categoria professionale che nel tempo ha acquisito competenze sempre più specialistiche, autonomia decisionale e responsabilità, conservando però dei ritmi lavorativi molto intensi che richiedono appropriate politiche di conciliazione tra la vita lavorativa e la vita familiare. Tra le implicazioni manageriali si sottolinea la possibilità di intervenire sul problema del work-family conflict agendo sugli

Premessa XI atteggiamenti degli individui sul lavoro piuttosto che con interventi tradizionali di difficile applicazione nel settore sanitario a causa dell esigenza di garantire una continuità nei servizi di cura ai pazienti. La categoria professionale degli infermieri è oggetto anche del sesto capitolo, scritto da Paola Briganti, che affronta il tema del burn-out. Tali operatori delle helping profession sono esposti al rischio di grave esaurimento emotivo. In particolare, nei dipartimenti oncologici degli ospedali pediatrici la giovane età dei beneficiari dell aiuto, che implica l interazione continua da parte degli operatori con i familiari ed i care givers degli utenti, unitamente alla gravità delle patologie curate, innalzano il rischio di burn-out degli infermieri. Nel settimo capitolo, Mauro Romanelli tratta del tema del controllo e della valutazione dei direttori generali delle aziende sanitarie pubbliche. In Italia, questo rapporto fu riformato nel periodo di maggiore diffusione delle idee del New Public Management e conseguentemente il ruolo del direttore generale fu impostato come quello di un organo monocratico. Nel concreto questo rapporto è stato interpretato in modi molto diversi nelle diverse regioni italiane ed il meccanismo di valutazione del loro operato si è rilevato spesso poco trasparente. Questo meccanismo potrebbe essere riformato se le conoscenze sviluppate sulla valutazione del personale fossero applicate al problema e se un nuovo ruolo fosse affidato alle assemblee regionali applicando le conoscenze sulla governance dei sistemi pubblici oggi disponibili. La terza parte si apre con il capitolo di Patrizia Belfiore e Giorgio Liguori sull Health Technology Assessment. La valutazione delle tecnologie sanitarie è sempre più rilevante con il progresso della conoscenza medica e con gli inevitabili limiti alla disponibilità di risorse nel settore. Gli Autori mostrano come questa valutazione vada inquadrata come un processo multidisciplinare che deve tenere in considerazione il fattore tempo inteso sia come tempo del processo decisionale, sia come tempo nel quale ogni tecnologia si sviluppa ed evolve. Il nono capitolo tratta del tema della continuità delle cure e di come l insieme dei servizi sanitari erogati ad un paziente vada visto come un processo da coordinare piuttosto che come un insieme di eventi isolati. Per implementare il cambiamento culturale e nelle routine operative che questa visione di processo determina gli Autori, Francesco Longo, Domenico Salvatore e Stefano Tasselli, illustrano le varie definizioni di continuità ed integrazione delle cure proposte in letteratura e sviluppano uno strumento di misura che permette di operazionalizzare il costrutto. Nel decimo capitolo, Fabio Serini riflette sul controllo di gestione in ambito sanitario. Si tratta di uno dei primi strumenti manageriali utilizzati su larga scala nel settore sanitario e l Autore affronta l evoluzione dinamica della cultura del

XII Premessa controllo e della misurazione all interno delle aziende del Servizio Sanitario Nazionale tracciando un bilancio della strada percorsa fino a qui da questo strumento. Nell ultimo capitolo, Paola Briganti, Cristina Canoro e Carmine Coraggio descrivono la ristrutturazione e gli effetti dell implementazione di nuovi processi nel Laboratorio di Patologia Clinica e Microbiologia dell A.O.R.N. A. Cardarelli. I percorsi di re-ingegnerizzazione operati nel settore della diagnostica di laboratorio che hanno portato alla nascita del Core Lab, un unità sperimentale del Laboratorio di Patologia Clinica e Microbiologia dell ospedale Cardarelli. Una variabile chiave dell organizzazione è rappresentata dalla strutturazione di adeguati turni di lavoro, data la natura continuativa, ininterrotta e variabile delle prestazioni erogate a favore di un bacino di utenza molto ampio. Il successo della nuova struttura si può ricollegare alla creazione di turni di lavoro che fanno affidamento su squadre efficienti, caratterizzate da bassi livelli di diversità di età e di retribuzione: ciò favorisce la riduzione del rischio di conflitti relazionali e dell assenteismo, l aumento della job satisfaction ed il miglioramento della produttività. Gli studiosi che hanno contribuito al volume provengono da settori disciplinari eterogenei, che includono non solo l organizzazione aziendale ma anche l igiene generale ed applicata, la patologia clinica e l economia aziendale e ciò risponde alla comune convinzione che l organizzazione in campo sanitario abbia necessità di un approccio interdisciplinare e del contributo di diverse competenze in grado però di convergere verso un disegno comune. La maggioranza degli Autori dei contributi studia e ricerca presso l Università degli Studi di Napoli Parthenope, all interno della quale l idea di questo volume è nata e si è concretizzata, con il significativo apporto di colleghi dell Università degli Studi di Napoli Federico II, dell Università Commerciale Luigi Bocconi e dell Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale Antonio Cardarelli. L Università degli Studi di Napoli Parthenope si caratterizza per la presenza di un ampio numero di studiosi del settore sanitario e con la pubblicazione del presente volume si intende contribuire allo sviluppo di una piattaforma di scambio di idee sull organizzazione in sanità all interno ed all esterno dell Ateneo. Un ringraziamento va agli Autori dei contributi ed a tutti coloro che hanno reso possibile la pubblicazione di questo volume. Paola Briganti Maria Ferrara Domenico Salvatore

Parte I I servizi

2 I servizi

I servizi di diagnostica 3 Capitolo Primo 1 I servizi di diagnostica 1.1. La diagnostica ed i motivi dello sviluppo dei servizi. 1.2. Le specificità dei servizi di diagnostica nel contesto delle attività sanitarie. 1.2.1. L alta intensità di capitale. 1.2.2. La correlazione positiva tra qualità e volumi produttivi. 1.2.3. Le continue tensioni tra specializzazioni sui confini professionali 1.2.4. La possibilità di separare il professionista dal luogo di erogazione dei servizi. 1.2.5. L osservabilità e la misurabilità dei risultati. 1.3. L esternalizzazione dei servizi di diagnostica. 1.4.Verso nuovi schemi di finanziamento e modalità organizzative. Riferimenti bibliografici. 1.1. La diagnostica ed i motivi dello sviluppo dei servizi I servizi di diagnostica, che comprendono sia le attività di diagnostica per immagini che di laboratorio, sono tra le attività sanitarie che più stanno crescendo negli ultimi decenni sia perché è in aumento il numero di prestazioni erogate sia perché è aumentata la loro centralità all interno dei processi di cura. Questa crescita è dovuta a molteplici fattori ma il progresso tecnologico a cui si è assistito è probabilmente il fattore centrale. Strumenti sempre più avanzati in radiologia e medicina nucleare come risonanze magnetiche, tomografie computerizzate, esami PET (tomografie ad emissione di positroni) offrono immagini sempre più precise e ricche di informazioni così come nuove tecniche di diagnostica molecolare hanno offerto alla diagnostica di laboratorio una sensibilità ed un rapidità impensabili pochi anni fa ed aprono prospettive molto promettenti di personalizzazione delle terapie per il singolo paziente. Nonostante la valutazione clinica da parte del medico resti imprescindibile e centrale nelle attività di diagnosi e terapia, il ruolo della diagnostica è innegabilmente cresciuto ed offre alla pratica clinica un supporto fondamentale in molte fasi dei processi sanitari. 1 A cura di Domenico Salvatore.

4 I servizi Tabella 1.1. Distribuzione regionale delle prestazioni di assistenza specialistica e- rogate a non ricoverati per 1000 residenti Anno 2006 Regione Diagnostica strumentale Laboratorio Toscana 990 12.783 P. A. di Bolzano 888 9.448 Veneto 885 10.897 Lazio 723 10.482 P. A. di Trento 815 11.871 Valle d Aosta 830 11.518 Piemonte 801 10.105 Liguria 850 8.813 Emilia-Romagna 747 10.626 Lombardia 757 9.946 ITALIA 720 9.685 Marche 643 9.995 Puglia 661 9.045 Sardegna 658 7.514 Calabria 506 8.624 Campania 691 8.444 Friuli-Venezia Giulia 504 8.865 Sicilia 499 8.482 Basilicata 433 7.019 Abruzzo 589 7.866 Umbria 620 7.303 Molise 434 6.163 Fonte: http://www.ministerosalute.it Ministero della Salute Sistema Informativo Sanitario ISTAT popolazione residente. Legenda: diagnostica strumentale = prestazioni di diagnostica per immagini (medicina nucleare, radiologia diagnostica); laboratorio = analisi chimiche e microbiologiche, virologia, anatomia, istologia patologica, genetica, immunoematologia, servizio trasfusionale. In Italia il numero di prestazioni diagnostiche tra il 2001 e il 2006 è cresciuto in media del 4,53% ogni anno (nostra elaborazione su dati del Ministero della Salute) nelle tre branche della radiologia diagnostica (+ 2,73% annuo), medicina nucleare ( 4,52% annuo) e laboratorio d analisi (+ 4,69% annuo). L uso delle diverse tipologie di prestazioni di diagnostica è, come accade per molte

I servizi di diagnostica 5 altre pratiche mediche (Wennberg, 1999; Wennberg & Gittelsohn, 1973), straordinariamente variabile. La tabella 1.1 mostra, ad esempio, che, considerando le prestazioni ogni 1.000 abitanti, nel 2006 in Toscana si sono erogate circa il doppio delle prestazioni erogate in Molise e che in media in Italia si sono erogate 720 prestazioni di diagnostica strumentale ogni 1.000 abitanti. Anche la struttura dell offerta è straordinariamente variabile: la figura 1.1 mostra il numero degli ambulatori e laboratori pubblici e privati accreditati nel 2001 e mostra come alcune regioni abbiano una rete di offerta composta da molte strutture piccole e talvolta piccolissime sparse sul territorio mentre in altre regioni, dove ci sono meno strutture ogni 1.000 abitanti, si privilegia un offerta garantita da poche strutture di dimensioni medio-grandi. Oltre che negli ambulatori e laboratori, parte delle attività di diagnostica è svolta all interno di strutture di ricovero come ospedali e case di cura, che non sono incluse nei dati riportati in figura 1.1. ma che probabilmente sono distribuite in maniera molto simile. L uso sempre crescente di tecniche diagnostiche dipende da numerose cause tutte legate ai miglioramenti tecnologici delle strumentazioni ma, per altri versi, indipendenti. Esistono sicuramente delle tendenze demografiche e sociali che agiscono incrementando il ricorso a tutti i servizi sanitari e, quindi, anche a quelli di diagnostica; tra queste tendenze è importante segnalare la presenza di una popolazione sempre più anziana e sempre più esigente rispetto alla qualità e quantità dei servizi sanitari che riceve. Inoltre, la letteratura scientifica considera indicate procedure diagnostiche in un numero crescente di situazioni cliniche (Toms, Cash, Linton, & Dixon, 2001). D altra parte l uso delle tecnologie diagnostiche è strettamente legato alla loro offerta ed il semplice fatto che una prestazione sia o meno disponibile nella zona dove il paziente risiede influenza naturalmente la scelta dei medici rispetto all opportunità di prescrivere quella prestazione o meno. Lysdahl e Hofmann (2009, p. 3) affermano che anche i medici prescrittori possono influenzare i tassi di utilizzo delle tecnologie diagnostiche a causa: della loro tendenza a soddisfare le richieste dei pazienti; delle diverse strategie adottate per rispondere all incertezza tipica della pratica professionale, dello stress che deriva da questa incertezza e dai ritmi di lavoro spesso molto intensi; della pratica della medicina difensiva che porta spesso a fare più prestazioni del necessario per prevenire cause giudiziarie; dei sistemi di pagamento che possono disincentivare la prescrizione di prestazioni altrimenti prescritte, o della pratica del self-referral cioè il suggerire al paziente che sono necessarie ulteriori prestazioni sanitarie che il professionistaprescrittore può eseguire personalmente.

6 I servizi Figura 1.1. Distribuzione territoriale degli ambulatori e laboratori pubblici e privati accreditati ogni 100.000 abitanti. Anno 2006 Tasso ambulatori e laboratori Tasso ambulatori e laboratori 2006 ITALIA 16.92 <= 50 <= 40 <= 30 <= 20 <= 10 No dati Min = 0 Fonte: Istat, dati Health for All Italia, 2008. Questi fattori possono in alcuni casi condurre ad un uso eccessivo e non strettamente necessario degli strumenti diagnostici. Un uso eccessivo e non giustificato delle tecnologie diagnostiche è sicuramente dannoso per il sistema sanitario e per i pazienti come è spesso messo in evidenza dagli studi che discutono modi di ridurre la spesa sanitaria aumentando l appropriatezza delle prestazioni e, cioè, riducendo il numero di prestazioni non necessarie. Poiché le prestazioni di diagnostica hanno lo scopo di identificare quanto prima l insorgenza di una malattia e di stabilire quale è la terapia più adatta in uno specifico paziente, i costi per il sistema sanitario e le conseguenze negative per i pazienti del sottoutilizzo sono, però, altrettanto importanti anche se più difficili da quantificare. Utilizzo eccessivo e sottoutilizzo hanno cause simili, sintetizzate nella tabella 1.2, che possono essere ricondotte a fattori legati alla limitata conoscenza del prescrittore, agli incentivi economici cui è sottoposto, ed alla mancanza (o eccesso) di risorse nelle diverse parti del sistema sanitario.

I servizi di diagnostica 7 Tabella 1.2. Fattori che determinano il sotto-utilizzo o l uso eccessivo di prestazioni diagnostiche Sotto-utilizzo Uso eccessivo Mancanza di conoscenza del prescrittore Incentivi economici ai prescrittori a causa della poca conoscenza delle indicazioni di ciascuna prestazione; a causa di sistemi di finanziamento o di incentivo che disincentivano la prescrizione di prestazioni utili; a causa della poca conoscenza delle indicazioni di ciascuna prestazione; per aumentare il proprio reddito prescrivendo prestazioni non necessarie che si erogheranno personalmente; per dimostrare in una possibile causa giudiziaria che è stato fatto tutto il possibile (medicina difensiva); per soddisfare richieste dei pazienti anche se immotivate pur di non perdere il paziente in favore di un altro prescrittore; Disponibilità di risorse per mancanza o presenza ridotta degli strumenti necessari nell area. per risolvere rapidamente e con certezza quesiti diagnostici anche in casi in cui le analisi costo-beneficio non suggeriscono l utilizzo. 1.2. Le specificità dei servizi di diagnostica nel contesto delle attività sanitarie Le attività di diagnostica non si differenziano da tutte le altre attività sanitarie solo per i tassi di crescita che sono stati registrati negli ultimi anni: la loro natura è diversa dalla maggior parte delle attività sanitarie in molte altre dimensioni. Sebbene ciascuna di queste specificità possa essere ritrovata in altre tipologie di attività sanitarie, il fatto di avere molte caratteristiche peculiari insieme differenzia significativamente le attività di diagnostica dall insieme delle altre attività sanitarie. 1.2.1. L alta intensità di capitale In primo luogo, il settore sanitario è generalmente caratterizzato da un alta intensità di lavoro mentre nelle attività di diagnostica c è anche un alta intensità

8 I servizi di capitale che è costituito dalle apparecchiature necessarie a svolgere le attività. Il settore sanitario è un settore di servizi alla persona in cui un numero elevato di prestazioni, da quelle infermieristiche fino a gran parte della pratica clinica, è svolta con l ausilio di poca tecnologia e molto lavoro. Spesso le conoscenze del professionista che si trova a svolgere un determinato lavoro sono l unico strumento necessario ad erogare un servizio. In Italia nel 2006 lavoravano per il Servizio Sanitario Nazionale 652.687 persone, non includendo gli occupati nelle aziende private o i liberi professionisti ( Health for All - Italia, 2008) ed è chiaro che molte classi dirigenti politiche regionali considerano il settore sanitario anche come una leva per lo sviluppo occupazionale. Il settore della diagnostica, invece, è tra quelle attività sanitarie che fanno fortemente uso di capitale. I laboratori di analisi, ad esempio, sono reparti altamente automatizzati in cui robot e nastri trasportatori movimentano campioni biologici tra strumenti analitici tutto sotto il controllo di avanzati software in modo non molto diverso da quanto avviene nelle più avanzate fabbriche di automobili. La diagnostica per immagini, invece, si fonda sull uso di scanner che permettono di fotografare o filmare il corpo umano attraverso varie tecniche. L evoluzione tecnologica rende questi strumenti sempre più potenti e costosi, e l istallazione di alcuni di essi rappresenta un investimento di milioni di euro che deve essere ammortizzato attraverso un uso intenso come in tutti i settori che richiedono un ingente investimento iniziale di capitale. 1.2.2. La correlazione positiva tra qualità e volumi produttivi Una seconda specificità organizzativa della diagnostica sono i forti vantaggi che la specializzazione funzionale porta in questo settore. Dagli anni 90 in poi c è stata una forte spinta nelle normative italiane e nei trend internazionali verso l istituzionalizzazione di modelli organizzativi divisionali in sanità (Lega & De Pietro, 2005; Morandi, Mascia, & Cicchetti, 2009). Ma nel settore della diagnostica per immagini, un radiologo o un medico nucleare sono in grado di riconoscere sottili ed inattese anormalità nelle immagini solo se hanno la possibilità di vedere un grande numero di casi normali e di variazioni normali (Dixon & FitzGerald, 2008, pag. 15). Questo fattore spinge fortemente verso organizzazioni funzionali al contrario delle tendenze in atto nel più ampio settore sanitario. L alta intensità di capitali, insieme ai forti vantaggi della specializzazione funzionale costituiscono due fattori che rendono la ricerca di economie di scala un obiettivo primario nell organizzazione dei servizi di diagnostica.

I servizi di diagnostica 9 1.2.3. Le continue tensioni tra specializzazioni sui confini professionali La rapida evoluzione della tecnologia induce un altra peculiarità del settore della diagnostica, quella della dinamicità dei confini tra le giurisdizioni professionali che caratterizzano tutte le professioni. Ogni professione si caratterizza per il controllo di una determinata giurisdizione, cioè di una serie di attività il cui svolgimento è riservato ai membri della professione (Abbott, 1988). Stabilire con chiarezza i confini di questa giurisdizione ha, da un lato una spiegazione funzionale: un anestesia può essere eseguita solo da un anestesista cioè un professionista con certificate competenze. D altra parte, c è un forte interesse economico di ogni professione a difendere questi confini in modo da controllare l offerta di una determinata attività e, di conseguenza, il reddito dei membri della professione. Per questo motivo l emergere di dispute su chi abbia il diritto di svolgere una determinata attività è un evento che causa grandi conflitti all interno delle professioni. Nel settore della diagnostica, la tecnologia che e- volve velocemente, guidata da determinanti prevalentemente esogene rispetto alla volontà delle professioni coinvolte ha portato negli ultimi anni a continue ridefinizioni dei confini delle giurisdizioni professionali. In diagnostica per immagini, ad esempio, l emergere della necessità di competenze informatiche sempre maggiori, l automazione di alcune attività precedentemente manuali, ha portato alla ridefinizione delle attività di competenze dei tecnici e di quelle dei medici (Barley, 1986) con un numero sempre maggiore di attività delegate ai tecnici. Nei laboratori di analisi la presenza dei medici si è oggi estremamente ridotta in favore della presenza di biologi e tecnici di laboratorio. Un numero crescente di tecnologie diagnostiche poi può essere utilizzate da specialisti diversi da radiologi e medici nucleari. Apparecchiature per le ecografie sempre più piccole e poco costose, sono diffuse ad esempio negli ambulatori di cardiologi, ginecologi e medici di medicina generale, così come aggirando la normativa in materia, è possibile fare alcuni test di laboratorio in farmacia: in tutti questi casi i confini tra le giurisdizioni delle professioni vengono ridefiniti in base alle caratteristiche tecniche ed agli equilibri tra i poteri dei diversi gruppi professionali. 1.2.4. La possibilità di separare il professionista dal luogo di erogazione dei servizi Una delle più recenti innovazioni nel settore della diagnostica per immagini, cioè l archiviazione e trasmissione per l interpretazione a distanza delle immagini prodotte dagli studi diagnostici attraverso sistemi chiamati PACS (Picture Archiving and Communication Systems), per la prima volta su larga scala, permette di erogare un servizio medico senza l effettiva presenza di un medico nello stesso

10 I servizi luogo ed allo stesso tempo del paziente al quale il servizio è offerto. Questa innovazione crea nuove possibilità e apre nuovi interrogativi nell organizzazione dei servizi sanitari. Ad esempio, negli Stati Uniti, dove il costo del lavoro medico è più alto che in Italia e dove l uso della lingua inglese facilita la comunicazione internazionale, fa molto discutere la possibilità di offshoring della lettura e interpretazione delle immagini diagnostiche in India (Levy & Goelman, 2005; Bradley, 2004). Sebbene queste ipotesi siano tecnicamente possibili, si verificano in rari casi, ma la tecnologia del PACS ha avuto importanti ripercussioni sull efficienza e sulle modalità di organizzazione del lavoro nei servizi di diagnostica (Ayal & Seidmann, 2007). 1.2.5. L osservabilità e la misurabilità dei risultati Per molte tipologie di attività sanitarie è spesso difficile osservare e misurare i risultati del lavoro a causa della complessità della conoscenza utilizzata. Esistono varie dimensioni della complessità della conoscenza. La conoscenza può essere complessa perché è formata da una quantità di informazioni molto alta. Una conoscenza complessa in questo senso rende difficile la supervisione diretta dei comportamenti individuali. In medicina, ad esempio, il responsabile di dipartimento ospedaliero non può essere in grado di gestire la quantità di conoscenza necessaria a comprendere le attività dei suoi collaboratori specializzati in ciascun campo. Una seconda dimensione interessante della complessità della conoscenza è l ambiguità causale. Una conoscenza complessa in questo senso rende difficile il controllo sui risultati. In medicina, ad esempio, esistono patologie complesse per cui le variabili che influenzano la buona riuscita di una cura sono molte, fuori controllo del medico e, soprattutto, ancora poco conosciute. In questi casi, lo stato di salute del paziente non è un indicatore della qualità dell operato di un medico, ma dipende da un alto numero di variabili oltre all efficacia dei servizi sanitari ricevuti. Nel caso delle attività di diagnostica esiste certamente un alta complessità informativa derivante dalla alta specializzazione delle conoscenze necessarie, ma l ambiguità causale è relativamente bassa poiché il risultato dell attività è il raggiungimento di una diagnosi corretta. Le quantità prodotte e la qualità delle prestazioni erogate sono osservabili e misurabili in modo relativamente semplice, rendendo opportuno un controllo sui risultati piuttosto che sui comportamenti. 1.3. L esternalizzazione dei servizi di diagnostica La necessità di realizzare alti volumi di prestazioni per incrementare la qualità e per ammortizzare gli alti investimenti di capitale, la possibilità di refertare

I servizi di diagnostica 11 le immagini a distanza ed il fatto che le modalità operative, le competenze e l organizzazione tendono ad essere molto diverse da quelle delle altre attività sanitarie fanno delle attività di diagnostica un insieme di attività che è spesso opportuno esternalizzare ad organizzazioni specializzate, piuttosto che integrare in organizzazione più ampie quali ospedali o altre strutture di ricovero. Questa disintegrazione verticale avviene in varie forme che vanno dall esistenza di ambulatori specializzati, alla gestione in outsourcing dei reparti di diagnostica negli ospedali, fino all uso della telemedicina per refertare le immagini nelle ore notturne o permanentemente. All interno degli ospedali e case di cura, la diagnostica è un settore di fondamentale importanza, ma che non utilizza le competenze core (Prahalad & Hamel, 1990, 2006) delle aziende che fanno ricovero e chirurgia. Inoltre, nei casi in cui gli ospedali siano aziende pubbliche, come spesso accade in Italia ed in Europa, i meccanismi di funzionamento degli ospedali pubblici rendono spesso lento e macchinoso investire frequentemente su tecnologie sempre aggiornate, a causa dei necessari controlli sulle modalità di investimento di risorse pubbliche, della lentezza che questi portano, della frequente mancanza delle risorse finanziarie necessarie ad investire che si è avuta negli ultimi anni in Italia e in altri paesi con servizi sanitari nazionali. Come spesso accade sulle riviste di ogni gruppo professionale, sulle riviste di radiologia e medicina nucleare si discute spesso delle tendenze del settore, in particolare sulle conseguenze dei sistemi PACS sull organizzazione del lavoro. Come accennato, questi sistemi permettono di inviare immagini di alta qualità attraverso reti informatiche e possono essere usati per archiviare in modo pratico tutte le immagini relative ad un paziente, per renderle facilmente disponibili all interno di un ospedale, ad esempio dando la possibilità ai chirurghi di consultare le immagini senza dover produrre e spostare fisicamente copie, ed anche per chiedere un interpretazione delle immagini a specialisti fisicamente lontani ma collegati alla rete internet siano essi nella città principale di una regione poco popolata oppure tanto lontani da essere in un fuso orario opposto. Le riviste professionali si concentrano su diverse criticità introdotte da questa nuova tecnologia (Dixon & FitzGerald, 2008). La prima tra queste criticità riguarda la mancanza di rapporti personali dello specialista che referta a distanza con le comunità locali: ad esempio il clinico che ha richiesto l esame difficilmente conoscerà il radiologo che ha refertato e, quindi, nasceranno difficoltà a comprendere terminologie specifiche eventualemente utilizzate e, soprattutto, a sviluppare fiducia sull attendibilità dei risultati riportati nei referti diagnostici. Allo stesso modo, un paziente che voglia farsi spiegare il referto dallo specialista che lo ha refertato non lo troverà disponibile nella struttura ma troverà probabilmente un altro medico con competenze più generaliste e che non conoscerà bene l esame in questione.

12 I servizi La mancanza di conoscenza locale, inoltre, comporterà la scarsa integrazione dello specialista refertante con i percorsi diagnostico-terapeutici formalizzati o emergenti in un determinato territorio. Infatti, in ogni area la disponibilità o meno delle tecnologie, le competenze dei professionisti locali, le direttive di organizzazioni quali ASL o delle società scientifiche, determinano un adattamento significativo dei processi di cura realmente fruiti alla realtà locale che un radiologo a chilometri di distanza può non conoscere. Infine, acquistare le prestazioni sul mercato piuttosto che produrle internamente può creare incentivi distorti legati agli schemi di pagamento utilizzati. Rispetto ad un reparto di radiologia di un ospedale, il cui finanziamento non è strettamente legato al numero di prestazioni erogate, un fornitore esterno di prestazioni diagnostiche ha poco interesse a razionare l utilizzo dell imaging diagnostico. Ciò può avere influenza più o meno esplicita sullo stile di refertazione degli specialisti che può richiedere o meno accertamenti successivi per approfondire un evidenza emersa da un esame diagnostico. 1.4. Verso nuovi schemi di finanziamento e modalità organizzative Le attività diagnostiche costituiscono, quindi, un area di attività in rapida evoluzione. La tecnologia modifica i rapporti di forza tra professionisti e apre nuove possibilità di modalità micro-organizzative che a loro volta spingono verso nuove strutturazioni a livello macro. L ultima criticità discussa analizzando i limiti dell esternalizzazione, e cioè il fatto che essa richiede schemi di finanziamento che incentivano la richiesta di approfondimenti diagnostici anche non strettamente necessari è un punto molto critico. Infatti, se è vero che questo incentivo può esistere, è altrettanto vero che al crescere della complessità informativa delle tecnologie diagnostiche i clinici che prescrivono attualmente le prestazioni sono sempre meno competenti sull opportunità o meno delle prestazioni che prescrivono. Inoltre, nel caso in cui i reparti di diagnostica siano internalizzati e finanziati con risorse fisse esiste, come accade oggi in molti ospedali pubblici, un incentivo opposto a non erogare prestazioni che potrebbero essere utili. Nel campo della diagnostica precoce e della prevenzione i costi nel medio periodo del non aver fatto una prestazione possono essere anche molto alti per la salute del paziente ed anche in termini finanziari.

I servizi di diagnostica 13 Tabella 1.3. Vantaggi e criticità dell esternalizzazione dei servizi di diagnostica Vantaggi dell esternalizzazione Criticità dell esternalizzazione permette di ottenere i volumi produttivi adatti per un adeguata specializzazione tecnica ed un più rapido assorbimento degli investimenti in tecnologia; permette di isolare dall organizzazione delle attività che utilizzano competenze, cultura e routine organizzative eterogenee rispetto agli altri servizi sanitari; offre più velocità e disponibilità finanziaria per gli investimenti in sistemi pubblici. riduce le possibilità di rapporti diretti con i clinici prescrittori e con i pazienti; riduce la conoscenza delle specificità locali dei percorsi di cura. richiede schemi di finanziamento che incentivano la richiesta di approfondimenti diagnostici. La necessità di far prescrivere le prestazioni al professionista più competente in ciascun caso e di disegnare schemi di incentivo equilibrati richiederanno nel prossimo futuro la necessità di ripensare i modelli organizzativi della diagnostica soprattutto per quanto riguarda le relazioni tra specialisti clinici e specialista in diagnostica. Le prospettive che sembrano oggi più interessanti sono in soluzioni che rafforzino i legami tra queste due categorie, creando occasioni ripetute di scambio tra singoli professionisti attraverso meeting periodici o la creazione di soluzioni organizzative basate sulla relazione, che portino un clinico a relazionarsi spesso con lo stesso diagnosta. Inoltre, andranno esplorati nuovi schemi di finanziamento che responsabilizzino le strutture di diagnostica sulla diagnosi piuttosto che sul numero di prestazioni erogate sulla falsariga di quanto oggi accade con le prestazioni di ricovero. Riferimenti bibliografici Abbott A. (1988), The system of professions: An essay on the division of expert labor, University of Chicago Press. Ayal M., Seidmann A. (2007), On the Economic Role of RIS/PACS in Healthcare, SSRN e Library, Recuperato (2009, settembre 30), da http://papers.ssrn.com/sol3/- papers.cfm?abstract_id=973798. Barley S.R. (1986), Technology as an Occasion for Structuring: Evidence from Observations of CT Scanners and the Social Order of Radiology Departments, in Administrative Science Quarterly, 31 (1), 78-108. Bradley W.G. (2004), Offshore teleradiology, in Journal of the American College of Radiology, 1 (4), 244-248. doi: 10.1016/j.jacr.2003.12.043.

14 I servizi Dixon A.K., FitzGerald R. (2008), Outsourcing and Teleradiology: Potential Benefits, Risks and Solutions From a UK/European Perspective, in Journal of the American College of Radiology, 5 (1), 12-18. doi: 10.1016/j.jacr.2007.09.010. Health for All Italia. (S.d.), Recuperato settembre 29, 2009, da http://www.istat.it/ sanita/health/. Lega F., De Pietro C. (2005), Converging patterns in hospital organization: beyond the professional bureaucracy, in Health Policy, 74 (3), 261-281. doi: 10.1016/ j.healthpol.2005.01.010. Levy F., Goelman A. (2005), Offshoring and Radiology, in Brookings Trade Forum, 411-423. Lysdahl K., Hofmann B. (2009), What causes increasing and unnecessary use of radiological investigations? a survey of radiologists perceptions, in BMC Health Services Research, 9 (1), 155. doi: 10.1186/1472-6963-9-155. Morandi F., Mascia D., Cicchetti A. (2009, aprile 29), Isomorfismo, teorie organizzative e settore sanitario. Presentato al 10 Workshop dei docenti e ricercatori di organizzazione a- ziendale, Cagliari. Recuperato da http://www.woa2009.it/-papers/morandi_mascia_cicchetti.pdf. Prahalad C.K., Hamel G. (1990), The Core Competence of the Corporation, in Harvard Business Review. Prahalad C.K., Hamel G. (2006), The Core Competence of the Corporation, in Strategische Unternehmungsplanung Strategische Unternehmungsführung (pp. 275-292). Recuperato (2009, ottobre 2), da http://dx.doi.org/10.1007/3-540-30763-x_14. Toms A.P., Cash C.J., Linton S.J., Dixon A.K. (2001), Requests for body computed tomography: increasing workload, increasing indications and increasing age, in European Radiology, 11 (12), 2633-2637. doi: 10.1007/s003300101052. Wennberg J.E., Gittelsohn A. (1973), Small Area Variations in Health Care Delivery: A population-based health information system can guide planning and regulatory decision-making, in Science, 182 (4117), 1102-1108. doi: 10.1126/science.182. 4117.1102. Wennberg J.E. (1999), Understanding Geographic Variations in Health Care Delivery, in New England Journal of Medicine, 340 (1), 52-53.