Bollettino dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Forlì-Cesena N.2 - Luglio-Dicembre 2006 ORDINI DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI FORLÌ-CESENA V I T A D E L L O R D I N E Regolamento applicativo del Codice in materia di protezione dei dati personali degli Ordini professionali pag. 2 Organo ufficiale dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Forlì-Cesena Periodico quadrimestrale Direttore: Dr. Giancarlo Aulizio Coordinatore della Redazione: Dr. Davide Dell Amore Redazione: Dr. Claudio Cancellieri, Dr. Vincenzo Giordano, Dr.ssa Benedetta Giulianini, Dr. Gian Galeazzo Pascucci, Dr. Alessandro Ragazzini, Dr. Claudio Simoni. Segreteria di redazione: Dott.ssa Elisabetta Leonelli Editore: Filograf srl - Forlì Tel. 0543 795681 - Fax 0543 795671 Fotocomposizione, impaginazione: Filograf srl - Forlì Stampa: Filograf srl - Forlì FORLI -CESENA - Consiglio Direttivo dell Ordine Presidente: Dr. Federico Bartolini Vice Presidente: Dr. Pasquale Maiolo Segretario: Dr. Massimo Milandri Tesoriere: Dr. Claudio Cancellieri Consiglieri: Dr.ssa Annamaria Campedelli, Dr. Davide Dell Amore, Dr. Maurizio Di Lauro (Cons. Od.), Dr. Andrea Galassi, Dr.ssa Roberta Gunelli, Dr. Leonardo Lucchi, Dr.ssa Vania Orlandi, Dr. Paolo Paganelli (Cons. Od.), Dr. Gian Galeazzo Pascucci, Dr. Alessandro Ragazzini, Dr. Marco Ragazzini, Dr.ssa Annalisa Ronchi, Dr. Claudio Simoni. Commissione Odontoiatrica: Presidente: Dr. Maurizio Di Lauro Segretario: Dr. Paolo Paganelli Componenti: Dr. Sergio Bruni, Dr. Vito D Arcangelo, Dr.ssa Vitali Fiorella. Revisori dei conti: Presidente: Dr. Pierdomenico Tolomei Componenti: Dr.ssa Benedetta Giulianini, Dr. Gian Piero Rossi Revisore supplente: Dr. Fabio Balistreri AGGIORNAMENTO Angioma Epatico pag. 5 La situazione sanitaria in Italia e le Medicine Non Convenzionali pag. 8 S T O R I A D E L L A M E D I C I N A Convegno di storia della medicina a Brisighella di Ravenna pag. 14 NON SOLO MEDICINA La nave dei folli ovvero lo psichiatra e il mondo a rovescio pag. 16 Tra un crepuscolo e un aurora (La Trafila Garibaldina) pag. 18 C era una volta Ippocrate pag. 23 Le vacanze del Dottor Pinco Pallino Misero Medico di famiglia pag. 24 LETTERE AL REDATTORE Lettera Dr. Paolo Roberti di Sarsina pag. 27 I N P I L L O L E Periodico quadrimestrale distribuito a tutti gli iscritti all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Forlì-Cesena e a tutti gli Ordini d Italia. È organo ufficiale di stampa dell Ordine e pertanto le notizie pubblicate hanno carattere di ufficialità e di avviso per tutti i colleghi. Criteri di giustificabilità del lavoratore in caso di assenza a visita di controllo INPS: Posizione della direzione centrale INPS pag. 28 Conferenza stampa dell Oms sulle micropolveri pag. 29 Comunicazione FNOMCeO n. 20 del 19/04/2006 pag. 30 FEDER.S.P. e V. pag. 30 Zone carenti medici pediatri di libera scelta pag. 31 Venerdì 1 Dicembre - XIX Giornata Mondiale di lotta all AIDS pag. 32 Scadenza graduatorie pag. 32 SOMMARIO 1
Regolamento applicativo del Codice in materia di protezione dei dati personali degli Ordini professionali Si comunica a tutti gli iscritti la necessità di rilasciare allo scrivente Ordine il proprio consenso al trattamento dei dati personali. Si invitano i Colleghi che non avessero ottemperato a tale obbligo di provvedere celermente inviando i seguenti moduli alla Segreteria 2VITA DELL ORDINE
VITA DELL ORDINE 3
4VITA DELL ORDINE
ANGIOMA EPATICO Incidenza: (Angioma cavernoso, Emangioma cavernoso) È il più comune tumore benigno del fegato (5-7% dei tumori del fegato) [1]. La grande diffusione dell ecografia addominale, avvenuta negli ultimi 20 anni, ne ha portato alla scoperta sempre più frequente. l angioma viene spesso rilevato come reperto occasionale durante indagini eseguite per altri motivi. L angioma è del tutto benigno, non degenera mai in neoplasia maligna e non rappresenta, generalmente, un indicazione ad un intervento chirurgico. Le cause: Non vi sono fattori noti che causino la comparsa di un angioma al fegato. La malattia può essere presente dalla nascita e non avere mai avuto nessuna occasione per essere rilevata. A tal proposito Non sono state rilevate differenze significative nelle pazienti con angioma epatico che assumono contraccettivi orali[2]. I sintomi: Nella grande maggioranza di casi l angioma epatico non determina nessun sintomo. Qualora il paziente presenti qualche manifestazione clinica deve sempre essere indagata la presenza di malattie concomitanti che possano risultare responsabili dei sintomi lamentati (in particolare deve essere ricercata la presenza di ulcere gastriche o duodenali per i disturbi dolorosi addominali e quella di malattie della colonna vertebrale nel caso i dolori vengano riferiti posteriormente). [3] In una piccola percentuale di casi l angioma può effettivamente essere causa di sintomi: in particolare quelli di dimensioni più grandi e quelli situati nelle parti più periferiche del fegato (VI II III segmento). I sintomi causati possono essere assai vari e sfumati: senso di pesantezza addominale tensione dolore disturbi digestivi Presentazione/morfologia: L angioma può essere singolo o multiplo. Le dimensioni possono variare da pochi millimetri a diversi centimetri, fino anche ad occupare gran parte del fegato. Quando il fegato è completamente disseminato di angiomi si può parlare di angiomatosi. L angioma è costituito da malformazioni vascolari che determinano lacune vascolari. Tale conformazione giustifica l aspetto di questa lesione ed il suo comportamento dinamico agli esami radiologici. Diagnosi: La diagnosi Nella maggior parte dei casi la presenza di un angioma epatico viene oggi rilevata casualmente durante un ecografia eseguita per un qualunque motivo. [4] La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RNM) vengono usate per una migliore definizione diagnostica. All ecografia l angioma ha un aspetto tipico. Appare come un nodulo od una massa iperecogena a margini netti nel contesto del parenchima epatico: questo aspetto è assai specifico. In pochi altri casi, e spesso quando l angioma è di grandi dimensioni, l immagine può essere diversa: ipoecogena o anche ad ecogenicità mista, con zone iperecogene alternate a zone ipoecogene. In casi particolari, l angioma può presentarsi come un area ipoecogena o disomogenea (angioma atipico) Ecografia con mezzo di contrasto: la lesione si presenta omogeneamente iperecogena, con progressio- AGGIORNAMENTO 5
ne centripeta La TC (tomografia computerizzata) deve essere eseguita con il mezzo di contrasto. Proprio l iniezione di mezzo di contrasto provoca il fenomeno tipico degli angiomi chiamato contrast enhancement : il contrasto viene assunto dall angioma progressivamente dalla periferia al centro a causa delle presenza delle lacune. La risonanza magnetica ha assunto negli ultimi anni un ruolo sempre maggiore nella diagnosi dei tumori benigni del fegato. Nel caso degli angiomi le immagini ottenute nelle sequenze T2 sono assai caratteristiche: il sangue contenuto nelle lacune si comporta come acqua libera, dando esito a zone marcatamente iperintense. Scintigrafia con emazie marcate: l angioma capta selettivamente l isotopo radiomercato in fase tardiva, con picco fra 30 e 50. Angiografia: viene eseguita quasi esclusivamente nei pazienti candidati ad un trattamento chirurgico e mostra l angioma come lesione ipervascolarizzata. 6AGGIORNAMENTO In sintesi attualmente l RNM e l ecografia con mezzo di contrasto sono gli esami di imaging che risultano dirimenti in caso di diagnosi differenziale con altre lesioni epatiche dubbie. La terapia: L angioma epatico più comune (quello asintomatico, rilevato occasionalmente durante un ecografia addominale) non ha bisogno di alcuna terapia. Infatti gli angiomi tendono a essere lesioni stabili nel tempo, asintomatiche, con scarsa o nulla tendenza all aumento di volume ed ancora più remota possibilità di rottura. L unico provvedimento da intraprendere, in particolare nel caso di angiomi di dimensioni mediopiccole, è la sorveglianza periodica, con esami radiologici (ecografia) ripetuti annualmente o ad
altri intervalli comunque regolari. Solo in pochi casi gli angiomi necessitano oggi di terapia. Questi casi sono: la presenza di sintomi sicuramente causati dall angioma l accertata e documentata tendenza all accrescimento volumetrico una particolare posizione o conformazione dell angioma (ad. es.: lesioni peduncolate) la rarissima eventualità che l angioma si rompa quando esiste un dubbio diagnostico. La terapia degli angiomi che lo richiedano è chirurgica e consiste nell asportazione. La rimozione di un angioma dal fegato può essere eseguita mediante : Enucleazione: l angioma viene rimosso dal fegato seguendo la capsula fibrosa esterna che è a diretto contatto con il parenchima epatico. Questo intervento non comporta la rimozione di nessuna porzione di tessuto epatico sano; Resezione epatica: in altri casi, in particolare per quegli angiomi che arrivano ad occupare anche un intero emifegato, può risultare più agevole e sicuro per il paziente l esecuzione di una vera e propria resezione epatica anatomica. L estensione di questa resezione viene stabilita in base alla localizzazione dell angioma nel fegato ed in base ai rapporti con le strutture vascolari epatiche. L esecuzione di tali interventi in centri specializzati nella chirurgia epatica è sicura, comportando un rischio operatorio del tutto minimo. In una grande percentuale di casi è possibile eseguire l intervento senza ricorrere a trasfusioni di sangue o in alternativa all autotrasfusione. Trapianto di fegato: in rarissimi casi l angioma si può sviluppare sino a sostituire l intero fegato e dare sintomi da insufficienza epatica. In questi casi non è più possibile asportare l angioma con enucleazioni o resezioni, ma è necessario asportare l intero organo. Dr. Andrea Gardini Dip. Chirurgia Generale Endocrina Mininvasiva ASL Forlì Bibliografia: Cherqui D Benign liver tumors J Chir (Paris). 2001 Feb;138(1):19-26 Ofer Gemer 1 ; Oana Moscovici; Clara L. Dosoretz Ben-Horin; Lina Linov; Ronit Peled; Shmuel Sega Oral contraceptives and liver hemangioma: a case-control study Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, Volume 83, Number 12, December 2004, pp. 1199-1201(3) Cavernous Hemangiomas of the Liver: Are There Any Indications for Resection? Olivier Farges, M.D., Salam Daradkeh, M.D., Henri Bismuth, M.D. W J Surg Vol 19, Number 1 / January, 1995 Yoon SS, Charny CK, Fong Y, Jarnagin WR, Schwartz LH, Blumgart LH, Diagnosis, management, and outcomes of 115 patients with hepatic hemangioma J Am Coll Surg. 2003 Sep;197(3):392-402. AGGIORNAMENTO 7
LA SITUAZIONE SANITARIA IN ITALIA E LE MEDICINE NON CONVENZIONALI 8AGGIORNAMENTO Dal Rapporto Health Data 2005 dell Organizzazione per lo Sviluppo e la Cooperazione Economica, OCSE, ricaviamo i seguenti dati per descrivere la situazione sanitaria italiana al 2003. Posti letto totali nelle strutture pubbliche di varia tipologia: 189.517; posti letto accreditati 47.705. La spesa farmaceutica rappresenta il 22,1% di quella sanitaria, contro una media del 17,7% dei Paesi OCSE. Mentre la nostra nazione si posiziona ai primi posti per quanto riguarda il numero di operatori sanitari (ma anche per aspettativa di vita e anzianità della popolazione), l Italia finisce per cadere a metà classifica per quel che concerne i finanziamenti erogati al sistema sanitario, per salire di nuovo qualche scalino del podio quando si parla di spesa sanitaria privata a pagamento a carico dei cittadini. Se in Italia si vive più a lungo (79,9 gli anni di aspettativa di vita alla nascita), piuttosto scarsa si presenta la percezione dello stato di salute nella popolazione: soltanto il 59,6% degli italiani si dichiara in buono stato di salute (anno 2002). La percentuale di popolazione di età pari o superiore ai 65 anni è del 19,1%, con una popolazione di età pari o superiore ai 65 anni di 11.012.000 abitanti. L Italia si colloca al secondo posto in Europa per numero di medici in attività (237 mila) e per donne medico (94 mila). L Italia raggiunge invece il punto più alto della classifica per quanto riguarda il rapporto tra numero di medici e popolazione: esistono 4,1 medici ogni mille italiani. Situazione completamente opposta sul fronte degli infermieri dove ci piazziamo agli ultimi posti con solo 5,4 infermieri ogni mille abitanti. In pratica, ad ogni infermiere quasi corrisponde un medico e questo rappresenta un anomalia se considerata in relazione ai numerosi studi in cui si afferma che il rapporto ottimale tra medico e infermieri è di 1 a 3. È cresciuta solo dello 0,4% in dieci anni la quota di Pil che l Italia destina alla sanità, dall 8% del 1993 all 8,4% del 2003, collocandosi a metà della classifica europea. Per quanto concerne la spesa sanitaria, l Italia si conferma a metà della classifica europea con un totale di 109.649 milioni di Euro, il 75,1% della quale di componente pubblica; con una spesa sanitaria pro-capite di 1903 Euro. La spesa totale in prevenzione e salute pubblica è di 674 milioni di Euro. Secondo l Osservatorio della Terza Età (OTE), che indaga nelle sacche di inefficienza del sistema sanitario italiano, sono 18 milioni l anno i ricoveri impropri, cioè i ricoveri che si potrebbero evitare, con uno spreco di 11 miliardi di Euro l anno. Nella sua analisi il Dipartimento Economico dell Osservatorio, diretto da Andrea Monorchio, ex Ragioniere Generale dello Stato, ha infatti focalizzato le aree di spreco in sanità. Si è così scoperto che gli anziani parcheggiati in ospedale, la mancanza di prestazioni sul territorio, la percezione di poter essere curati solo se ricoverati costano all Italia, ogni anno, circa 18 milioni di giornate di degenze improprie. Ricoveri che potrebbero esseri evitati facendo risparmiare allo Stato cifre da manovra : qualcosa come 5,7 miliardi di Euro, proprio quelli che, secondo l organo di vigilanza sul bilancio statale, occorrerebbero per riequilibrare il deficit del settore sanitario. I ricoveri a rischio di inappropriatezza hanno un peso diverso da Regione a Regione. Raggiungono, infatti, il 50% in Liguria contro il 14 % del virtuoso Molise. Ma anche considerando il panorama generale i dati sono eloquenti: su circa 70,4 milioni di giornate di degenza (dati 2003) il 25-30% è rappresentato da ricoveri impropri o da degenze che potevano essere erogate in day hospital o sul territorio. Partendo dalla percentuale più bassa (25% pari a 17,6 milioni di giornate di degenza) e da un costo di ricovero di 650 Euro al giorno, si ottiene uno spreco stimato di oltre 11 miliardi di Euro all anno. Considerando che i pazienti ospitati nelle strutture ospedaliere per motivi scarsamente giustificabili necessitano comunque di analisi, prestazioni diagnostiche e terapie, si può ragionevolmente ritenere che, erogando le stesse prestazioni sul territorio, si sarebbe potuto ottenere un reale risparmio non inferiore al 50% di quanto ipotizzato (11 miliardi): cioè tra i 5 ed i 6 miliardi di Euro. A spingere gli italiani ad usare troppo l ospedale c è un processo culturale e informativo che ha svuotato la figura del medico di famiglia, come riferimento per la salute. Ma la convinzione che solo l ospedale
sia in grado di garantire il malato nasce anche dal timore di perdere servizi diagnostici e specialistici oggi accentrati nelle strutture ospedaliera e dalla carenza dei servizi assistenziali domiciliari. Secondo il CEN- SIS e il rapporto Monitor Biomedico 2004 il 28,7% degli accessi impropri alla struttura deriva dal senso di sicurezza riposto nella stessa struttura, mentre solo per il 25,8% è causato da insufficienti servizi territoriali. Non a caso, il 25,8% del campione è in linea con quest ultima valutazione ritenendo che le prestazioni ottenute in ospedale potevano essere erogate in regime di assistenza domiciliare e/o diurna. Le infezioni ospedaliere sono responsabili ogni anno di 700 mila casi con circa 7 mila morti. Ogni anno in Italia sono tra 450 mila e 700 mila le infezioni contratte negli ospedali, con un numero di morti che oscilla dai 4,5 ai 7 mila, quanti quelli causati dagli incidenti stradali. Il peso economico di questa epidemia è stimabile intorno a 100 milioni di Euro l anno, calcolando i costi diretti per la cura e quelli indiretti, dovuti ad esempio alla giornate di lavoro perdute. Il 30% delle infezioni sono prevenibili e quindi ogni anno con una corretta prevenzione si potrebbero evitare 135-210 mila infezioni e 1350-2100 decessi. Consideriamo ora alcuni dati del World Health Report 2005 dell OMS e delle Nazioni Unite. Se ipotizziamo che sulla terra vivano 100 persone, 48 sono maschi e 52 femmine, avremo questo rapporto: 57 Asiatici 21 Europei 30 bianchi 30 Cristiani 8 Africani 70 non bianchi 70 non Cristiani 6 Americani 6 persone, tutte Nord Americane, detengono il 59% delle risorse 80 persone vivono in povertà 70 sono analfabeti 50 muoiono di fame Sono due milioni i neonati morti all anno: 904.400 i neonati che sopravvivono solo pochi giorni a causa di complicanze alla nascita e oltre un milione quelli che muoiono durante il parto. I dati del World Health Report 2005 dell OMS indicano che le morti intra-partum rappresentano la causa principale di decesso nei neonati con il 27% del totale. Le aspettative di vita alla nascita che vanno dai trentaquattro anni in Sierra Leone ai quasi ottantadue in Giappone danno un idea di quanto siano significative le disuguaglianze di salute tra i vari paesi del mondo, ma anche all interno di uno stesso paese: negli Stati Uniti, per esempio, il divario tra l aspettativa di vita di chi appartiene alla classe sociale più alta e quella dei più svantaggiati è di circa 20 anni. L ambiente sociale influenza i processi psicologici che, a loro volta, hanno influenza su quelli biologici secondo l ormai noto gradiente sociale nella salute. La presenza di gerarchie nelle società moderne non sembra essere eliminabile, ma le sue conseguenze possono variare dato che il fenomeno del gradiente di salute non è limitato ai paesi più poveri o alle classi sociali indigenti. La propria posizione nella scala sociale diventa importante e ha conseguenze sulla salute solo se la persona è privata di alcune possibilità collegate a bisogni fondamentali per il benessere di ognuno: il controllo sulla propria vita, la possibilità di partecipazione sociale, la possibilità di soddisfare i bisogni fondamentali per la propria salute. Inoltre è scientificamente provato che esiste una gender health (una salute cioè legata all appartenenza ad uno dei due sessi) e che è quindi giustificato parlare di salute al femminile. Infatti le problematiche relative alla salute riguardano le donne in modo qualitativamente diverso rispetto agli uomini: uomini e donne hanno una diversa fisiologia e, di conseguenza, una diversa patologia. Queste differenze si manifestano anche per quegli apparati e sistemi che, apparentemente almeno, sembrano identici per i due sessi; questo fenomeno è dovuto all enorme influenza esercitata su tutto l organismo dagli ormoni sessuali che, sebbene determinino la nostra appartenenza a quello che gli americani oggi chiamano gender (termine che facciamo fatica a tradurre con genere ), esplicano la loro influenza ben al di là del sistema riproduttivo. In Italia oggi si annoverano tra i soli omeopati circa 8.000 medici prescrittori ( 12.000 secondo il quotidiano La Repubblica del 27.08.05 pag. 14), quasi una farmacia su due è fornita di medicinali omeopatici ( 8.000 AGGIORNAMENTO 9
AGGIORNAMENTO le farmacie secondo il quotidiano La Repubblica del 27.08.05 pag. 14). Esistono 30 laboratori di omeopatia che creano sempre più numerosi posti di lavoro, con un fatturato da parte delle aziende italiane del settore di 157,2 milioni di Euro; 21,2% del totale europeo con prezzo medio del tubo granuli di 4,77 Euro. Il valore del mercato dei fitofarmaci nel 2003 è stato di 543 milioni di dollari. Secondo La Repubblica (art. cit.) in Italia si spendono 290 milioni di Euro l anno per medicinali omeopatici, utilizzati da 7,5 milioni di abitanti. Secondo il Quotidiano Nazionale, Il Resto del Carlino del 27.08.05 pag. 2, il 9% della popolazione italiana si cura con l Omeopatia, il 10,4% dei bambini fra i 3 e i 5 anni vengono curati con rimedi omeopatici; 5.000 sarebbero i medici omeopati in attività; 220 milioni di Euro il fatturato annuo del settore con una crescita del 10% l anno: il 72,9% dei pazienti si dichiarano soddisfatti delle cure omeopatiche ricevute. Secondo il Corriere della Sera del 27.08.05 pag. 22, la popolazione italiana che si cura con l Omeopatia andrebbe dai 6 ai 9 milioni e circa 8.000 gli omeopati. L uso dei farmaci omeopatici è così geograficamente ripartito: 50% nord, 35% centro, 15% sud e isole. Nel 1980 su 14.365 farmacie, 2.000 farmacie, cioè il 14%, avevano un settore per l omeopatia. Nel 2000 su 16.000 farmacie, 7.000 farmacie, cioè il 43%, avevano un settore per l omeopatia. A tutto agosto 2005 in Italia sono state censite 17.352 farmacie (15.987 private e 1.365 pubbliche o comunali). Su una popolazione di 57.888.245 abitanti si ha una farmacia ogni 3.336 (dati FederFarma). 8 italiani su 10, secondo il CENSIS, consumano medicinali da banco senza rivolgersi al medico né ricorrendo al consiglio del farmacista. Non più dell 8% del fatturato complessivo medio di una farmacia è dovuto alla vendita dei prodotti da banco. Viceversa almeno il 10% della popolazione italiana utilizza medicine omeopatiche (ove per medicine omeopatiche si deve intendere medicine prodotte secondo farmacopea appropriata con metodologia di diluizione e dinamizzazione, come già descritto, prescindendo dalla tecnica clinica seguita nella scelta e prescrizione della medicina in Omeopatia, Omotossicologia, Medicina Antroposofica). In Italia il fruitore della Omeopatia, Omotossicologia e Medicina Antroposofica è mediamente un adulto tra i 35 e i 44 anni con titolo di studio elevato; complessivamente il 15% della popolazione italiana si avvale delle Medicine Non Convenzionali: le donne sono circa 5,5 milioni (18,2% delle italiane), gli uomini attorno ai 3,5 milioni (12,9%), i bambini il 10%. Il 70% dei pazienti trattati dichiara di aver tratto beneficio e senza effetti collaterali dalle terapie omeopatiche, omotossicologiche, antroposofiche prescritte. Secondo lo studio condotto su un campione di 52.332 famiglie per un totale di 140.011 individui e pubblicato nel 2004 da Menniti-Ippolito et Al. sugli Annali dell Istituto Superiore di Sanità, l utilizzo di MNC da parte della popolazione italiana in un triennio è stato di almeno il 15,6% (Omeopatia 8,2%, Trattamenti manuali 7,0%, Fitoterapia 4,8%, Agopuntura 2,9%, altre MNC 1,3%). In altri paesi dell Unione Europea come Germania, Austria, Francia, Gran Bretagna vi sono ospedali pubblici e privati ove si cura solo con le Medicine in Italia chiamate Non Convenzionali, come pure queste Discipline sono da anni ampiamente riconosciute nell insegnamento universitario, e in alcune di queste nazioni i farmaci omeopatici, omotossicologici, antroposofici, fitoterapici sono a carico totale o parziale del servizio sanitario nazionale. Il tutto si traduce in grandi vantaggi in termini di farmacoeconomia e di riduzione di giorni di assenza dal lavoro per malattia, ad esempio per il minor numero di recidive delle malattie, specialmente quelle croniche, in una parola di equilibrio sostenibile. Un sondaggio condotto da Format pubblicato sul numero 284 di Salute di Repubblica del 27/11/2003 su un campione di 864 persone dimostra che il 31,7% della popolazione ha ricorso alle MNC negli ultimi 3 anni (il 23,4% nell ultimo anno) ricavandone concretamente stabili e costanti benefici. Sei italiani su 10 considerano efficaci le medicine non convenzionali e il 45,6 per cento ritiene giusto che vengano pagate dal Servizio sanitario nazionale, anche se soltanto il 27,8 per cento degli intervistati sa che nove di esse (omeopatia, fitoterapia, agopuntura, omotossicologia, medicina tradizionale cinese, medicina antroposofica, chiropratica, osteopatia, ayurvedica) sono riconosciute dall Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. Nel 2003 è stato condotto un sondaggio dall Agenzia Regionale di Sanità della Toscana sull opinione dei 10
medici di famiglia e dei pediatri sulle MNC Sono stati intervistati 2228 medici su circa 3500 totali (tasso di risposta 82%) con i seguenti risultati: Praticanti le MNC il 15.2 %; Consigliano le MNC ai propri pazienti il 57.8%; Possiede una formazione specifica nelle MNC il 11%; Desidera una formazione in MNC il 29.2%; E favorevole all insegnamento delle MNC nell università il 65.7%; Ha ricorso alle MNC per la cura dei propri disturbi il 23.7%. Il medico di famiglia è informato dell uso di MNC da parte del suo assistito nel 62% dei casi. Un altro sondaggio è stato commissionato dal mensile Natural Style alla S&G Kaleidos di Milano e pubblicato sul numero di dicembre 2004 sulla diffusione delle Medicine Non Convenzionali in Italia. Dall indagine, realizzata su un campione di 500 donne e uomini di età compresa tra i 18 e i 54 anni, risulta che il 40,8 per cento le considera migliori rispetto alla medicina ufficiale: tra i motivi che fanno preferire le cure dolci, l assenza di effetti collaterali (31,8 per cento), la possibilità di curarsi recuperando l equilibrio fisico e psichico (27,6), di vivere in modo più sano (16,9) e di ritornare alla natura (12,5). Secondo una recente indagine Doxa, il 23% della popolazione italiana, pari a 11,5 milioni, ricorre al medico omeopata. L indagine più recente è stata presentata nel corso dell edizione 2005 di Erbexpo tenutasi a Carrara. Si tratta del sondaggio web coordinato dall équipe del professor Benigno Passagrilli, presidente del Comitato scientifico di Erbexpo 2005. Donna, 45enne, impiegata e residente al Centro Nord;. si avvicina alle MNC perché ne condivide la filosofia e cerca di coinvolgere l intera famiglia all uso di erbe, tisane, agopuntura e altre tecniche non convenzionali:. questo l identikit dell italiano che fa ricorso alle MNC. Nell indagine sono state raccolte 1.177 risposte. Ne è emerso che a ricorrere alle MNC sono più le donne (62%) che gli uomini (38%). L età prevalente oscilla tra 30 e 60 anni: in particolare, il 30% dichiara di avere fra 30 e 50 anni e il 35% fra 50 e 60. I più anziani (60-70 anni) sono quelli che meno si interessano alle nuove medicine (15%), mentre queste ottengono maggior successo tra i più giovani (20% tra i 20-30 anni). Quanto alla professione, tra i 1.177 che hanno risposto al questionario c è una predominanza di impiegati (28%) seguiti dai pensionati (27%). I liberi professionisti sono il 17%, imprenditori 11%, artigiani 10%, altre professioni 7%. Dall indagine emerge inoltre che l uso delle medicine complementari si estende a tutta la famiglia: il 68% dichiara che le utilizzano tutti i componenti, il 22% solo la moglie, il 7% il marito, i figli 3%. Risposte che suggeriscono da un lato una forte motivazione a partecipare a questo tipo di sondaggi quando in famiglia c è una cultura specifica del naturale, dall altro che si tende anche a non coinvolgere i bambini quando questa cultura manca. Dalle risposte si evince comunque che i risultati delle terapie complementari sono considerati buoni (65%), soddisfacenti (20%), insoddisfacenti (15%). L insoddisfazione potrebbe essere determinata sia da una cattiva preparazione del professionista che ha gestito il rapporto col paziente (siamo appunto in attesa di una legge che regoli la formazione degli operatori, medici e non), che dalle aspettative troppo alte del paziente, magari causate da informazioni improprie. Come si arriva alle medicine complementari? Per semplice curiosità (21%), per condivisione della filosofia alla base di queste tecniche (48%), per volontà di fuga dalla medicina ufficiale (31%). Anche questo dato potrebbe essere interpretato come frutto di un cattivo rapporto tra medico e paziente, oppure come paura del mondo della chimica e delle valutazioni statistiche che determinano i protocolli di applicazione. Quanto alle informazioni ottenute dai media il 60% le giudica sufficienti, il 25% vorrebbe averne di più, il 15% le ritiene inadeguate. Infine un dato che le norme sull etichettatura dei prodotti in commercio appena varate dovrebbero aver risolto: per il 60% le etichette sono poco chiare, il 25% le boccia e solo il 15% le giudica positivamente. I Centri di riferimento per la Omeopatia e il Centro di riferimento per l Agopuntura e la Medicina Tradizionale Cinese della Regione Toscana con la collaborazione del Comitato Permanente di Consenso e Coordinamento per le Medicine Non Convenzionali in Italia e della rivista Medicina Naturale hanno pubblicato sul numero 454 di Salute di Repubblica del 23.06.05, pag. 28-32 La prima mappa nazionale dei centri pubblici che praticano le MNC. Questo censimento, in continuo aggiornamento e revisione, dato che la situazione italiana è estremamente dinamica in questa fase del sistema sanitario nazionale e regionale, ha AGGIORNAMENTO 11
AGGIORNAMENTO censito, al maggio 2005, 127 centri ove prestazioni di MNC vengono erogate in ambito pubblico. Per contribuire al processo di avanzamento della medicina integrata nel SSN venerdì 5 dicembre 2003 a Bologna è stato costituito tra i firmatari del Documento di Consenso sulle MNC, sottoscritto alla prima Conferenza di Consenso sulle MNC in Italia tenutasi a Bologna il 20 ottobre nell ambito del 43 Congresso Nazionale della Società Italiana di Psichiatria, il Comitato Permanente di Consenso e Coordinamento per le Medicine Non Convenzionali in Italia www.fondazionericci.it/comitato realtà indipendente, no-profit, multidisciplinare delle MNC del nostro Paese. Il Comitato nasce con lo scopo di concretizzare con tutte le iniziative del caso quanto sottoscritto col Documento di Consenso e di sensibilizzare l opinione pubblica sulle MNC e di costituirsi come l interlocutore più autorevole e rappresentativo delle MNC di area medica nei confronti delle Istituzioni, grazie anche alla presenza delle associazioni di pazienti delle medicine non convenzionali. Da quanto sopraesposto possiamo ricavare alcuni punti chiave: Emerge in tutta evidenza il divario tra il sistema sanitario e il sistema di salute che si vuole considerare per affrontare e riprogrammare la sanità alla luce anche delle sempre maggiori difficoltà economiche della nazione. Il sistema sanitario infatti non esaurisce tutto l ambito tematico proprio della salute. Si devono invece prendere in considerazione tutti i fattori che sono gli elementi significativi e significanti di un sistema di salute. E ineludibile l integrazione tra diversi modi di intendere la medicina. E indispensabile l integrazione tra la medicina convenzionale e la cosiddetta non convenzionale anche in termini di equilibrio sostenibile e di farmacoeconomia. Sul territorio si ha sempre più la presenza di popolazioni migranti con bisogni complessi che portano diversi saperi di salute. L ambiente sociale influenza i processi psicologici che, a loro volta, hanno influenza su quelli biologici secondo l ormai noto gradiente sociale nella salute. La presenza di gerarchie nelle società moderne non sembra essere eliminabile, ma le sue conseguenze possono variare dato che il fenomeno del gradiente di salute non è limitato ai paesi più poveri o alle classi sociali indigenti. La propria posizione nella scala sociale diventa importante e ha conseguenze sulla salute solo se la persona è privata di alcune possibilità collegate a bisogni fondamentali per il benessere di ognuno: il controllo sulla propria vita, la possibilità di partecipazione sociale, la possibilità di soddisfare i bisogni fondamentali per la propria salute, dato che non vi è vera libertà senza emancipazione. Esiste una gender health, cioè una salute legata all appartenenza ad uno dei due sessi E pressante la richiesta sociale di: umanizzazione della medicina, minori effetti jatrogeni, più informazione corretta ed innalzamento dell etica e affidabilità delle pubblicazioni scientifiche (il complesso sanitario industriale da cui passa la maggior parte delle risorse sanitarie incide a volte in modo pericolosamente negativo sull autonomia e i risultati della ricerca) dato è assai esiguo il numero di riviste biomediche di più ampia diffusione che contengono informazioni cliniche rilevanti per i medici: infatti solo il 5% della produzione scientifica mondiale in ambito biomedico è rilevante e valida; rispetto del diritto di libera scelta dei percorsi di salute. Un inchiesta dei National Institutes of Health americani rivela che spesso i risultati degli studi sono alterati: One in three scientists confesses to having sinned ( Un terzo degli scienziati imbroglia ) riporta un articolo su Nature 435, 718-719 (9 June 2005), a cui fa eco l editoriale Scientists behaving badly ( I cattivi comportamenti degli scienziati ) Nature 435, 737-738 (9 June 2005). L importante inchiesta condotta dai prestigiosi National Institutes of Health tramite un test anonimo sottoposto a 3.600 ricercatori che erano stati finanziati per la prima volta e 4.160 borsisti che operavano nella ricerca dopo la laurea mostra che il 33% ha avuto una condotta sleale. Circa il 50% ha risposto a una serie di domande che hanno messo in luce comportamenti preoccupanti. Ad esempio lo 0,3% ha dichiarato di aver falsificato dei dati o di averli inventati; un altro 1,4% ha utilizzato idee di altri senza dare il giusto credito; 1,7% ha utilizzato dati che aveva ottenuto confidenzialmente per realizzare le sue ricerche; il 6% non ha pubblicato dati che erano in contrasto con le proprie precedenti ricerche; il 15,5% ha cambiato il disegno e la metodologia della ricerca per accontentare chi finanziava la ricerca. E ancora, il 4,7% ha pubblicato più volte gli stessi risultati; il 10,8% ha omesso importanti dettagli metodologici nelle sue pubblicazioni per evitare che altri potessero 12
riprodurre i risultati; il 15,3% non ha utilizzato tutti i risultati disponibili per dimostrare la sua tesi e ben il 27,5% ha dichiarato di non aver registrato correttamente i risultati dei suoi esperimenti. In totale circa il 33% di coloro che hanno risposto hanno ammesso di aver avuto almeno un cattivo comportamento fra quelli sopra elencati. Un altro allarme, tra i tanti, è stato lanciato da John Ioannidis dell Università greca di Ioannina che, dopo avere pubblicato nel luglio 2005 su JAMA un articolo nel quale veniva valutato con quale frequenza i risultati di studi clinici che dimostravano l efficacia di una cura fossero stati smentiti o ridimensionati da ricerche successive (Analizzando 45 studi, pubblicati sulle riviste mediche più prestigiose tra il 1990 e il 2003, Ioannidis aveva osservato che i dati di 7 erano stati ribaltati e per altri 7 c era stato un significativo ridimensionamento. Una smentita più o meno forte, quindi, era arrivata per un terzo di questi studi), nell articolo Why Most Published Research Findings Are False, pubblicato sulla rivista ad accesso libero PLoS Medicine, arriva a concludere che uno studio disegnato secondo buoni parametri può arrivare ad avere l 85 per cento delle probabilità di dare risultati corretti; se i parametri non sono rispettati o lo sono solo in parte questa probabilità scende fino al 17 per cento. Quindi, calcolatrice alla mano, in media più della metà degli studi dà risultati falsi con buona probabilità. Secondo Ioannidis alcuni elementi aiutano a individuare i risultati che hanno maggiore probabilità di essere falsi: a) più sono piccole le dimensioni degli studi, più bassa è la probabilità che diano risultati validi; b) più limitato è l effetto misurato, più è probabile che i risultati siano falsi: è più facile avere risultati validi quando si indagano effetti di grande portata (per esempio la relazione tra fumo e malattie cardiovascolari) piuttosto che quelli supposti piccoli (per esempio i fattori genetici di rischio di alcune malattie); c) più alto è il numero delle relazioni analizzate, più probabilmente lo studio darà risultati falsi: gli studi disegnati per confermare un ipotesi (trials controllati e randomizzati in fase III o metanalisi), per esempio, hanno maggiore probabilità di dare risultati veri; d) più elevata è la flessibilità nel disegno e nel metodo analitico dello studio, maggiore è la probabilità di avere risultati falsi: l aderenza a modelli standard condivisi aumenta la proporzione di risultati positivi; e) più grandi sono gli interessi (economici e non) in gioco, minore è la probabilità che lo studio dia risultati validi: basti pensare che gli Stati Uniti, in cui vive solo il 5% della popolazione mondiale, da soli assorbono quasi il 50% delle medicine prescritte nel mondo (il fatturato totale ammonta oggi a 500 miliardi di dollari); f) più caldo è il campo di ricerca (con grande competizione tra molti gruppi di ricercatori), più elevata è la probabilità che i risultati siano falsi: può sembrare paradossale ma, quando la competizione è accesa, il fattore tempo assume un importanza fondamentale, spingendo i ricercatori a diffondere nel minor tempo possibile i propri risultati ritenuti positivi. Non è più sufficiente conoscere e studiare la patogenesi Le MNC condividono l impegno alla diffusione, educazione, studio della salutogenesi che si occupa di studiare le fonti della salute fisica, psichica e spirituale come responsabilità etica e sociale, consapevoli della necessità di maggiore responsabilità ed emancipazione sociale. Per produrre prove di efficacia delle MNC sono ovviamente necessarie risorse per la ricerca di qualità. E paradossale che l establishment accademico e istituzionale chieda alle MNC prove di EBM quando non esistono, salvo rari casi, fondi statali erogati a tale scopo. Basti pensare che tra il 1997 e il 2002 su Medline, cioè nella banca dati di medicina accademica per eccellenza, sono stati censiti 2.940.000 articoli di cui solo 20.209, cioè lo 0,7% concernenti le MNC. Circa il 50% di questi articoli sono stati pubblicati su riviste prive di fattore di impatto; il 7,6% invece ha riguardato studi clinici controllati e randomizzati. Vi è necessità di nuovi paradigmi nel pluralismo della scienza è la sfida per il futuro non solo della biomedicina e quindi bisogna rivedere l EBM per applicarla alle MNC. Vi è un vuoto nella comunicazione sulle MNC da parte delle autorità sanitarie. Il SSN deve avviare un percorso virtuoso di Medicina Integrata che ha come obiettivo centrale la presa in carico globale per una Medicina Centrata sulla Persona, per una lettura e comprensione diacronica della realtà psicopatobiografica dell essere umano Dott. Paolo Roberti di Sarsina Consulente ODM MNC AGGIORNAMENTO 13
CONVEGNO DI STORIA DELLA MEDICINA A BRISIGHELLA DI RAVENNA SITORIA DELLA MEDICINA Il 10 giugno scorso si è svolto a Brisighella un Convegno storico-medico avente come tema: Evoluzione nel tempo della chirurgia vascolare. Prima di addentrarsi nella parte squisitamente tecnica dell avvenimento è opportuno spiegare perché Brisighella è stata scelta dalla Società Italiana di Storia della Medicina, S.I.S.M. Ciò è molto semplice, perché qui nacque nel 1847 Domenico Barduzzi, illustre dermosifilografo dell Ateneo Senese per decenni, cultore di storia della medicina, convinto e appassionato, il quale con caparbia insistenza si batté a lungo per la sempre maggiore affermazione di questa Disciplina che ai suoi occhi e purtroppo anche oggi, per fortuna in modo molto minore, era considerata una materia riferita per stimolare la curiosità del medico e del profano sfruttandone il lato aneddotico, cronachistico, utile per ricordare, magari di sfuggita, quando e dove era nato il tale grande medico. Cioè si perpetuava della materia il lato appunto aneddotico ed epidermico senza curarsi della vera indagine critica che lo studio della Storia della Medicina sottende se veramente si vuole penetrare il pensiero profondo della evoluzione della scienza medica. Nel n. 2/1987 di questo Bollettino esposi la figura di Barduzzi ed a quello rimando chi volesse ricordare meglio. Mi basti qui dire che il Barduzzi a Siena, nel 1907, fondò la Società Italiana di Storia Critica delle Scienze Mediche e Naturali e che tale nome, nel 1956, venne mutato in quello attuale. Ed allora la S.I.S.M. volendo commemorare nel modo più degno possibile questa ricorrenza centenaria ha appunto pensato di aprire il discorso il 10 giugno a Brisighella per poi continuarlo nell ottobre 2007 a Siena dove già l Università si stà interessando al programma nella persona della Dott.ssa Francesca Vannozzi che da molti anni fa parte della S.I.S.M. Questo è il perché di Brisighella sede del Convegno del 10 giugno scorso che ha avuto un buon successo ed ha visto la partecipazione di numeroso pubblico che ha seguito con interesse i lavori. In apertura del Convegno hanno preso la parola il Sindaco Cesare Sangiorgi che ha dato il patrocinio del suo Comune alla manifestazione, il Prof. Giuseppe Armocida, Presidente della S.I.S.M. il quale, salutando i convenuti, ha ricordato Domenico Barduzzi e la sua importanza nel panorama scientifico italiano ed il Prof. Pietro Malpezzi, noto studioso locale, il quale già in passato si è dedicato allo studio del Barduzzi partecipando alla compilazione di una bella pubblicazione monotematica la quale dà al lettore una visione completa dell operosità dell illustre commemorato. Questo surriferito ha costituito l introduzione alla parte eminentemente scientifica del Convegno che non può essere riferita nella sua interezza per cui mi limito a ricordare la Lectio Magistralis del Dott. Elio Piccinini, Direttore U.O. Chirurgia Vascolare ed Endovascolare di Ravenna ed il cui titolo ha dato nome al Convegno stesso e cioè Evoluzione nel tempo della chirurgia vascolare e la relazione del Prof. Giorgio Noera, Responsabile dell Unità di Cardiochirurgia di Villa Maria Cecilia Hospital Cotignola (Ra): L intuizione dei Maestri. Viaggio nella storia fino alla visione moderna. Purtroppo questa seconda comunicazione, dal titolo particolarmente stuzzicante, non ha potuto essere presentata per un improvviso ed imprevisto impegno professionale dell Autore. Verrà la relazione a far parte degli ATTI del Convegno ed ognuno potrà leggerla e rendersi conto di come molte volte il progresso della medicina nasca dalla fantasia indagatrice dello studioso per poi trovare conferma e possibilità di buoni risultati grazie al progresso tecnologico. L ampia relazione del Dott. Piccinini è stata veramente esauriente ed ha permesso all attento uditorio di constatare, in una visione panoramica, come la chirurgia vascolare e la endovascolare abbiano trovato sempre di più spazio di applicazione e, soprattutto, di buoni risultati incoraggianti a proseguire, grazie alla sempre più sofisticata tecnologia su cui non è questa la sede per soffermarsi. Si può dire, sia pure grossolanamente che parte dell Ottocento ed il secolo successivo poi hanno permesso di battere una strada che prima esisteva solo nella fantasia più fervida di alcuni medici. 14
Altri undici interventi hanno ampliato il campo di indagine presentato e ciascun lettore potrà con vero piacere rendersi conto di quanto sia affascinante il campo di osservazione indicato dal Convegno. Ma quel che preme soprattutto mettere in evidenza è la continuità nel tempo dello svolgimento di un tema e di come, ognuno con il proprio contributo, ora modesto ora determinato, ha fatto sì che sia stato possibile giungere ai risultati attuali che non sono quelli definitivi ma solo un passaggio, sia pure determinante, di un percorso che iniziatosi nel passato si indirizza al futuro senza soluzione di continuo. Ed in questo stà la bellezza della Storia della Medicina, nel poter osservare, come in un film, questi percorsi in cui gli ostacoli obiettivi incontrati volta a volta nell esercizio dell arte medica, prima ancora che scienza, siano stati molte volte ulteriormente ostacolati da false credenze, da falsi tabù, da speculazioni che si potrebbero definire metafisiche quando il pensiero scientifico galileiano non si era ancora imposto. E tale imposizione ancor oggi deve essere esercitata perché la tentazione di creare ostacoli alla libera ricerca in alcuni settori dell umanità è ancora presente. In sostanza si può dire che questo convegno è riuscito veramente bene ed ha costituito una degna cornice di apertura a quello che sarà il Congresso di Siena del 2007. Non è mancato un pubblico di visitatori tra i quali ricordo il Presidente dell Ordine dei Medici di Forlì Dott. Federico Bartolini che era accompagnato dalle consigliere Dott.ssa Annalisa Ronchi e Dott.ssa Vania Orlandi. E torna opportuno ricordare nell occasione che i rappresentanti dell Ordine di Forlì sono venuti a Brisighella dato l interesse che nutrono per la storia della medicina. Non è un caso che il 13 maggio di questo stesso anno l Ordine, per festeggiare i cinquanta anni di laurea dei suoi iscritti, avesse voluto invitare il Prof. Giuseppe Armocida a tenere una interessantissima conferenza dal titolo: Parlare di storia della medicina nella città di Mercuriale. Inoltre va ricordare un simpatico fuori programma. Tra i presenti è stato riconosciuto e calorosamente salutato il forlivese Ercole Baldini, famoso corridore ciclista soprannominato il treno di Forlì campione del mondo alle Olimpiadi che si svolsero a Melbourne, campione del mondo a Reims, vincitore del Giro d Italia nonché vincitore di molte altre gare internazionali. Questo evento inatteso ha rallegrato tutti e Baldini a qualche domanda ha risposto di essere venuto perché informato del convegno e per il piacere di sentir parlare di argomenti da lui tanto lontani. La pubblicazione degli ATTI di questo convegno avverrà nei prossimi mesi e concluderà un programma molto ben riuscito ed apprezzato da chi lo ha seguito. Prof. Francesco Aulizio Fig. 1 Immagine di vasi sanguigni tratta da Giovanni Maria Lancisi De motu cordis 1728, Biblioteca Tribulziana, copia anastatica dall originale. B carotide interna D carotide esterna A giugulare Sotto le carotidi, prima della biforcazione, si nota la carotide comune. SITORIA DELLA MEDICINA 15
LA NAVE DEI FOLLI OVVERO LO PSICHIATRA E IL MONDO A ROVESCIO NON SOLO MEDICINA Partiamo da un famoso dipinto oggi al Louvre: La nave dei folli di Hieronymus Bosch (1453-1516). É, a mio parere, la raffigurazione in termini fantastici di un mondo, quello del Rinascimento fiammingo, visto con gli occhi di un artista che seppe acquisire nella sua pittura lo stile rappresentativo proprio del suo tempo, dandoci l immagine di un mondo, di una vita quotidiana ripesa in diretta, con la sintassi figurativa e costruttiva della mente di un uomo di quel tempo. E la sensibilità di Bosch si indirizza ad una situazione di frequente riscontro nelle città di mare o comunque lambite dalle acque: la presenza di un passaggio, ai nostri occhi inquietante, agli occhi dell artista giocoso, forse grottesco, certamente non gravato dal tono del dramma. Compare, perciò, sulla scena la stultifera navis che cercheremo di seguire nel suo viaggio, percorrendo la descrizione che ne fa Michel Foucault nella Storia della follia nell età classica. Di fatto, dopo la scomparsa della lebbra nel mondo occidentale e la comparsa sulla scena delle malattie veneree, la preoccupazione maggiore per i cittadini si rivolse a un nuovo aspetto dell umana sofferenza: la follia. E si affrontò il problema di nuovo in termini di esclusione, di protezione del mondo dei sani dalla malattia. Ma, per quanto appaia una creazione letteraria o immaginosa, la nave, il Narrenschiff, ebbe esistenza reale e fu destinato a trasportare il proprio carico insensato da una città all altra. Così, il mare, quali che fossero i folli accolti sulle navi, residenti o stranieri, divenne luogo reale e metafora di una situazione significativa: quella dell accostamento tra apparente libertà, tra luogo libero e solare e una situazione di reale impossibilità alla fuga, allo spostamento. Bosch nella sua opera compie la rappresentazione di un mondo che del reale ha ben pochi sembianti. Inteso sovente in senso simbolico e sovente frainteso da chi ha voluto scorgervi dati relativi ad un percorso simbolico o addirittura a proiezioni di un messaggio cifrato fondato su produzioni oniroidi ed inconsce, l artista fiammingo, secondo la critica più recente, si è limitato ad offrirci l immagine del suo tempo, resa con gli strumenti iconologici che ai suoi contemporanei potevano risultare espliciti. Perciò noi moderni dovremo attentamente estrapolare il messaggio figurativo dell artista e renderci conto che i personaggi che ora chiamiamo surreali, le figure deformi altro non sono se non la comparsa sulla scena di un mondo a rovescio dalla sintassi piana ed usuale, tanto da non sollecitare sulla tela né impressioni terrifiche, né senso di estraneità. E, a ben guardare, neppure a noi osservatori moderni quelle figure sollecitano una singolare estraneità, né di un mondo psicotico pare trattarsi. Pare, invece, la figurazione di una storia, una vicenda quotidiana, ove, nella più varia raffigurazione dei sentimenti e delle emozioni, ciascuna di esse sembra trovare una posizione, vedersi assegnato un posto. Torniamo, perciò, alla Nave dei folli. La condizione liminare della follia, come ancora osserva Foucault, trova nella collocazione marina del folle un suo significato. Egli è, così, il Passeggero per eccellenza, cioè il prigioniero del Passaggio. Soggetto senza patria e senza approdo, percorrerà le acque, sempre alla ricerca di un luogo ove fermarsi, senza trovarlo. Farà la sua comparsa, a tratti, a ricordare alla mente dell uomo l esistenza di un modo altro di pensare, di un mondo alieno. Ma questi sono termini che solo a noi moderni generano inquietudine, tanto da essere stati utilizzati solo a partire dall età illuministica. Alla mente degli antichi la follia apparve significativa, ma non del tutto pericolosa; per questo non venne estromessa dalle città, non fu confinata in luoghi immondi e dal difficile accesso, com era accaduto per i lebbrosari. Fu, invece, destinata ad una condizione di sfondo, della quale avere qualche rispetto, con la quale confrontarsi. Nel Medioevo il folle è portatore di una verità. Al folle è destinata un parte di rilievo nei drammi, sempre più spesso dalla sua bocca escono sentenze destinate a sollecitare riflessioni profonde. La follia, perciò, diviene una specie collettiva di grande irragionevolezza della quale nessuno è veramente 16
responsabile, ma che trascina tutti quanti con una segreta compiacenza. Nella mente, fino ad allora dominata da virtù e ragione, si aprono spazi via via più evoluti, per considerare quanta parte di soggettività, di emotività, di grandezza fosse attribuibile alla libera espressione di elementi irrazionali di sé. E, se Foucault indica nella presenza della follia nell immaginario dell uomo del Rinascimento un modo per far entrare nel linguaggio collettivo il gioco e l ironia, fino a poter farsi beffe perfino del tragico incombere della morte, se Erasmo da Rotterdam ne fa l elogio e la colloca, in termini nuovi, vicino alla ragione e per questo alla verità, sul piano sociale proprio la follia prende una sua consistenza di festa, che sarà poi successivamente codificata e regolata nel Carnevale: il trionfo del mondo a rovescio. E lo psichiatra? A lui, oggi come nell età classica, è affidato il compito della cura, il ruolo sociale non più della custodia e del contenimento, ma di un assistenza medica e talvolta riabilitativa. E la cura della follia, al di là degli schematismi e delle correnti, deve, per risultare terapia, essere rivolta al comprendere : comprendere le dinamiche e i significati, leggere il delirio e le sue parole, accostarsi a quella trama profonda di messaggi e di contenuti che affiorano dal mondo di produzioni dello psicotico. E allo psichiatra è chiesto di ascoltare, di scoprire il valore della parola pronunciata e restituita, in uno scambio, che deve inevitabilmente formarsi come spazio dell incontro tra persone e farsi poi progetto concreto e intervento per il paziente. Direi, allora, che il messaggio che ci proviene dall opera di Bosch, dall esperienza storica e dalle figurazioni rinascimentali è quello di un modo di comunicare, di una volontà di accostarsi ad un mondo che è certamente diverso dal nostro, ma che al nostro è complementare. E dall esperienza della follia ancora oggi noi abbiamo molto da imparare, connettendo quelle esperienze di incontro col paziente, quella visione di un nudo procedere dell inconscio con l arricchimento di un occasione di ascolto e di osservazione, con la visione più completa del mondo interno e della realtà esterna. La Nave dei folli continua il suo viaggio, con una carica di ironia e di gioco che solo ad un mondo perduto sembra ormai appartenere. E l auspicio può essere quello che dall osservazione e dallo studio, dall ascolto e dall analisi possa sempre sorgere un modo vivo di accostarsi al malato, di visitare quel mondo, che è anche nostro e che, a seconda dei punti di vista, potrà forse ancora apparire a rovescio. BIBLIOGRAFIA M. Foucault (1972): Histoire de la folie à l àge classique (trad. Italiana : Storia della follia nell età classica B.U.R : 1996) S. Orienti, R. de Solier (1989): Bosch - Alfieri e Lacroix ed. Milano Dott. Pierluigi Moressa Psichiatra Forlì NON SOLO MEDICINA 17
FRA UN CREPUSCOLO E UN AURORA (La Trafila Garibaldina) Al Garibaldi che è dentro ognuno di noi L uomo come fenomeno è un fatto temporaneo e transitorio, come essenza è necessariamente eterno e universale. Per essere reale egli deve essere unico e molti. Vladimir Sergeevic Solov ëv Quando un popolo non ha più senso vitale del suo passato, si spegne. La vitalità creatrice è fatta di una riserva di passato. Si diventa creatori anche noi quando si ha un passato. La giovinezza dei popoli è una ricca vecchiaia Cesare Pavese NON SOLO MEDICINA Tra un crepuscolo e una aurora dicono le bellissime parole dell epigrafe di Aldo Spallicci, fra la caduta di Roma repubblicana e il risorgere dell Italia. Tra la malinconia del crepuscolo e la radiosità dell aurora c è tutto il mistero della notte. C è un tempo per nascere e un tempo per morire suggerisce la mesta saggezza del Qoelet. E tutta la nostra vita è un avvicendarsi di crepuscoli e di aurore, di perdite e di acquisizioni, di addii e di ritrovamenti e ogni notte può essere origine di una rinascita. Nella vita tempestosa di Garibaldi questo periodo è il più toccante, il più significativo, il più profondo. In esso si intersecano e si intrecciano tre vicende tra loro intimamente collegate: la tormentosa agonia di Anita, la profonda mutilazione interiore dell eroe, il tumultuoso fiorire della Trafila. Una epigrafe sita a Villa La Badia dei Blanc-Tassinari di Dovadola, dettata nel 1893 da Federico Tosi, sintetizza mirabilmente la successione di questi eventi: Giuseppe Garibaldi / compiuta la meravigliosa ritirata da Roma a S. Marino / disciolta la legione in terra libera / con duecento valorosi eludendo il nemico / nella notte del 31 luglio 1849 / rapidamente scese dal Titano all Adriatico / Catturate in Cesenatico 13 barche / fece vela verso Venezia cinta d assedio / Avviluppato dai fuochi della squadra austriaca / trovò scampo presso Comacchio / poi subito nelle spiagge di Ravenna / ove cercato a morte, perseguitato come belva / dalle truppe croate fruganti nelle valli, nei campi, nei boschi, nelle case / vide morirsi accanto né potè sepellirla / l eroica compagna Anita / Lui profugo insieme col tenente Battista Leggero / difesero, nascosero, guidarono / dalla pineta a Castrocaro generosi romagnoli / Lui accolse e dal 17 al 21 agosto protesse / da Pieve Salutare a Monte Acuto e Monte di Trebbo / Anastasio Tassinari con altri dovadolesi / consegnandolo salvo / al sacerdote Don Giovanni Verità / vero angelo custode del proscritto / In queste poche righe c è tutta la notte di Garibaldi preceduta dal magnifico crepuscolo della ritirata da Roma; c è l impossibile imbarco a Cesenatico, l impari lotta sul mare, l approdo solitario al lido di Magnavacca, la cattura e l uccisione degli amici, l agonia di Anita e la sua morte, c è tutta l odissea dell eroe, c è infine l alba fiorita dai rossi cuori della Trafila. Anita è morta, lasciala e parti, / per ritornare all alba fiorita, / camicia rossa, fiore di vita / e riportarci la libertà/ fa dire al coro Massimo Dursi nella sua commedia La Trafila. Garibaldi all epoca di questa storia ha quarantadue anni, è nel mezzo del cammin di nostra vita, l età in cui il sole si leva alto allo Zenith. Piombano su di lui, precedute da un rapido crepuscolo,le tenebre della notte. É il momento della prova, della battaglia più solitaria, è il crollo dei sogni della giovinezza: la caduta di Roma, la scomparsa di Anita, l agonia di Venezia, la morte degli amici. Anita muore il 4 agosto a Mandriole, il sacerdote Ugo Bassi e il capitano Giovanni Livraghi vengono fucilati a Bologna l 8 agosto, Angelo Brunetti detto Ciceruacchio coi figli Lorenzo e Luigi, il sacerdote Stefano Ramorino, il capitano Lorenzo Parodi, Francesco Laudadio, Gaetano Fraternali, Paolo Bacigalupi vengono passati per le armi il 10 agosto. Nella notte di Garibaldi c è dunque questa terribile mutilazione interiore che viene però immediatamente seguita dal fiorire tumultuoso dei cuori della Trafila. C è un albero che viene brutalmente ferito, 18
pesantemente potato e che subito dopo butta le gemme. Le ferite si chiamano Anita, Ugo Bassi, Brunetti, le gemme Bonnet, Montanari, Verità e tutti coloro che silenziosi, discreti e fedeli diedero vita alla leggendaria Trafila. Si ha quasi l impressione, leggendo questa storia in chiave poetico-simbolica, che non sia più solo un uomo in carne e ossa quello che viene portato in salvo, ma la ardente torcia della libertà che passa di mano in mano. Dal 3 agosto comincia dunque la storia drammatica ed eroica di quei tre giorni di trafugamento operato mediante la celebre Trafila romagnola (13 giorni nel ravennate, 8 giorni nel forlivese) che fu compiuta da uomini di ogni condizione sociale che, come è stato scritto di recente, invece di pensare sentirono, invece di ponderare operarono, dimenticando se stessi. Una storia che si è raccontata di generazione in generazione, nelle case, nei trebbi, nelle osterie, nelle scuole, nelle piazze. Una storia che l azzurra nebbia del tempo ha reso ancora più fascinosa come succede col mare e coi monti visti da lontano. Una storia che i nonni raccontavano ai bambini e loro a loro volta ai loro figli, perché Garibaldi era entrato nell immaginario collettivo della nostra gente. In quante case si appendeva il ritratto di Garibaldi! Poi i tempi sono cambiati, i bambini non ascoltano più le storie, i genitori non le raccontano più o non le sanno più raccontare. e così la Tradizione, che è il filo conduttore della vita, si attenua Tentare di ridare vita a questi volti, a questi rapporti umani che il grande fiume del tempo tende a cancellare, tentare di ridestare nel cuore della nostra gente quegli stessi impulsi che nel lontano agosto 1849 ispirarono la Trafila, è impresa doverosa per quanto difficile. Non ho vissuto naturalmente quei tempi, però di essi ho sentito raccontare. Conosco molti di quei luoghi che furono teatro di questa storia e li conosco fino dall infanzia. Spesso erano mete di gite in bicicletta effettuate in compagnia di mio padre, ciclista appassionato. A quei tempi, come ai tempi di Garibaldi, vi erano ancora le strade polverose, le rane nei fossi, i grilli, le cicale, i campi di grano disseminati di papaveri e di fiordalisi, c erano i maiali che mangiavano l erba all aria aperta, c erano le stalle in tutte le case dei contadini e si parlava in dialetto e i bambini giocavano giochi antichi, misteriosi ormai dimenticati. In questo scenario si svolse il fenomeno della Trafila, una storia vera, un fatto realmente accaduto con tanto di inizio e di fine, con tanto di date, di ore, di minuti, con personaggi in carne e ossa dotati di nome, di cognome e di bravo soprannome romagnolo. C è una vampata di solidarietà, di empatia (credo di usare il termine giusto) che fiorisce quasi simultaneamente in persone di tutti i ceti sociali, di tutte le estrazioni, (molte delle quali giovani), che si organizzano rapidamente per porre in salvo questo personaggio leggendario che spesso o quasi sempre non conoscono di persona o conoscono appena. Le notizie e le istruzioni vengono trasmesse in un modo quasi magico come gli echi dei tam-tam della foresta, in una specie di fremito telepatico che ricorda il misterioso simultaneo fiorire del bambù o la straordinaria sintonia che esiste in uno stormo di uccelli migratori. Giova osservare scriveva Garibaldi nelle sue Memorie - che niuno tra quelle popolazioni generose è capace di scendere alla delazione e che, raccogliendo un proscritto, essi lo custodiscono come una cosa sacra, lo salvano, lo mantengono, lo guidano con una benevolenza incomparabile... La lunga dominazione del più perverso, del più corruttore dei governi, non è stata capace di ammollire e di depravare il carattere di quelle maschie e generose popolazioni. E ancora: Erano vari i confidenti del segreto che mi occultavano come in una magica nube dai miei persecutori (non solamente austriaci, ma papalini peggiori ancora). E giovani, a maggior parte erano codesti coraggiosi romagnoli. Bisognava vedere con che cura essi attendevano alla mia salvazione. Quando mi credevano in pericolo in un punto li vedevo giungere di notte con un barroccio per trasportarmi a molte miglia di distanza in altre situazioni più sicure i miei giovani protettori avevano combinato i loro segnali di notte con una maestria ammirabile per muovermi da un punto all altro e per dare l allarme quando si conosceva un pericolo. Tali misure erano così esattamente prese da eccitare l ammirazione. Si osservi che qualunque cosa fosse trapelata, qualunque sentore avessero avuto di quanto accadeva i miei persecutori, essi avrebbero senza processo e senza misericordia fucilato sino i bambini della gente che mi favoriva con tanta devozione. Quanto mi duole di non potere consacrare alla storia i nomi di quei generosi romagnoli a cui certamente devo la vita. Se io non fossi dedito alla santa causa del mio paese, quella sola circostanza certamente me ne imporrebbe l obbligo. Ma noi questi nomi li conosciamo. Raramente si possiede una cronaca così esatta dei fatti e una carat- NON SOLO MEDICINA 19
NON SOLO MEDICINA terizzazione così completa dei personaggi. Il 3 agosto 1849, alle ore 8 del mattino, sulla costa adriatica, a 8 chilometri a nord di Magnavacca, avviene lo sbarco di Garibaldi che tiene tra le braccia Anita morente. La prima persona che gli si fa incontro è un contadino del posto, Battista Barilari, detto Baramoro che esprimendosi nel dialetto locale, gli offre il suo aiuto. É il primo personaggio della Trafila: a partire da questo momento Garibaldi avrà sempre qualcuno al suo fianco che lo guiderà e gli sarà di sostegno nella tormentosa odissea. Basti dire che nel solo tragitto romagnolo (dalle valli di Comacchio fino al confine con la Toscana) vengono identificati una settantina di personaggi che nelle varie località si passano la consegna venendo a costituire così gli anelli della leggendaria catena. Per comprendere chiaramente le radici profonde del fenomeno Trafila bisogna anzitutto far notare che il personaggio di Garibaldi oltre a possedere una sua realtà storica è anche e soprattutto un personaggio mitico e lo era fin da allora, dall epoca dei suoi contemporanei. E vorrei puntualizzare il concetto di mito. Esistono da tempo immemorabile nella parte più profonda della coscienza dell umanità ( Homo Sapiens ) delle storie eterne, dei modelli archetipali, delle grandi guide che la creazione ha posto come punti di riferimento per l uomo lungo l accidentato cammino evolutivo della specie. Queste storie eterne che parlano il linguaggio del simbolo e della poesia, sono i miti. Essi hanno il compito di guidare l uomo verso il suo eschaton,verso il suo destino metatemporale, di risvegliare l uomo eterno che è in noi. Nulla quindi di più reale di un mito. Come afferma Ananda Coomaraswami, il mito è la migliore approssimazione alla verità assoluta esprimibile con parole. Nella accezione comune della parola il mito è invece qualcosa di immaginario, di irreale, una pura invenzione della mente, una storia totalmente avulsa dalla realtà. E pensare che senza miti, senza simboli e senza riti (sono questi ultimi rappresentazioni simboliche di miti), le stesse religioni sarebbero soltanto mansionari etici e astrazioni filosofiche. Le stesse favole per l infanzia che si riferiscono sempre ai miti eterni dell anima, sono più vicine alla realtà di qualsiasi altro insegnamento e sono preziosissime, insostituibili per la maturazione interiore dei bambini. Certo che un mito per potere rendere manifesto lo splendore e l efficacia della sua realtà, deve trovare un supporto, deve incarnarsi. Spesso invece succede che si costruisca un mito su un personaggio esistente, ma le cui caratteristiche sono ben lontane da quelle indicate dal mito. Sono questi i falsi miti così frequenti negli attori, nei politici, nei guerriglieri, nei dittatori. La vera incarnazione di un mito avviene invece quando un uomo in carne ed ossa riesce a fare della propria vita, fino alle estreme conseguenze, l espressione vivente di un valore trascendente. Ed è il caso di Garibaldi e di Anita. Anita incarnò la profondità abissale dell amore umano e la totale abnegazione di sé. Venuta a morire in un paese che conosceva appena, per amore di un uomo, ha incontrato qui purtroppo la stagione della retorica, una donna che meritava molto di più - ha scritto un autore di storia garibaldina - una delle poche persone serie della vicenda risorgimentale.. e lei in quella vicenda non ci entrava per nulla.garibaldi incarnò la poesia della vita, l entusiasmo della giovinezza, il senso dell avventura, la generosità dell animo, l amore per la libertà. Come tutti i grandi uomini liberi aborrì sempre le corone e le tiare, i pilati e i caifa, i messianismi politici e religiosi. Fu uomo di profonda religiosità laica, costruita sulla roccia di un cristianesimo nazareno, vergine, preconciliare, di matrice popolare, non inquinato da elucubrazioni teologiche, da dissacrazioni precettuali, da imposizioni dogmatiche, una religiosità particolarmente vigorosa, salda e ad ampio respiro quale gli derivava sia dalla grande tradizione iniziatica della Libera Muratoria, sia dalla profonda, intima consuetudine con la scuola del mare. Come tutti i veri cristiani identificò la Chiesa con l Umanità e la Religione con la Vita in una visione universale che comprendeva le ancestrali radici animistiche e pagane onde nemmeno uno iota venisse cancellato e che culminava nel supremo messaggio del Maestro di Nazareth. Come Excalibur, la sacra spada di Re Artù, era stato plasmato dai quattro sacri elementi: conosceva i riti della terra, i segreti del mare, la forza del vento, lo splendore del fuoco. Fu agricoltore, marinaio, soldato. Fu un vero figlio della Terra per usare una felice espressione degli indiani d America. Adorava la natura in cui sentiva il fremito del Divino e, alla sua morte, gli elementi infuriati sembrano piangerlo: Mentre il mare è in tempesta e il vento piega le acacie dell isola, sulla mesta cerimonia arrivano le salve dei cannoni della Cariddi. La sua adorazione per il mondo traspare anche dalle poetiche parole del testamento del 2 settembre 20