REGIONE PIEMONTE ASSESSORATO ALLA SANITA RETE DELLE STRUTTURE DI DIETETICA E NUTRIZIONE CLINICA PROCEDURA DI SCREENING DELLA MALNUTRIZIONE PER PAZIENTI ADULTI OSPEDALIZZATI Premessa All ammissione in ospedale la malnutrizione è presente nel 40-50% dei soggetti ed oltre la metà dei pazienti peggiora lo stato nutrizionale durante la degenza. La malnutrizione si associa ad un aumento delle complicanze e dei costi della malattia, ad un maggior numero di giorni di degenza ospedaliera, ad una più lenta convalescenza e ad una aumentata mortalità. Numerosi RCT clinici dimostrano che l intervento nutrizionale è efficace nel migliorare o prevenire la malnutrizione. E quindi necessario utilizzare una procedura per l identificazione, all ingresso in ospedale, dei soggetti malnutriti o a rischio di malnutrizione per potere attuare un trattamento nutrizionale adeguato. Scopo Il documento descrive le modalità di attuazione dello screening nutrizionale nei pazienti adulti ospedalizzati, per l identificazione dei soggetti malnutriti o a rischio di malnutrizione. La finalità dello screening è la prevenzione e il trattamento della malnutrizione durante la degenza ospedaliera. Il documento descrive la procedura minima comune lasciando ad ogni singolo Centro accreditato la libertà di ampliare il proprio livello di performances operative, anche tenendo conto delle risorse umane e tecnologiche disponibili. Responsabilità La procedura viene redatta da un gruppo di lavoro ad hoc composto da rappresentanti delle Strutture di Dietetica e Nutrizione Clinica della Regione Piemonte. Responsabilità operative ATTIVITA STRUTTURA PERSONALE METODI STRUMENTI Esecuzione screening Reparti Degenza Personale Sanitario di Reparto adeguatamente informato Valutazione Score NRS BMI Bilancia con altimetro Strumenti per rilevazione peso soggetti allettati
Definizioni / Abbreviazioni Malnutrizione: condizione clinica che risulta dalla deplezione di un nutriente essenziale o di un compartimento corporeo. Secondo la definizione del Council on Food and Nutrition dell American Medical Association, indica uno stato di alterazione funzionale strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente a discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito (o utilizzazione) dei nutrienti essenziali e di calorie. IMC (BMI): indice di massa corporea che deriva dal rapporto peso (kg) / statura (m 2 ); l IMC classifica gli stati ponderali (allegato nomogramma per il calcolo). NRS (Nutritional Risk Screening): strumento per la valutazione del rischio di malnutrizione secondo ESPEN (Società Europea di Nutrizione Enterale e Parenterale, Clinical Nutrition 2003;22:415-421) (allegato). *Perdita di peso: variazione del peso corporeo in un arco di tempo definito, secondo la seguente formula : ((peso iniziale - peso attuale) / (peso iniziale)) x 100. (Vedi allegato 1) Patologia di base: condizione clinica che è causa di malnutrizione per disfagia, anoressia, alterazione della digestione, dell assorbimento, del metabolismo, dell escrezione. Alimentazione attuale (=Ingesta =Introito alimentare): sono considerate in questa procedura come sinonimi di quantità di cibo che il paziente assume nelle 24 h. Campo di applicazione I pazienti che vengono ricoverati presso tutte le divisioni ospedaliere con una previsione di ricovero > 5 gg. La procedura va eseguita entro le 48 h dall ingresso in ospedale,da parte del personale sanitario del reparto di degenza. Va ripetuta ogni 7 gg, anche nei pazienti senza rischio di malnutrizione all ingresso in ospedale. Descrizione delle attività Calcolo del rischio di malnutrizione o Applicazione NRS (allegato 1) o Modalità operative per il rilievo peso corporeo e dell altezza (allegato 2) o Normogramma per il calcolo del BMI (allegato 3) o Modalità operative rilievo ingesta alimentari (allegato 4) Finalità della procedura o Monitoraggio del rischio di malnutrizione ripete il Calcolo del rischio di malnutrizione ogni 7 gg messa in atto di strategie terapeutiche ad indirizzo nutrizionale anche non specialistiche Inserimento in programma nutrizionale o gestione e follow up da parte di struttura specialistica durante il ricovero ed eventualmente dopo la dimissione
ALLEGATO 1 SCREENING DI RISCHIO NUTRIZIONALE (NRS 2002) Sig. Data Screening iniziale si no IMC < 20,5? Il paziente ha perso peso negli ultimi 3 mesi? Il paziente ha ridotto l alimentazione nell ultima settimana? Il paziente è severamente ammalato? Se tutte e 4 le domande hanno risposta NO il paziente non è a rischio e va rivalutato dopo 1 settimana Se anche solo una risposta è SI, si procede allo screening finale Screening finale Malnutrizione Severità di malattia Assente 0 Stato nutrizionale normale Assente 0 Non patologie acute in atto Lieve 1 Moderata 2 Grave 3 Punteggio malnutrizione: *perdita di peso < 5% in 3 mesi punteggio ingesta 11 / 15 *perdita di peso > 5% in 2 mesi IMC 18,5 / 20,5 punteggio ingesta 10 / 5 *perdita di peso > 5% in 1 mese > 15% in 3 mesi IMC < 18,5 punteggio ingesta < 5 Lieve 1 Moderata 2 Severa 3 Punteggio severità di malattia: Frattura femore Malattie croniche con complicanze (cirrosi, diabete, dialisi, BPCO) Neoplasie Chirurgia maggiore Stroke Emoblastosi Polmoniti gravi Trauma cranico Trapianto midollo osseo Terapia intensiva Punteggio totale (malnutrizione + severità di malattia): Se paziente > 70 anni, aggiungere 1 al punteggio totale Valutazione rischio nutrizionale Punteggio totale < 3 Punteggio totale > 3 Rivalutazione dopo 1 settimana Paziente a rischio che richiede piano nutrizionale
ALLEGATO 2 Pazienti pesabili MODALITA OPERATIVE PER IL RILIEVO DEL PESO CORPOREO 1. Rilevare il peso, senza calzature, lasciando indossata solo la biancheria intima o al massimo il pigiama (se molto leggero) 2. Non pesare il paziente in corso di terapia infusionale 3. Rilevare il peso nell arco della mattinata e, comunque, all interno dello stesso reparto, nella stessa fascia oraria 4. Usare preferibilmente bilance a bascula; riportare il peso in frazioni di 0,5 Kg Pazienti che non mantengono la stazione eretta Seguire le regole precedenti nei punti 1-2 - 3 Per il punto 4 utilizzare il sollevatore meccanico, indicato per la movimentazione dei pazienti allettati e dotato di accessorio specifico per il peso corporeo; in alternativa usare altre attrezzature per la pesata di pazienti allettati o in sedia. MODALITA OPERATIVE PER IL RILIEVO DELL ALTEZZA 1. Provvedere alla misurazione dell altezza in cm. Utilizzando l altimetro. 2. Per i pazienti che non mantengono la stazione eretta :ricavare il dato anamnestico dal documento di identità.
ALLEGATO 3 NOMOGRAMMA PER LA VALUTAZIONE DEL PESO CORPOREO
Cena Pranzo Colazione ALLEGATO 4 MODALITA OPERATIVE PER IL RILIEVO DELLE INGESTA ALIMENTARI All ingresso: l assunzione di alimenti va indagata con quesito specifico al paziente relativamente alla assunzione quantitativa di alimenti nella settimana precedente il ricovero Durante il ricovero: l assunzione di alimenti va monitorizzata e registrata con modalità tali da renderne possibile la quantificazione. A titolo di esempio viene allegata scheda di rilevamento pasto Frazione di cibo consumata Latte o Caffellatte 2 ----- 1 ----- 0 Biscotti o Fette biscot. 2 ----- 1 ----- 0 Primo piatto Secondo piatto Primo piatto Secondo piatto TOTALI Risultato Score Da 20 a 16 Score 0 Da 15 a 10 Score 1 Da 12 a 5 Score 2 < 5 Score 3
DIAGRAMMA DI FLUSSO: SCREENING RISCHIO NUTRIZIONALE PAZIENTI ADULTI OSPEDALIZZATI Ricovero Dopo 1 settimana Screening iniziale No Rischio di malnutrizione Sì - IMC (Kg/m 2 ) Screening finale Allegati n : 2-3-4 Oppure - Involontario calo ponderale in 3 mesi Oppure - Severità di malattia Allegato n 1 - Ridotto introito alimentare nell ultima settimana Somma punteggio + 1 se pz >70 anni Calcolo del rischio totale di malnutrizione < 3 Ripetere lo screening iniziale 1v/sett. > 3 Intervento nutrizionale