Crisi, urgenza, emergenza in psichiatria. Esperienze a confronto Organizzazione e pratiche del SPDC di Trieste Cristina Brandolin
SPDC DSM TRIESTE
SPDC E una delle unità operative del Dipartimento di Salute Mentale di Trieste Si integra relaziona con le altre unità operative del DSM, del Territorio (Distretti socio-sanitari) con altri Enti (Comune ) ed Agenzie (118 forze dell ordine, ecc.. ) Non è titolare del progetto terapeutico delle persone che accoglie e ospita, pur collaborando con il Centro di Salute Mentale nelle cure e nell assistenza della persona per periodi che di norma sono brevi Non è il luogo del TSO: il Trattamento Sanitario Obbligatorio avviene nel CSM di riferimento della persona, di rado nell SPDC. Anche nel caso del TSO l équipe del CSM supervisiona il ricovero (le decisioni vengono prese in équipe allargata CSM-SPDC)
SPDC Una delle 6 UO del DSM Ospedale Maggiore di Trieste 6 posti letto, 3 uomini 3 donne 1 responsabile medico, 2 psichiatri (in sede) Staff infermieristico: (15 inf. 7 donne, 8 uomini) 1 responsabile infermieristica 12 inf. 3 inf. Gen. (3 inf. spec. Ass. psichiatrica) (1 ass. sanitaria)
SPDC Pronto soccorso psichiatrico attivo sulle 24 ore Medico SPDC in sede durante il giorno Un medico reperibile h 20-8 per SPDC e CSM Tre infermieri e un medico h 8-20 Due infermieri e un medico reperibile h 20-8 Reperibilità infermieristica notturna Reperibilità medica festiva
Obiettivo del Servizio di Diagnosi e Cura è di ridurre il più possibile la durata del ricovero ospedaliero, in linea con il principio di territorialità della cura Il ricovero presso l SPDC (TSV o TSO) non può mai essere considerato alternativo o sostitutivo della presa in carico da parte del CSM di competenza
SPDC Bassa soglia di accesso (no liste d attesa, accesso diretto per consulenze urgenti richieste dal mmg) Accoglienza (non ci sono limiti nell orario di visita diurno) Porta aperta (risorse umane/relazionali) No contenzione meccanica Lavoro per obiettivi in coordinamento con il CSM di riferimento e/o Distretto, altri Servizi.
SPDC Interfaccia tra ospedale e territorio Aperto sulle 24 ore Lavora in stretto raccordo con il Pronto Soccorso e con le altre Unità Operative del DSM Protocolli d intesa che regolano le procedure di consulenza e presa in carico delle persone
Modello organizzativo di SPDC Opera in stretto collegamento con i CSM Permette alle persone, anche nelle situazioni più gravi, di mantenere i contatti con il proprio ambiente per un più agevole superamento della crisi Conferma la possibilità di evitare l isituzionalizzazione ed il rischio di neomanicomialismo
Il gruppo di lavoro è composto da operatori che hanno già fatto esperienza presso altri Servizi del Dipartimento di Salute Mentale e hanno fatto proprio il modello di lavoro in équipe multidisciplinare in ambito territoriale.
Funzioni e Compiti SPDC Regolamento del DSM del 28/12/1995 Osservazione e primo intervento e nei casi in cui non sia possibile mettere in atto idonee misure extraospedaliere, trattamenti sanitari in condizioni di degenza ospedaliera, volontari e/o obbligatori di concerto con il competente servizio territoriale o su richiesta espressa dallo stesso
Funzioni e Compiti SPDC Consulenza psichiatrica per domande afferenti ai Servizi di Pronto Soccorso degli ospedali Generali o per richieste provenienti dalle UUOO ospedaliere cui non possono assolvere i CSM Osservazioni e trattamenti disposti dall A.G. per imputati o detenuti da sottoporre a perizia psichiatrica o che necessitano di inquadramento diagnostico e trattamento
Funzioni e Compiti dell SPDC Nell area dell Emergenza psichiatrica pervenuta all ospedale, spetta al SPDC il coordinamento dei rapporti con i CSM territoriali, il Pronto Soccorso e le altre UUOO ospedaliere, il Comune, le diverse Agenzie dell emergenza e dell ordine pubblico
Funzioni e Compiti dell SPDC Uno specifico protocollo tra SPDC e Pronto Soccorso ospedaliero è stato concordato alla fine del 2003 ai fini di regolamentare le modalità di invio per consulenza, osservazione ed eventuale ricovero, di tutti i casi di acuzie psichiatrica Nuovo protocollo sperimentale maggio 2008 in seguito a chiusura notturna di uno dei due PS
Funzioni e Compiti dell SPDC Per quanto attiene alle consulenze richieste dalle altre UUOO ospedaliere, queste vengono di norma eseguite dai CSM territoriali quando non urgenti e dal SPDC nel caso abbiano caratteristiche di urgenza
SPDC/CSM Ricorso in prima battuta in casi particolari: Per le emergenze notturne(csm non fanno accoglienza di notte dopo le 20 salvo casi eccezionali), si trattiene la persona in osservazione finchè gli operatori del CSM competente per territorio non prendono contatti con lei al SPDC (in genere in meno di 24 ore)
SPDC/CSM Quando c è un coinvolgimento della forza pubblica ed elevata resistenza del paziente a recarsi al CSM Comorbidità di condizioni organiche per cui è opportuna una valutazione medica e specialistica ospedaliera
Invio in SPDC Per consulenza del PS (dimissione, osservazione, ricovero dopo 24 ore) Per TSO (ricovero immediato), stabilito dai CSM Ospitalità notturna utenti CSM, appoggio Ser.T
Generalmente accesso in PS, poi invio per consulenza nel SPDC decisa dal medico astante Identica procedura anche per accesso in ospedale con 118 e forze dell ordine
Tipologia utenza Stati ansiosi, somatizzazioni d ansia, attacchi di panico. Sindromi depressive (con o senza idee autolesive) Confusione mentale (con o senza idee persecutorie), demenza nell anziano Ideazione delirante senza agitazione psicomotoria con richiesta autonoma di aiuto
Tipologia utenza Crisi acute: tutte le situazioni in cui l individuo arriva al servizio in uno stato di agitazione psicomotoria (psicosi acuta, tentamen, etilismo acuto ), accompagnato dalle agenzie dell emergenza (118, 113, 112) con o senza familiari e personale sanitario del CSM
Chi accede al SPDC? Persone nuove ai Servizi che abbiano compiuto il diciottesimo anno di età Persone con precedenti contatti Utenti del CSM su richiesta del Centro stesso (carenza p.l. o utente di difficile gestione) Utenti di servizi che non prevedono attualmente l ospitalità notturna (Ser.T) o, in alcuni casi, pazienti di difficile gestione per i reparti ospedalieri
Rapporto Documentazione Cartella clinica per le persone ricoverate Scheda contatto (sistema informativo), consulenza allegata Scheda crisi ( 128 Persone alto carico) Scheda persone over 75 (SID, UVD, distretti) Tidal Model (prog. sperimentale)
Monitoraggio Scheda non conformità invio PS (2008) Accompagnamenti e richiesta di intervento F.O.
Dati Epidemiologici Consulenza : 1000 persone l anno (1055 nel 2007) per un totale di ca 2000 contatti (2270 nel 2007) 567 donne (54%) e 488 uomini (46%), età media 52 anni per le donne e 45 anni per gli uomini, di questi utenti circa la metà sono nuovi per l UO e per il DSM
Persone: 703 unico contatto (67%), 352 con più contatti (33%) Ricoveri: nel 2007 196 ricoveri (volontari e obbligatori) riferiti a 142 persone, per un totale di 1157 giornate di ricovero (media di gg di ricovero = 6) TSO: nel 2007 21 nel DSM ( relativi a 14 persone), 266 giornate di cui 69 (9 TSO) nell SPDC, il resto (190 gg) nei CSM e altre sedi (6 gg)
Linee guida SPDC CSM 1. Obiettivo generaleevitare ricoveri impropri in SPDC e favorire presa in carico territoriale da parte del CSM. 1.1 Sviluppare comunicazione e collaborazione tra CSM ed SPDC per valutare congiuntamente situazioni e programmi individuali di persone pervenute in SPDC
1.2 Evitare la porta girevole in SPDC ( revolving door ) e garantire la continuità terapeutica 1.3 Evitare invii non necessari in SPDC di persone accolte al CSM, o permanenze in SPDC dovute a mancata valutazione e presa in carico del CSM
1.4 Evitare eccessivo impegno SPDC nei TSO proposti dai CSM
Casi di difficile gestione in SPDC Obiettivo: Gestire al meglio e nel pieno rispetto dei diritti le situazioni critiche di agitazione in SPDC a porta aperta 1. Strategie interne all equipe (non necessariamente in successione o progressione) 2. Uso di risorse esterne 3. Desistenza
Centralità della persona intesa come portatrice di bisogni di salute/vita da interpretare/decodificare Enfasi sulla normalità non sulla crisi/malattia pericolosità Storia della persona, non (solo) diagnosi Approccio friendly, amichevole, comprensivo e rispettoso, non formale e distaccato Servizio che si adatta alla persona e non viceversa
Flessibilità dei ruoli Competenze allargate a ruoli diversi Integrazione Dimensione orizzontale, gerarchia bassa Lavoro di gruppo Stile operativo condiviso Enfasi sulla persona non sulla malattia
Definizione dei propri obiettivi compiti inerenti il P.T. all interno del gruppo di lavoro Riferire dei propri interventi e relazioni nei modi e nei tempi appropriati (condivisione dell esperienza) Informazione circolare Confronto costante (allevia tensioni, non detti) Atteggiamento di ascolto e disponibilità nel gruppo, integrazione o modificazione delle proprie posizioni Collaborazione con il medico, con le altre figure, con gli operatori degli altri Servizi Coesione del gruppo, l operatore non si prende cura della persona da solo Lavoro di équipe
Accoglienza Accoglienza della persona sofferente, con o senza il medico Presentazione alla persona e agli eventuali accompagnatori (familiari, amici..) Stabilire nei tempi necessari una relazione efficace, attraverso l ascolto e l attenzione a spunti forniti dal soggetto rimanendogli accanto
Accoglienza non è un processo predefinito ma un insieme di competenze che si integrano adattandosi al singolo in quel preciso momento, è il risultato di un insieme di competenze trasversali a tutta l équipe
Non esiste schematismo o preparazione tecnica che possa fornire in questo contesto uno strumento efficace in ogni situazione/storia Coinvolgimento emotivo e personale è la condizione necessaria per instaurare una buona relazione con la persona
L accoglienza dell utente interessa tutto il gruppo di lavoro, gli operatori devono sapersi integrare per offrire una risposta adeguata rispetto al contenimento dell aggressività, dell angoscia, della confusione e del suo stato di frammentazione in un ottica di prevenzione dello stigma
Accoglienza Aspetti organizzativi (chi, in quanti, dove) Relazionali (persona e contesto, storia, altre informazioni, ascolto, fiducia osservazione, rassicurazione) Temporali Altro.
L infermiere come responsabile dell assistenza infermieristica deve attivarsi per garantire i bisogni di salute e di autonomia / sicurezza della persona (cura dell igiene, alimentazione, riposo, rispetto tempi e modalità di somministrazione farmacologica, rilevazione parametri vitali,rilevazione della regressione o riacutizzazione della sintomatologia in atto, attenzioni particolari a soggetti con patologie croniche o infettive )
L infermiere si relaziona anche con il contesto e la rete dei Servizi favorendo la presa in carico e/o la realizzazione del progetto terapeutico (bisogni sociosanitari)
Problema del contenimento Regolamento del DSM del 28/12/1995 Art.16 : deve essere promosso e garantito l accesso ai seguenti diritti: Diritto a non subire azioni lesive della propria integrità fisica e della propria dignità, in particolare qualsiasi mezzo di contenzione fisica
Nell SPDC, nonostante si operi nell area dell emergenza e dell acuzie psichiatrica, non viene chiusa a chiave la porta di ingresso e non si effettua alcun tipo di contenzione fisica (come invece accade nella maggior parte degli SPDC italiani)
Persona come soggetto da accudire, portatore di bisogni specifici che possono venir espressi in modo bizzarro o con manifestazioni violente o aggressive
Trasmettere alla persona che si è in grado di capire che ha paura attraverso il dialogo e atti che rendano condivisibile l angoscia (rifiuto della terapia per paura di essere avvelenato,per es.) Pratica dell Holding, contenzione dolce come forma di metacomunicazione dell intervento terapeutico e del prendersi cura, prolungamento non invasione della persona L operatore deve saper gestire la paura per non cadere nel panico di fronte alle manifestazioni acute, meglio verbalizzare le proprie emozioni
Nella pratica clinica emergono diverse situazioni a seconda che la persona sia già conosciuta (comportamento in parte prevedibile) o non lo sia affatto e la crisi esploda cogliendo di sorpresa gli operatori Le modalità di espressione dell aggressività o dell oppositività possono manifestarsi in maniera diversa
Terapia della crisi acuta è finalizzata a una rapida sedazione E fondamentale il consenso e la contrattazione con l utente allo scopo di ottenerlo (non è immediato ma è in relazione con l abilità degli operatori) L atteggiamento dell operatore nella somministrazione farmacologica è un atto serio e prevede che tutta l équipe dia alla persona lo stesso messaggio (rispetto della prescrizione, verifica assunzione)
Avere cura della persona dell utente (bisogni) attraverso l ascolto e l osservazione Aiutarlo ad orientarsi nel reparto mostrandogli il suo letto, il luogo dove può riporre gli effetti personali, indicargli dove sono i servizi, ecc.. Pemettergli, per quanto possibile, di mantenere le sue abitudini di vita (visite, uscite, ecc..)
Spazialità relazionali: devono porre attenzione alle dimensioni dell intimità, della socialità e della necessità di stare isolati Spazialità strutturali: articolate evitando l angoscia dei luoghi vuoti, devono confermare la presenza di chi c è
L ambiente terapeutico è costituito dalla qualità dei rapporti interpersonali tra l équipe e l assistito e in generale dalla qualità del clima organizzativo
Attenzione/cura della formazione degli infermieri Disponibilità nei confronti delle richieste Confronto (riunioni settimanali allargate e ai cambi turno) condivisione delle esperienze Attenzione alla gestione dei conflitti/criticità interni (SPDC) ed esterni (rapporti con altri servizi agenzie) Valorizzazione e coinvolgimento dei singoli (programmi DSM) Cliente interno
Grazie per l attenzione