INTERVENTISTICA CORONARICA Dott. A.De Lisi
INTERVENTISTICA CORONARICA Dott. A.De Lisi
Coronarografia Modalità: previa anestesia locale con lidocaina, attraverso un introduttore valvolato posto in arteria, con cateteri diagnostici preformati, vengono incannulate selettivamente le arterie coronarie. Viene successivamente iniettato un m.d.c. iodato per la visualizzazione in scopia mediante l utilizzo di Rx. La PTCA può essere effettuata attraverso la stessa viaconcatetericonlumemaggioremediantel utilizzo di filo guida, catetere a palloncino ed eventuale impianto di stent (metallico o medicato). Vie di accesso: femorale radiale brachiale
Cenni storici 1929 Forssmann catetere da v. basilica all atrio dx per infusione di farmaci 1942 Cournand e Richards riscoprirono catetere cardiaco 50-60 Sones, Judkins: cateteri diagnostici sviluppo PTCA e cardiochirurgia 1964 Dotter e Judkins: 1 a angioplastica transluminale arteria periferica 1974 Gruentzig sistema modificato per arterie periferiche 1977 Gruentzig esegue la prima PTCA 1977-2010 Sviluppo tecnologico.
Anatomia coronarica/1 Coronaria destra: a) origina dal seno di Valsalva destro b) si divide in 3 segmenti c) dà origine a: - rami atriali (nodo del seno) - rami ventricolari destri - nel 65% (dominante) all arteria interventricolare posteriore (IVP) - rami postero-laterali (PL)
Coronaria destra LAO Tratto prossimale Tratto medio Rami PL Tratto distale Ramo IVP
Anatomia coronarica/2 Coronaria sinistra: a) origina dal seno di Valsalva sinistro; b) origina come Tronco Comune, si divide poi in: 1) arteria interventricolare anteriore (IVA) che a sua volta dà origine a rami diagonali (D) e rami settali (S). 2) arteria circonflessa (Cx) da cui originano i rami per il margine ottuso (MO) e per il solco atrioventricolare; nel 25% (dominante) fornisce il ramo IVP.
Coronaria sinistra RAO TC IVA CX S D MO
Cateteri endovascolari (coronarie e ventricolo)
Cateteri endovascolari (curve particolari)
Incannulamento selettivo Coronaria Sinistra A B C D
Incannulamento selettivo Coronaria Destra A B C
Coronarografia: Indicazioni in CAD/I Classe I: 1) angina III-IV refrattaria al trattamento medico 2) angina ad elevato rischio ai test non invasivi (evidenza di ischemia miocardica inducibile) 3) pazienti resuscitati da arresto cardiaco o Tv monomorfa sostenuta o polimorfa non sostenuta Classe IIa: 1) angina III-IV che risponde al trattamento medico 2) elevato rischio ai test non invasivi o peggioramento con terapia 3) angina in casi che per disabilità o condizioni particolari non possono essere stratificati 4) angina classe I-II non sucettibili di terapia per intolleranza 5) attività lavorative ad alto rischio (piloti) con angina indipendentemente dai test non invasivi
Coronarografia: Indicazioni in CAD/II Classe IIb: Classe III: 1) angina I-II non ad alto rischio ai test non invasivi 2) pz asintomatici con 2 o più fattori rischio ma non alto rischio ai test non invasivi 3) pregressi IMA ma normale funzione Vsin e ischemia senza alto rischio ai test non invasivi 4) valutazione periodica dopo trapianto cardiaco 5) candidati a trapianto fegato, polmone o rene con più di 40 anni. 1) angina in pz che preferiscono evitare rivascolarizzazione 2) angina in pz non rivascolarizzabili o che non migliorerebbero la qualità di vita 3) test di screening per CAD 4) dopo CABG o PTCA se non c è ischemia evidente ai test non invasivi 5) calcificazioni caronariche alla fluoroscopia senza ischemia evidente ai test non invasivi
Coronarografia: Altre indicazioni Valvulopatie: 1) prima di CCH o valvuloplastica 2) endocardite infettiva con embolia coronarica Cardiopatie congenite Scompenso cardiaco congestizio Altro: 1) patologia aortica 2) cardiomiopatie
Controindicazioni assolute Sostanzialmente nessuna Attenzione a: FUNZIONALITA RENALE (mdc iodato ad alte dosi potenzialmente dannoso per il rene) Eventuale ANEMIZZAZIONE grave (soprattutto in caso di esami elettivi) Paziente con storia di INTOLLERANZE o ALLERGIE note a mdc (profilassi) Collaborazione del paziente/consenso INFORMATO
Coronarografia: a chi? 1. Sintomi tipici per CAD 2. Non risposta alla terapia 3. Esami non invasivi dimostranti estesa ischemia miocardica 4. Coronaropatia nota (pregressa PTCA o CABG).
PTCA: a chi? Dopo evidenza di ischemia miocardica si possono trattare le lesioni con anatomia favorevole che causano stenosi > 75% MORTALITA < 1%
PTCA: definizione di successo ANGIOGRAFICO -Stenosi residua post-ptca < 20%. CLINICO -Assenza di complicanze durante la procedura o l ospedalizzazione. -Riduzione dell ischemia miocardica agli esami non invasivi. -Miglioramento dello stato anginoso. -Miglioramento protratto (degli ultimi due punti) per almeno 6 mesi
PTCA:controindicazioni Controindicazioni relative: 1) Stenosi non protetta del Tronco Comune Limitazioni: Problemi: 2) Graft in safena vecchi e degenerati, con lesioni diffuse e friabili 3) Arterie aneurismatiche 1) Occlusioni croniche (calcifiche, lunghe) 1) Rotture/dissezioni flusso-limitanti 2) Restenosi 3) Restenosi intrastent
PTCA:complicanze Complicanze: 1) Dissezione occlusiva del vaso trattato 2) Complicanze in sede di accesso arterioso (ematomi, pseudoaneurismi a.femorale) 3) Trombosi intracoronarica 4) Insufficienza renale da mdc iodato 5) IMA periprocedurale 6) Embolie arteriose (centrali e periferiche) 7) Morte
Indicazioni alla PTCA nei primi anni 80 Cliniche: a) angina stabile/instabile b) buona funzione ventricolare sinistra Morfologiche: a) malattia monovasale b) lesioni prossimali, concentriche, focali c) stenosi non calcifiche
Indicazioni attuali alla PTCA/1 Cliniche: a) IMA b) Sindrome coronarica acuta (angina instabile/ IMA non Q) c) Angina da sforzo invalidante d) Funzione ventricolare sinistra depressa e) Pregresso by-pass aorto-coronarico
Indicazioni attuali alla PTCA/2 Morfologiche: a) malattia monovasale e/o multivasale b) Tronco comune protetto e non c) by-pass venosi e arteriosi d) lesioni focali, a tandem (in serie), lunghe (>20 mm) e) lesioni concentriche ed eccentriche f) lesioni angolate e biforcazioni g) sub-occlusione/occlusione totale h) lesioni prossimali e ostiali i) lesioni del tratto medio e distale del vaso l) lesioni calcifiche
Stenosi subcritica <75% Stenosi critica >75%
Gonfiaggio palloncino e rilascio stent
Risultato finale
Il Tavolo della sala di emodinamica Sol. fisiologica eparinata 1% mdc iodato (Iopamiro) Eparina Vister (5000 UI) Lidocaina Cloridrato 200 mg Isosorbide nitrato 1 mg Materiale di utilizzo sterile
Torquer Filo-Guida per PTCA
Siringa da Gonfiaggio per PTCA P max di gonfiaggio fino a 24-26 atm!
Catetere a palloncino
Stent
Al termine della procedura il vaso utilizzato per l accesso dovrebbe essere chiuso appena possibile! Il timing di rimozione dipende da molti fattori Condizioni cliniche generali Parametri coagulativi Situazione locale delle arterie Sito di accesso vascolare I sistemi di rimozione Rimozione manuale della cannula arteriosa (COMPRESSIONE) Sistema di compressione esterno (Femo- o Radi- STOP) Sistemi utilizzabili nel paziente scoagulato Sistema Angio-Seal Sistemi di chiusura chirurgica (Perclose)
Terapia dell IMA Riperfusione miocardica più rapida possibile al fine di: 1) ridurre l area di necrosi 2) salvaguardare la funzionalità ventricolare sinistra 3) limitare la ricorrenza di ischemia e di re-infarto 4) facilitare una precoce dimissione ospedaliera 5) ridurre la mortalità Fibrinolisi sistemica Riperfusione del vaso responsabile PTCA PRIMARIA
Fibrinolisi sistemica/1 Vantaggi: a) somministrazione in tempi rapidi b) in qualsiasi tipo di struttura c) indipendente da competenze ultraspecialistiche
Fibrinolisi sistemica/2 Svantaggi: a) riperfusione del vaso responsabile dell IMA: 60-80% con flusso TIMI II-III; 30-55% TIMI III a 90-120 min b) complicanze emorragiche maggiori (intracraniche 1,5%) c) stenosi residua instabile angor post-ima d) riocclusione : 28-41% a 3-6 mesi Insufficienza ventricolare sinistra e) limitata efficacia nei pazienti ad alto rischio (shock)
PTCA Primaria Vantaggi: a) assenza di controindicazioni nella maggior parte dei pazienti b) conoscenza diretta dell anatomia coronarica; intervento terapeutico più appropriato, stratificazione del rischio c) TIMI III dell arteria responsabile in alta percentuale di casi d) basso rischio di emorragie intracraniche e) trattamento diretto placca instabile, recupero della funzionalità ventricolare sinistra, riduzione gg ospedalizzazione
PTCA Primaria Svantaggi o limiti: a) effettuabile in numero limitato di centri b) ritardo relativo del trattamento dall insorgenza dei sintomi c) trombosi acuta o tardiva del vaso se terapia inadeguata
Fibrinolisi o PTCA primaria? Vari trials randomizzati vantaggio della PTCA per: a) percentuale di riapertura del vaso più elevata (90%) b) minor incidenza di recidiva di ischemia miocardica 10 studi randomizzati di confronto in 2606 pz hanno dimostrato significativo beneficio della PTCA primaria sia in termini di mortalità (4.4% vs 6.5% a 30 gg;34%riduzione;or 0.66;95% CI, 0.46-0.94;p=0.02) sia di combinazione di mortalità e re-infarto (7.2% vs 11.9%;OR,0.58;95% CI, 0.44-0.76; p<0.001). La PTCA primaria è associata ad una significativa riduzione della percentuale totale di ictus (0.7% vs 2.0%; p= 0.007) e di ictus emorragici (0.1% vs 1.1%; p<0.001).
LA RETE EMERGENZA IMA Modello di organizzazione fondato su interazione e complementarietà funzionale di singole strutture Importanti aspetti organizzativi per ridurre i tempi Forti vantaggi in termini di qualità
RETE EMERGENZA INFARTO MIOCARDICO 118 DEA LAVAGNA TERRITORIO ASL 4 PS SML
OBIETTIVI DELLA RETE Consentire la più rapida ed efficace riperfusione miocardica al maggior numero di pazienti con STEMI Aumentare il numero di pazienti che giungono vivi in ospedale Accogliere i pazienti nelle strutture UTIC
Stenosi subocclusiva 99% in corso di IMA inferiore
Gonfiaggio palloncino e rilascio stent
Risultato finale
By-pass venoso per il 1 Mo con stenosi > 75%
Posizionamento del filo guida e dello stent
Risultato finale