RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE GIOCO LECITO IN LOCALE APERTO AL PUBBLICO Sportello Unico Attività Produttive del Comune di Genova Via di Francia 1 Genova IL MODELLO DEBITAMENTE COMPILATO E FIRMATO, CON I RELATIVI ALLEGATI, DEVE ESSERE FIRMATO DIGITALMENTE ED INOLTRATO IN FORMATO PDF.p7m ALL INDIRIZZO DI Posta Elettronica Certificata (P.E.C.): comunegenova@postemailcertificata.it ANAGRAFICA Il/la sottoscritto/a: Cognome:... Nome:... Codice Fiscale:... Tel.:...... Fax :... e-mail......@... Cellulare:. (Indicare il numero di cellulare ed e-mail per eventuale invio di sms o avviso in caso di emergenze climatiche) Data di nascita.../.../... Cittadinanza... Sesso M F Luogo di nascita: Stato... Provincia... Comune... Residenza: Provincia... Comune... Via/Piazza... N... C.A.P... Permesso Soggiorno n.... rilasciato dalla Questura di... nella sua qualità di: in data.../.../... valido sino al.../.../... Titolare dell impresa individuale Legale rappresentante della Società: Denominazione o ragione sociale...... Codice Fiscale:... Partita I.V.A. (se diversa da C.F.):... e-mail...@... con sede nel Comune di... Provincia... Via/Piazza... N... C.A.P... Tel... N. d iscrizione al Registro Imprese... CCIAA di... 1
Con riferimento all attività di: SALAVLT (ex art.88 TULPS) AGENZIE PER LA RACCOLTA DI SCOMMESSE IPPICHE E SPORTIVE (ex art.88 TULPS) SALA BINGO (art.88 TULPS) SALA BILIARDI (ex art.86 TULPS) SALA GIOCHI (ex art.86 TULPS) altra attività da specificare. nei locali siti in:.. Con una superficie di mq.. Disponibilità per la clientela di n.posti auto ubicati in.. CHIEDE ai sensi dell art. 1 della Legge Regionale 30.4.12 N.17 il rilascio dell autorizzazione all esercizio di Sala Giochi Sala biliardi l autorizzazione a detenere apparecchi leciti da trattenimento e a tal fine consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. N. 445 del 28.12.2000) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni, DICHIARA che l esercizio NON è ubicato in un raggio di 300 metri, misurati per la distanza pedonale più breve, da istituti scolastici di qualsiasi grado, luoghi di culto, impianti sportivi e centri giovanili o altri istituti frequentati principalmente da giovani o strutture residenziali o semiresidenziali operanti in ambito sanitario o socio assistenziale ed inoltre strutture ricettive per categorie protette; (1) di rispettare la normativa vigente in materia di barriere architettoniche; la normativa vigente in materia di inquinamento acustico; la normativa vigente in materia igienico-sanitaria e di sicurezza; i regolamenti locali di Polizia Urbana e i regolamenti edilizi le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso i limiti numerici previsti per le varie tipologie di esercizio dai Decreti Direttoriali emessi dall Amministrazione delle Dogane e dei Monopoli che dovrà rilasciare il regolare nulla-osta con l indicazione del codice identificativo ; 2
le prescrizioni previste dalla legge n. 289/2002 (legge finanziaria 2003) e successive modifiche che disciplinano l installazione dei videogiochi negli esercizi nonché le seguenti prescrizioni: - divieto di consentire l uso degli apparecchi di cui all art. 110 c. 6 del TULPS ai minori di anni 18 ed ai minori di anni 14 per gli altri giochi autorizzati - Il gioco deve svolgersi in modo da non arrecare disturbo alla quiete pubblica e privata. Dichiara inoltre che sarà esposta la Tabella dei giochi proibiti (allegato D); che, ai sensi della legge 8.11.2012 n.189, sarà esposto, all ingresso e all interno dei locali, il materiale informativo predisposto dalla ASL 3 Genovese, diretto ad evidenziare i rischi correlati al gioco e a segnalare la presenza sul territorio dei servizi di assistenza pubblici e del privato sociale dedicati alla cura e al reinserimento sociale delle persone con patologie correlate al gioco d azzardo patologico. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 575/1965 (antimafia) ; di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 del TULPS); di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 TULPS); di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all autorità e di godere di buona condotta (art. 11 TULPS); di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità pubblica o per giochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti. Che per gli apparecchi installati dovrà essere in possesso: della dichiarazione di inizio attività S.I.A.E. in regola con la normativa della Zonizzazione Acustica e, se dovuta, della tassa di concessione governativa per l'abbonamento alla R.A.I./T.V.; (1) Qualora la S.V. non sia in grado di verificare personalmente la sussistenza dei requisiti potrà inviare in alternativa una certificazione o asseverazione circa il rispetto delle suddette distanze, sottoscritta da un tecnico abilitato Data. Firma 3
ALLEGATO A (solo per le società) DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) DI CUI ALL ART. 2 DPR 252/98 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Reggio Decreto 18 giugno 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). 1.. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Reggio Decreto 18 giugno 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). 1. 1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11 e 92 del Reggio Decreto 18 giugno 2. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). 4
ALLEGARE: Una relazione descrittiva dei locali, a firma di tecnico abilitato, contenente la superficie totale ed utile degli stessi, la capienza massima, l indicazione degli ingressi, delle eventuali uscite di sicurezza e dei servizi igienici, corredata di planimetria dei locali in scala 1:100, datata e firmata, che riporti le superfici dei locali, la loro destinazione funzionale e la disposizione degli apparecchi, con particolare riferimento a quelli appartenenti alla tipologia dell'articolo 110 comma 6 e 7 del TULPS copia della licenza ex art.88 del TULPS nel solo caso di locali destinati ad accogliere biliardi, relazione tecnica contenente la dichiarazione attestante la solidità del piano di appoggio (minimo 600 Kg. X mq.). Dichiarazione di un tecnico abilitato attestante la conformità dell impianto elettrico alle normative vigenti in materia. Copia dei Nulla Osta rilasciati dall Agenzia delle Dogane e dei Monopoli per ogni apparecchio Certificato di Prevenzione Incendi, se del caso. attestazione dell avvenuto versamento di euro 409,00 da effettuare con bonifico bancario sul conto corrente n. 100880807 presso Unicredit S.p.A. ABI 02008 CAB 01459 CIN T IBAN IT 08 T 02008 01459 000100880807, indicando come causale Sottoconto n.257 E obbligatorio indicare i dati su menzionati (beneficiari, sottoconto, e causale). Una marca da bollo da euro 14.62 da apporre sull istanza Fotocopia di un documento di identità in corso di validità. Fotocopia permesso di soggiorno per cittadini extracomunitari. 5