LE PERITONITI STERCORACEE Giovanni Docimo con la collaborazione di Roberto Ruggiero, Simona Gili III Divisione di Chirurgia Seconda Universita di Napoli Indice 1.0Scopo......3 2.0Descrizione...3 2.1Generalità......3 La peritonite è una flogosi del peritoneo e quindi del cavo peritoneale nelle sue componenti viscerale e parietale...3 Gli stimoli irritativi del peritoneo determinano la comparsa di tre tipi di risposta: 3 1)locale infiammatoria: iperemia, congestione, edema, essudato peritoneale....3 Dopo circa 2-4 ore dall inizio dell evento la sierosa peritoneale perde la sua lucentezza, il colorito varia da grigio perla ad opaco ed arrossato, con un trasudato che nel corso delle ore assume le caratteristiche dell essudato (concentrazione proteica maggiore di 3g/dl con prova di rivalta positiva) e diviene abbondante, purulento, cremoso e ricco di leucociti, sangue, proteine, fibrina, corpi estranei....3 Il volume varia da decine di ml a litri, l essudato tende a raccogliersi nelle parti declivi e recessi del cavo peritoneale con comparsa di raccolte saccate (formazione di ponti di fibrina tra le anse)....3 La contaminazione batterica rispecchia la flora presente nei visceri da cui insorge il focolaio: -nelle perforazioni gastro-duodenali vi sono gram +;...3 -nel tenue flora mista aerobia ed anaerobia;.....3 -nel colon la concentrazione è elevata sia per presenza di anaerobi (bacteroides, cocchi anaerobi, clostridi) che di aerobi gram (enterococcus, coli, proteus, 1
enterobacter)questi ultimi possono liberare endotossine che determinano attivazione di IL-1, TNF, mediatori solubili...3 2)ileo paralitico: si osserva arresto della peristalsi, distensione intestinale, alvo chiuso a feci e gas, diminuzione del riassorbimento di liquidi dal lume intestinale con fenomeno del terzo spazio ed ipovolemia...4 3)generale dell organismo:......4 Modificazioni emodinamiche: ipovolemia, tachicardia, diminuzione PVC e della gittata cardiaca con diminuzione della perfusione dei tessuti;...4 Modificazioni respiratorie: tachipnea, dispnea, atelettasia basale, alterazioni degli scambi alveolo capillare;......4 Risposta neuroendocrina e metabolica: mediata da molecole solubili con aumento della secrezione di numerosi ormoni (Acth, catecolamine, corticosteroidi, glucagone);......4 Catabolismo proteico con calo ponderale;.....4 Alterazioni dell equilibrio acido base con alcalosi respiratoria, nella fase di compenso iperdinamico iniziale da iperventilazione, di seguito compare acidosi metabolica per ipoperfusione da shock settico freddo...4 3.0 Peritonite Stercoracea...4 3.1Manifestazioni cliniche......4 3.2Diagnosi......5 3.3Accoglienza in reparto del paziente......6 3.5Trattamento chirurgico...6 6 3.4Post operatorio... 7...7 4.0Abbreviazioni...9 5.0Riferimenti/Bibliografia...9 2
1.0 Scopo Descrivere il protocollo per la diagnosi e terapia chirurgica della peritonite stercoracea. 2.0 Descrizione 2.1 Generalità La peritonite è una flogosi del peritoneo e quindi del cavo peritoneale nelle sue componenti viscerale e parietale. Gli stimoli irritativi del peritoneo determinano la comparsa di tre tipi di risposta: 1) locale infiammatoria: iperemia, congestione, edema, essudato peritoneale. Dopo circa 2-4 ore dall inizio dell evento la sierosa peritoneale perde la sua lucentezza, il colorito varia da grigio perla ad opaco ed arrossato, con un trasudato che nel corso delle ore assume le caratteristiche dell essudato (concentrazione proteica maggiore di 3g/dl con prova di rivalta positiva) e diviene abbondante, purulento, cremoso e ricco di leucociti, sangue, proteine, fibrina, corpi estranei. Il volume varia da decine di ml a litri, l essudato tende a raccogliersi nelle parti declivi e recessi del cavo peritoneale con comparsa di raccolte saccate (formazione di ponti di fibrina tra le anse). La contaminazione batterica rispecchia la flora presente nei visceri da cui insorge il focolaio: -nelle perforazioni gastro-duodenali vi sono gram +; -nel tenue flora mista aerobia ed anaerobia; -nel colon la concentrazione è elevata sia per presenza di anaerobi (bacteroides, cocchi anaerobi, clostridi) che di aerobi gram (enterococcus, coli, proteus, enterobacter)questi ultimi possono liberare endotossine che determinano attivazione di IL-1, TNF, mediatori solubili. 3
2)ileo paralitico: si osserva arresto della peristalsi, distensione intestinale, alvo chiuso a feci e gas, diminuzione del riassorbimento di liquidi dal lume intestinale con fenomeno del terzo spazio ed ipovolemia. 3)generale dell organismo: Modificazioni emodinamiche: ipovolemia, tachicardia, diminuzione PVC e della gittata cardiaca con diminuzione della perfusione dei tessuti; Modificazioni respiratorie: tachipnea, dispnea, atelettasia basale, alterazioni degli scambi alveolo capillare; Risposta neuroendocrina e metabolica: mediata da molecole solubili con aumento della secrezione di numerosi ormoni (Acth, catecolamine, corticosteroidi, glucagone); Catabolismo proteico con calo ponderale; Alterazioni dell equilibrio acido base con alcalosi respiratoria, nella fase di compenso iperdinamico iniziale da iperventilazione, di seguito compare acidosi metabolica per ipoperfusione da shock settico freddo. 3.0 Peritonite Stercoracea La peritonite stercoracea è conseguente a perforazione di un viscere cavo ad alto contenuto di batteri (colon), è una forma molto grave per il rapido spandimento del contenuto viscerale settico. Dal punto di vista clinico il paziente con peritonite acuta diffusa batterica, dopo una fase precoce (il cui tempestivo riconoscimento è fondamentale), procede rapidamente verso la fase conclamata di shock settico febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione, polipnea e dispnea, obnubilamento, oligo-anuria, disidratazione, MOF) 3.1 Manifestazioni cliniche 4
Dolore: è il segno più precoce che, nelle fasi iniziali, risulta localizzato e indirizza verso una probabile diagnosi, poi si diffonde divenendo continuo e violento; Chiusura dell alvo a gas e feci: si tratta di un ileo paralitico dovuto all arresto della peristalsi indotto da un riflesso inibitorio intestinale con conseguente paralisi delle anse intestinali; Vomito accompagnato, in caso di irritazione del peritoneo diaframmatico, da singhiozzo; Contrattura della parete addominale: è una reazione di difesa della parete alla palpazione (addome ligneo o a tavola); Tachicardia; Tachipnea; Sudorazione; Disidratazione; Febbre. 3.2 Diagnosi Anamnesi: attenta valutazione dei sintomi, le caratteristiche del dolore, la modalità di insorgenza, il tipo di dolore e la sua irradiazione; Esame obiettivo: 1. Ispezione: ipomobilità dell addome con gli atti del respiro, incremento del dolore con la tosse, respiro costale; 2. Palpazione:contrattura muscolare, prima circoscritta e poi diffusa (addome ligneo), iperestesia cutanea, segno di Blumberg (dolore di rimbalzo) provocato nell area peritonitica quando la mano, appoggiata con cauta pressione sulla parete addominale, viene improvvisamente rimossa; 3. Ascoltazione: assenza di rumori peristaltici (silenzio tombale); 5
4. Percussione: avvenuta la perforazione di un viscere cavo si ha la scomparsa dell aia di ottusità epatica; 5. Esplorazione rettale: vivo dolore in caso di pressione sul Douglas ( grido del Douglas ); Esami ematochimici: leucocitosi, aumento dell Hct, deficit elettrolitici, alterazione dell equilibrio acido-base, alterazione delle prove di coagulazione, alterazione degli indici di funzionalità epatica e renale; Radiologia: RX diretta addome in ortostatismo (l accumulo di gas e liquidi nel lume intestinale porta la formazione di livelli idroaerei) e RX torace; Ecografia e Tc possono essere utili nel documentare raccolte liquide addominali. 3.3 Accoglienza in reparto del paziente Il paziente giunge in reparto dove viene accolto dal medico e dall infermiere di reparto che provvederanno a : a) Valutare le condizioni generali, b) Monitorare i parametri vitali, c) Rilevare la temperatura cutanea, d) Posizionare un catetere vescicale, e) Posizionare un catetere venoso centrale, f) Posizionare un sondino naso-gastrico, 3.4 Trattamento medico Il trattamento medico, ha lo scopo di preparare il paziente all intervento chirurgico nelle migliori condizioni circa l equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base. 3.5 Trattamento chirurgico 6
I principi fondamentali del trattamento chirurgico delle peritoniti comprendono: Rimozione del focolaio d infezione; Toilette peritoneale; Drenaggio del peritoneo; Trattamento della parete addominale; Possibile confezionamento di una colostomia. 3.4 Post operatorio A. RIENTRO IN REPARTO Il paziente viene accolto dal Medico e dall Infermiere di reparto che provvederanno a: 1. Valutazione generale delle condizioni. 2. Controllare i parametri vitali, azzeramento ed annotazione dei livelli e di alcune caratteristiche (drenaggi addominale, urine, SNG) 3. Controllo della terapia praticata e bilancio idrico 4. Prescrizione dei controlli per le prime 24 h.: P.A. e polso ogni 6 ore, emocromo a 6-8 ore dall rientro in reparto, controllo del dolore ed eventuale integrazione terapia antalgica prescritta 5. Impostare la fluidoterapia con soluzione salina e glucosata al 5% (110 ml\h.) 6. Prescrivere la prosecuzione dell antibiotico-terapia iniziata in sala operatoria e prescrivere le analisi (emocromo e biochimica completa) per la mattina successiva 7. richiedere la consulenza di FKT respiratoria nota: gli esami ematochimici vengono richiesti sulla base della valutazione clinica giornaliera B. I giornata post-operatoria 7
Mobilizzazione del paziente Digiuno assoluto Bilancio idrico Inizio NPT Controllo ferita chirurgica ed eventuale stomia; Inizio FKT respiratoria C. II giornata post-operatoria tutto come B D. III giornata post-operatoria. Per il resto tutto come B E. IV giornata post-operatoria. Rimozione catetere vescicale Continua monitoraggio diuresi Per il resto tutto come B F. V giornata post-operatoria. Sospensione antibiotico-terapia se apiressia da almeno 48 h Rimuove SNG Inizia dieta liquida oppure digiuno assoluto in assenza di valida canalizzazione a feci e a gas. In quest ultimo caso clistere evacuativo. Per il resto tutto come B G. VI giornata post-operatoria Riduce NPT Per il resto tutto come B H. VII giornata posto-operatoria Si alimenta 8
I. VIII giornata post-operatoria Può essere dimesso. Viene preparata la lettera di dimissione che viene consegnata al paziente insieme alla dieta elaborata dal servizio di nutrizione. Il controllo post-operatorio viene programmato a 7 giorni dalla dimissione 4.0 Abbreviazioni P.A.: Pressione Arteriosa F.C. : Frequenza Cardiaca F.R. : Frequenza Respiratoria S.N.G.: Sondino Naso Gastrico Hct: Ematocrito N.P.T.: Nutrizione Parenterale Totale IL-1: Interleuchina 1 TNF: Fattore di Necrosi Tumorale FNK: Fisiochinesiterapia 5.0 Riferimenti/Bibliografia R. Tufano et al, Emergenze Medico-Chirurgiche,UTET 330,332 Renzo Dionigi Chirurgia Masson Pag 570,572,573,575 9