AUB nelle diverse età della donna Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi - Bologna Dipartimento Attività Integrate Salute della Donna, del Bambino e delle Patologie Urologiche U.O. Ginecologia e Fisiopatologia della Riproduzione
I numeri della questione Gli AUB sono un grande problema di salute pubblica. Tra le donne di età compresa tra 30 e 49 aa, 1 su 20 donne ogni anno consulta il proprio medico di medicina generale per sanguinamento Garside et al.,2004 20% delle donne è sottoposta ad isterectomia la cui causa principale è un flusso abbondante. Il 40% di queste ha un utero normale all esame istologico. Maresh et al., 2002 I disordini mestruali interferiscono significativamente con la qualità di vita di donne sane. Nel Regno Unito tali problemi sono associati alla perdita di 3.5 milioni di giornate lavorative all anno e il costo associato al trattamento per sanguinamento eccessivo è di 65 milioni di pounds, raggiungendo l alto costo dell isterectomia. Weeks et al., 2000 Nel 2002, nel Regno Unito sono state eseguite più di 13 000 interventi chirurgici a causa di sanguinamenti mestruali abbondanti Reid and Mukri, 2005
I numeri della questione AUB sono molto frequenti all inizio e alla fine della vita mestruale quando I cicli anovulatori sono molto comuni. 70% delle indicazioni a consulto ginecologico in epoca peri-post menopausale è per SUA Spencer CP, 1999 10% dei SUA in post-menopausa rivela un carcinoma endometriale Smith-Bindman R, 1998 12% dei carcinomi endometriali è diagnosticato in epoca pre-menopausale Smith-Bindman R, 1998
Come guidare il ragionamento di fronte ad una paziente con sanguinamenti uterini anomali: epidemiologia, classificazione eziologia,
DEFINIZIONE E NOMENCLATURA Terminologie confuse e mal definite hanno contribuito a una letteratura internazionale fuorviante. La situazione è stata aggravata dalla mancanza di metodi standardizzati di ricerca. Termini descrittivi che tradizionalmente sono stati utilizzati per caratterizzare anormali pattern di sanguinamento mestruale includono menorragia, metrorragia, ipermenorrea, sanguinamento disfunzionale
Terminologia che dovrebbe essere abbandonata (FIGO 2011) FIGO Classification 2011
QUANDO DEFINISCO UN SANGUINAMENTO ANORMALE??? MENORRAGIA: mestruazione più abbondante del normale (>80 ml) METRORRAGIA: perdita ematica intermestruale POLIMENORREA: durata del ciclo mestruale <21 gg OLIGOMENORREA: durata del ciclo mestruale >35 gg
DEFINIZIONI, TERMINOLOGIA E CLASSIFICAZIONI RACCOMANDATE DEI SINTOMI DEI SANGUINAMENTI UTERINI ANOMALI (FIGO 2011) Disturbi della Regolarità sanguinamento Mestruale irregolare (IrregMB) sanguinamento Mestruale assente (amenorrea) Disturbi di frequenza Sanguinamento Mestruale non frequente (oligomenorrea) sanguinamento mestruale Frequente Disturbi di flusso Sanguinamento Mestruale abbondante (HMB) Sanguinamento Mestruale abbondante e prolungato (HPMB) Sanguinamento mestruale leggero Disturbi della durata del flusso Sanguinamento mestruale prolungato Riduzione del sanguinamento mestruale Sanguinamento Irregolare non mestruale Sanguinamento al di fuori dell età riproduttiva Sanguinamento uterino anormale acuto o cronico FIGO Classification 2011
PATTERN DI SANGUINAMENTO EZIOLOGIA
AUB NELLE DIVERSE ETA DELLA DONNA GLI AUB ASSUMONO SIGNIFICATO DIVERSO NELLE DIVERSE FASI DELLA VITA DELLA DONNA
Adolescente: Adolescente DIS.IPOTALAMICA-PITUITARIA DIS.FOLLICULOGENESI Dis.Ematologica Sex-TD, Gravidanza Pubertà precoce: Ipotalamica, Pituitaria Ovarica III-IV Decade: - TP CONTRACCETTIVA DISFUNZIONALE: anovulatorio vs insuff lut - Lesione organica: polipo, MIOMA, endometrite, IUD Patologia post-partum Gravidanza, Iperplasia VI Decade VI Decade: HRT Lesione organica: POLIPO, endometrite, ATROFIA IPERPLASIA, ATIPIA NEOPLASIA, V Decade: HRT Disfunzionale: anovulatorio Lesione organica: POLIPO, mioma, endometrite, IUD IPERPLASIA ATIPIA NEOPLASIA,
AUB IN ADOLESCENZA Cause più frequenti: -Anovulazione -Patologie coagulazione -Conseguenti all uso di COC -Gravidanza (se paziente sessualmente attiva) -Infezioni pelviche (se paziente sessualmente attiva) -Trauma genitale (se paziente sessualmente attiva) -Tumori (0.2 su 10000 donne <20 aa)
Sono molte le ragioni per cui le adolescenti consultano il proprio ginecologo, ma la causa più comune è rappresentata dai sanguinamenti uterini anomali. Trattando adolescenti con AUB, la raccolta di una completa anamnesi e l esame obiettivo sono essenziali nelle fasi iniziali dell iinquadramento della paziente.
AUB IN ADOLESCENZA ANOVULAZIONE E la causa più comune. Spesso determinata dalla fisiologica immaturità dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, responsabile di cicli anovulatori e di sanguinamenti irregolari e non prevedibili. - Fino all 85% dei cicli nel primo anno dopo il menarca possono essere anovulatori - Nel 60-80% dei casi tende a normalizzarsi entro 3 aa dal menarca. - La presenza di OBESITA associata può contribuire agli AUB. TAKE HOME MESSAGES: -AUB in adolescenza può esser fenomeno parafisiologico -Se la paziente è sovrappeso o obesa ottenere una normalizzazione del peso contribuisce al ripristino della regolarità mestruale Management of AUB associated with ovulatory dysfunction, ACOG 2000; JPediatrHealthCare.(2009)
AUB IN ADOLESCENZA COAGULOPATIE 48% di adolescenti con HMB al menarca o nei cicli subito successivi La malattia di von Willebrand e disordini piastrinici sono le cause più comuni. Una adeguata risposta coagulativa è fondamentale nella regolazione della mestruazione. La normale risposta emostatica è fondamentale nel ripristinare la normale integrità vascolare uterina a seguito della desquamazione endometriale. TAKE HOME MESSAGES: - Una storia di sanguinamenti abbondanti nei primi cicli dopo il menarca può essere suggestiva di coagulopatia - Cause più comuni: disordini piastrinici e malattia di von Willebrand Management of AUB associated with ovulatory dysfunction, ACOG 2000
LEVEL A
AUB IN ETA FERTILE Cause più frequenti sono: -Anovulazione -Patologia organica -Gravidanza (se paziente sessualmente attiva) -Cause iatrogene -Infezioni pelviche (se paziente sessualmente attiva) -Trauma genitale (se paziente sessualmente attiva) -Iperplasia endometriale -Neoplasia (raro) Management of AUB associated with ovulatory dysfunction, ACOG 2000
AUB IN ETA FERTILE
AUB IN ETA FERTILE Cause organiche AUB-P POLIPI ENDOMETRIALI O DEL CANALE CERVICALE AUB-A ADENOMIOSI La relazione tra adenomiosi è AUB non è ancora ben definita. AUB-L LEIOMIOMA AUB-M PATOLOGIA MALIGNA O IPERPLASIA Il rischio di malignità aumenta con l avanzare dell età FIGO 2011
AUB IN ETA FERTILE Cause non organiche AUB-C COAGULOPATIE AUB-O DISFUNZIONI OVULATORIE AUB-E ENDOMETRIOPATIE Disordini primari dell endometrio che determinano AUB nel contesto di un sanguinamento ciclico ed ovulatorio AUB-I IATROGENO Breakthrough bleeding da uso di steroidi sessuali AUB-N NON CLASSIFICATO FIGO 2011
AUB IN ETA FERTILE AUB-P POLIPI ENDOMETRIALI O DEL CANALE CERVICALE CARATTERISTICHE: Componente vascolare, ghinadolare, fibromuscolare e connettivale variabile Generalmente benigni Minoranza di casi hanno carattere di atipia e malignità Spesso asintomatici Sanguinamento INTERMESTRUALE Munro 2012
AUB IN ETA FERTILE AUB-L LEIOMIOMA Lesioni generalmente benigne e asintomatiche. PERCHE SANGUINANO??? -Presenza di aumentata e fragile vascolarizzazione nell endometrio perilesionale -Interferenza con la normale contrazione uterina -Interferenza, mediante meccanismi biochimici, con la normale emostasi endometriale Munro 2012, FIGO 2011
AUB IN ETA FERTILE AUB-M PATOLOGIA MALIGNA Rischio di tumore endometriale tra 20-34 aa 1.6% Rischio di tumore endometriale tra 35-44 aa 6.2% Considera fattori di rischio: -Nulliparità -Ipertensione -BMI >30 -Irregolarità mestruali -Familiarità TAKE HOME MESSAGES: - Il rischio di patologia maligna tra I 19 e I 39 aa è basso - Prestare maggiore attenzione in caso di fattori di rischio associati - Nelle pazienti che non rispondono alla terapia medica o che sono state sottoposte a stimolazione estrogenica esclusiva una valutazione endometriale è indicata ACOG 2000
AUB IN ETA FERTILE AUB-O DISORDINI DELL OVULAZIONE La causa più comune di anovulazione in età fertile è la PCOS. L obesità è spesso comorbilità. Sintomi associati: -Sanguinamento non ciclico -Segni di iperandrogenismo -Caratteristico aspetto delle ovaia all esame ecografico
AUB IN ETA PREMENOPAUSALE Cause più frequenti sono: -Cicli anovulatori -Patologia organica -Gravidanza -Patologia maligna
2013 Studio retrospettivo 219 pz (40-50 aa) con AUB Risultati istopatologici di bx endometriali CONCLUSIONI: AUB in perimenopausa sono più comunemente di origine DISFUNZIONALE. Significativa incidenza di patologia organica impone ulteriori accertamenti
ESCLUDERE UNA PATOLOGIA MALIGNA 12% dei carcinomi dell endometrio si hanno in donne in peri-menopausa Bignardi et al.2009 Cicli anovulatori ricorrenti determinano una STIMOLAZIONE ESTROGENICA PERSISTENTE con alterazioni proliferative dell endometrio ed un maggior rischio di carcinoma endometriale e dei suoi precursori INCIDENZA K ENDOMETRIO: 13.6-24 casi su 100.000 donne tra 40-50 aa 87.3 casi su 100.000 donne tra 70-74 aa INCIDENZA IPERPLASIA ENDOMETRIALE in pz in perimenopausa con AUB: 10% ACOG 2013 I NUMERI UTILI PER LA GESTIONE: - Iperplasia senza atipia <5% progressione a carcinoma - Iperplasia con atipia 30 % progressione a carcinoma 42.6 % ha carcinoma concomitante Armstrong et al. 2012 Armstrong et al. 2012
Riduzione numero follicoli Peggiore qualità ovociti AUB-O in perimenopausa: NATURALE DECLINO DELLA FUNZIONE OVARICA Modificazioni dell asse ipotalamo/ipofisi/ovaio - Riduzione follicoli sensibili ad FSH aumento FSH (accorciamento fase follicolare) CICLI REGOLARI, OVULATORI MA CORTI - Crescita più lenta follicolo dominante con possibili cicli anovulatori ed inadeguata fase luteale stimolo estrogenico non bilanciato dal progesterone Soules et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) 2001 Alterazioni normale ciclicità mestruale
AUB-O in perimenopausa: NATURALE DECLINO DELLA FUNZIONE OVARICA Riduzione numero follicoli Peggiore qualità ovociti Modificazioni dell asse ipotalamo/ipofisi/ovaio - Riduzione follicoli sensibili ad FSH aumento FSH (accorciamento fase follicolare) CICLI REGOLARI, OVULATORI MA CORTI - Crescita più lenta follicolo dominante con possibili cicli anovulatori ed inadeguata fase luteale stimolo estrogenico non bilanciato dal progesterone Soules et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) 2001 Alterazioni normale ciclicità mestruale
UNA GRAVIDANZA, IMPORTANTE PENSARCI RICORDA: fino alla menopausa la donna può avere cicli ovulatori e quindi essere a rischio di gravidanza!!! Possibilità di gravidanza in un anno di rapporti non protetti: 20% 40-44 aa 5% 45-49 aa Percentuale di aborto spontaneo: 34% a 40 aa 53% a 45 aa Baldwin and Jensen 2013 - Cicli ovulatori sporadici e non prevedibili - Scarso controllo della fertilità mediante contraccettivi - Alto tasso di gravidanze indesiderate Broekman et al 2009
AUB IN ETA MENOPAUSALE Cause più frequenti sono: -Neoplasia o precursore neoplastico -Atrofia endometriale -Conseguente a terapia sostitutiva -Endometrite AUB in menopausa deve essere considerato un sintomo di neoplasia fino a che non venga provato il contrario Età media insorgenza 61 aa
Hit Parade Sanguinamenti uterini anomali PRE MENOPAUSA 30-60 % Leiomiomi 50 % Disfunzionale 20-25 % Adenomiosi 6-20 % Polipi 12 % Iperplasia endometriale (perimenopausa) <5 % Patologia neoplastica POSTMENOPAUSA 30 % Atrofia endometriale 30 % Estrogeni esogeni 10 % Polipi 10-15% Carcinoma endometriale 5-10 % Iperplasia endometriale 1% Carcinoma cervicale Ballinger 1987; Prentice 1999; Berek, 2000 Livingstone 2002; Burbos N, 2010
AUB: COME COMPORTARSI? LA GESTIONE DEL SANGUINAMENTO ACUTO ATTENZIONE ALL EMODINAMICA DELLA PAZIENTE!! 1- STABILIZZA CONDIZIONI CLINICHE - Considerare l ospedalizzazione ed ev trafusioni 2- ESAMI DI LABORATORIO 3- PROSEGUI ALLA RICERCA DELLA CAUSA
GRAZIE PER L ATTENZIONE