Sostituzione della cannula endotracheale Scopo La cannula deve essere sostituita allo scopo di: ottemperare alle indicazioni dei produttori che stabiliscono che non può rimanere in sede più di 30 giorni; favorire la detersione e prevenire le irritazioni della cute peristomale; prevenire le infezioni; preparare la persona all autogestione della cannula. le componenti principali della cannula tracheostomica sono: placca o flangia: può essere flessibile, fissa sul proprio asse o orientabile. Insieme alla fascetta di fissaggio ha lo scopo di mantenere un adeguato posizionamento della cannuala evitando dislocazioni; tratto esterno o connettore: permette il collegamento della persona al circuito dei dispositivi di ventilazione, e applicazioni di accessori come nasi artificiali/umidificatori e valvole fonetiche; sistema di gonfi aggio della cuffia: è costituito da un tubucini di collegamento e da una valvola unidirezionale di luer che consente il controllo dell adeguato stato della cuffia; otturatore: serve per conferire una forma più adeguata per agevolare il posizionamento della cannula stessa. La cannula può essere: cannula cuffiata cannula non cuffiata fenestrata non fenestrata fenestrata non fenestrata
Cannula cuffiata si utilizza nei pazienti disfagici e/o con alterazioni del livello di coscienza e/o che necessitano di ventilazione polmonare meccanica invasiva. vantaggi Svantaggi: mantenimento di volumi costanti di ventilazione prevenzione di inalazione in pazienti disfagici o con alterazioni delle stato di coscienza. possibili insorgenze di decubiti maggior traumatismo nelle manovre di sostituzione possibile usura del sistema di gonfiaggio e/o rottura di cuffia. Cannula non cuffiata non fenestrata si utilizza in assenza di problemi di disfagia ed in respiro spontaneo. Vantaggi: maggiore facilità di gestione; riduzione del rischio di decubiti; Svantaggi: non è utilizzabile durante la ventilazione polmonare invasiva. Cannula non cuffiata fenestrata si utilizza in assenza di problemi di disfagia e nel caso in cui il paziente conservi la possibilità fonatoria Vantaggi fonazione mediante valvola fonetica 1 Svantaggi maggiore complessità nella gestione della controcannula. Controcannula fenestrata per consentire al paziente di parlare, non fenestrata che deve essere posizionata durante l aspirazione endotracheale e durante la nutrizione. Le cannule in uso nell AUSL di Ravenna sono monouso monopaziente con controcannuala pluriuso monopaziente e possono rimanere in sede al massimo 30 giorni. È auspicabile arrivare al gold standard rappresentato dall utilizzo di cannula monouso monopaziente con contro cannula monouso monopaziente 1 Dispositivo medico dotato di una membrana in silicone che permette al paziente di alternare la respirazione alla fonazione senza dovere occludere, con il dito, la cannula.
Sostituzione della cannula in persona portatrice di tracheotomia Materiale necessario dispositivi DPI (copricapo, guanti, camice protettivo, mascherina con visiera o, se si ha anche solo il dubbio che il paziente sia affetto da patologia a trasmissione aerea, maschera FFP3 con occhiali); camice sterile; guanti sterili 2 paia; carrello servitore; garze sterili; medicazioni sterili; telini sterili; guanti puliti; lubrificante monouso sterile; kit per sostituzione cannula; sondini per aspirare; soluzione fisiologica e disinfettante (cloro derivato o iodiopovidone 10%); mandrino; siringa da 20 ml; fonendoscopio; manometro. Procedura Operatori: medico infermiere Sequenza degli atti Lavarsi le mani Razionale È un azione molto importante per la
Determinare il grado di collaborazione e comprensione del paziente e/o dei caregivers e spiegare loro la procedura Posizionare la persona seduta se le condizioni lo permettono oppure supina con il collo iperesteso Creare una zona pulita con un telino di protezione Aiutare il medico, che precedentemente ha indossato il copricapo ed ha eseguito il lavaggio chirurgico delle mani, ad indossare guanti sterili e camice sterile e a preparare il campo sterile su cui disporre: garze sterili; materiale per la medicazione (si veda la relativa procedura); cannula da sostituire già preparata; sondino da aspirazione. Indossare i guanti sterili e aspirare il paziente Sgonfiare la cuffia della cannula e rimuovere la cannula (attività svolta dall infermiere Sostituire i guanti precedentemente indossati e detergere la stomia con soluzione fisiologica o disinfettarla L infermiere controlla la tenuta della cuffia e poi la lubrifica Il medico posiziona la nuova cannula prevenzione delle infezioni correlate all assistenza Sono azioni molto utili e consentono di: stabilire le potenzialità collaborative del paziente e/o dei caregivers ottenendo, in questo modo, la loro massima collaborazione; stabilire come e cosa dire al paziente e/o ai caregivers per poter fare capire loro i motivi, i rischi ed i benefici che inducono ad eseguire la tecnica Quando si sostituisce una cannula endotracheale, indossare un camice, usare tecniche asettiche e sostituire la cannula con una che sia stata sottoposta a sterilizzazione o a disinfezione di alto livello (CDC di Atlanta) in questo ultimo caso la cannula può essere riposizionata solo ed unicamente al paziente a cui era stata precedentemente rimossa Se la stomia presenta soluzione di continuo, deve essere disinfettata con una garza altrimenti sarà sufficiente detergerla con soluzione fisiologica sterile e garze. Le garze non devono essere eccessivamente intrise di liquidi per evitare che questo, attraverso la stomia, possa penetrare nelle vie aeree Inserire la cannula entrando dalle ore 3 o dalle ore 9 dello stoma ruotando delicatamente la cannula di 90 gradi, spingendola in avanti e poi in basso con un movimento ad arco. Togliere immediatamente l otturatore tenendo la flangia della cannula in posizione con le dita. Poiché si potrebbero creare false strade in situazioni anatomiche sfavorevoli o nel caso di sfalsamento della apertura cutanea rispetto a quella tracheale può essere d aiuto l utilizzo di una pinza (tipo killian) per dilatare lo stoma
Rimuovere l otturatore Verificare che la cannula sia ben posizionata verificando la respirazione del paziente Gonfiare la cuffia controllandone la pressione con il manometro Se la cannula ne è provvista, posizionare la controcannula Fissare la cannula tramite la flangia con fascetta Posizionare la persona, salvo controindicazioni, con lo schienale a 30/45 gradi Rimuovere i guanti monouso e lavarsi le mani Riordinare e reintegrare il materiale utilizzato Registrare nella documentazione l avvenuta esecuzione della tecnica tracheale oppure l introduzione di un sondino come guida Per verificare se il paziente respira un metodo semplice consiste nel porre una mano davanti alla cannula e sentire se vi è fuoriuscita di aria Il controllo con il manometro è necessario perché è il solo strumento che permette di misurare la pressione che effettivamente si trova all interno della cuffia. È un azione molto importante per la prevenzione delle infezioni correlate all assistenza Lasciare in ordine il materiale è un preciso dovere che si ha nei confronti dei colleghi i quali potrebbero avere urgentemente bisogno di quello stesso materiale e che devono poter trovare velocemente e facilmente Documentare le attività che si eseguono è necessario per i seguenti motivi: favorire la continuità assistenziale; favorire la personalizzazione dell assistenza; documentare in maniera esaustiva le attività erogate; ridurre i tempi dell assistenza; favorire le analisi future per ricerche e studi; evidenziare l attività lavorativa dell infermiere. Bibliografia Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna, Buone pratiche infermieristiche per il controllo delle infezioni nelle unità di terapia intensiva Dossier 203-2011, Bologna, 2011 Atti del IX congresso A.I.O.S.O., Savona 29-30 aprile 2011 Atti del VIII congresso A.I.O.S.O., Desenzano del Garda (BS) 7-8 maggio 2010 C. Sironi, G. Baccin, Procedure per l assistenza infermieristica, Masson, 2006 Milano C. Spairani, T. Lavalle (a cura di), Procedure protocolli e linee guida di assistenza infermieristica, Masson, 2001, Milano
C. Zotti, M.L. Moro (a cura di), Compendio delle principali misure per la prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate all assistenza Centro Stampa della Regione Emilia Romagna, Bologna, 2010 L.J. Carpenito, Diagnosi infermieristiche. Applicazione alla pratica clinica, Sorbona, 1996, Milano Procedura Aziendale (Azienda USL Ravenna) assistenza alla persona con problemi respiratori P107 dicembre 2005
Sostituzione della cannula nella persone con tracheostomia Materiale necessario dispositivi DPI (copricapo, guanti, camice protettivo, mascherina con visiera o, se si ha anche solo il dubbio che il paziente sia affetto da patologia a trasmissione aerea, maschera FFP3 con occhiali); camice sterile; guanti sterili 2 paia; carrello servitore; garze sterili; medicazioni sterili; telini sterili; guanti puliti; lubrificante monouso sterile; kit per sostituzione cannula; sondini per aspirare; soluzione fisiologica e disinfettante (cloro derivato o iodiopovidone 10%); mandrino; siringa da 20 ml; fonendoscopio; manometro. Procedura Operatore: infermiere Sequenza degli atti Lavarsi le mani Determinare il grado di collaborazione e comprensione del paziente e/o dei caregivers e spiegare loro la procedura Razionale Sono azioni molto utili e consentono di: stabilire le potenzialità collaborative del paziente e/o dei caregivers ottenendo, in questo modo, la loro massima collaborazione; stabilire come e cosa dire al paziente e/o ai
Posizionare il telino di protezione per il paziente Indossare i guanti sterili Preparare assieme all assistito la cannula da posizionare spiegando il nome e la funzione di ognuno dei tre componenti del set (cannula contro cannula ed otturatore) Estrarre la cannula Detergere la stomia con soluzione fisiologica o disinfettante Lavarsi le mani Indossare guanti sterili Dopo averla lubrificata, posizionare la nuova cannula mostrando al paziente ed ai caregivers la tecnica con si esegue la manovra Fissare la cannula Rimuovere i guanti e lavarsi le mani Applicare la valvole fonetica se necessario ed il relativo filtro Istruire la persona sulla pulizia della contro cannula asportata precedentemente Riordinare e reintegrare il materiale utilizzato Registrare nella documentazione l avvenuta esecuzione della tecnica caregivers per poter fare capire loro i motivi, i rischi ed i benefici che inducono ad eseguire la tecnica È un azione molto importante per la prevenzione delle infezioni correlate all assistenza I guanti servono a tutelare l operatore dalla possibile contaminazione con materiale biologico e questo riduce anche il rischio di infezioni correlate all assistenza Inserire la cannula entrando dalle ore 3 o dalle ore 9 dello stoma ruotando delicatamente la cannula di 90 gradi, spingendola in avanti e poi in basso con un movimento ad arco. Togliere immediatamente l otturatore tenendo la flangia della cannula in posizione con le dita. Poiché si potrebbero creare false strade in situazioni anatomiche sfavorevoli o nel caso di sfalsamento della apertura cutanea rispetto a quella tracheale può essere d aiuto l utilizzo di una pinza (tipo killian) per dilatare lo stoma tracheale oppure l introduzione di un sondino come guida È un azione molto importante per la prevenzione delle infezioni correlate all assistenza Lasciare in ordine il materiale è un preciso dovere che si ha nei confronti dei colleghi i quali potrebbero avere urgentemente bisogno di quello stesso materiale e che devono poter trovare velocemente e facilmente Documentare le attività che si eseguono è necessario per i seguenti motivi: favorire la continuità assistenziale; favorire la personalizzazione
dell assistenza; documentare in maniera esaustiva le attività erogate; ridurre i tempi dell assistenza; favorire le analisi future per ricerche e studi; evidenziare l attività lavorativa dell infermiere. Bibliografia Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, Servizio Sanitario Regionale Emilia-Romagna, Buone pratiche infermieristiche per il controllo delle infezioni nelle unità di terapia intensiva Dossier 203-2011, Bologna, 2011 Atti del IX congresso A.I.O.S.O., Savona 29-30 aprile 2011 Atti del VIII congresso A.I.O.S.O., Desenzano del Garda (BS) 7-8 maggio 2010 C. Sironi, G. Baccin, Procedure per l assistenza infermieristica, Masson, 2006 Milano C. Spairani, T. Lavalle (a cura di), Procedure protocolli e linee guida di assistenza infermieristica, Masson, 2001, Milano C. Zotti, M.L. Moro (a cura di), Compendio delle principali misure per la prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate all assistenza Centro Stampa della Regione Emilia Romagna, Bologna, 2010 L.J. Carpenito, Diagnosi infermieristiche. Applicazione alla pratica clinica, Sorbona, 1996, Milano Procedura Aziendale (Azienda USL Ravenna) assistenza alla persona con problemi respiratori P107 dicembre 2005