Approvato il Cognome e Nome Funzione Firma Dr. Paolo Montresor Direttore UOC Direzione Medica Componenti Comitato Infezioni associate all assistenza Revisione 01 del Redazione Verifica e riconferma Data Funzione Nome Data Funzione Nome Marzo 2013 Contributi specifici Marzo 2013 Inf Gruppo Operatorio Baldoni Maeva 04/04/2015 Dirigente Medico Dr.ssa Diana UOC Direzione Pascu Medica Coord. Servizio professioni Sanitarie Inf Dip Chirurgico Inf. Poliambulatori UOC Ostetricia - Ginecologia Inf Direzione Medica Ospedaliera Dirigente Medico UOC Chirurgia Generale Dirigente Medico UOC Ostetricia e Ginecologia UOC Chirurgia Dal Cappello Palmira Micheletto Sabina Pasini Luigi Pertile Monica Viviani Beatrice Lorella Tessari Dr. Ezio Veronese Dr.ssa Debora Balestreri Anita Zampieri Lista di distribuzione UUOO Ospedale San Bonifacio e Marzana - Azienda Ulss 20 di Archiviazione UOC Direzione Medica Uff.promozione igiene, qualità e sicurezza clinica Responsabile Aziendale delle Funzioni per la Sicurezza 1
INDICE OGGETTO E SCOPO...3 CAMPO DI APPLICAZIONE...3 RESPONSABILITA...3 CONTENUTO...4 MISURE PRE-OPERATORIE...4 MISURE INTRA-OPERATORIE...5 MISURE POST-OPERATORIE...7 *MEDICAZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA...8 DEFINIZIONI...8 MEDICAZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA PULITA...9 MEDICAZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA SPORCA...10 MEDICAZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA CON DRENAGGIO...12 INDICATORI...14 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI...14 2
OGGETTO E SCOPO Le infezioni del sito chirurgico rappresentano la seconda localizzazione delle infezioni correlate a pratiche assistenziali e interessano mediamente il 2-5% dei pazienti operati (da 0.5% a 15% in base al tipo di intervento e di paziente) (CCM, 2008). L impatto delle infezioni del sito chirurgico è notevole in termini di costi ospedalieri, di giorni di degenza addizionali (generalmente dai 7 ai 10 giorni dopo l intervento), mortalità (dalle 2 alle 11 volte più elevata). La presente istruzione operativa ha lo scopo di uniformare le pratiche assistenziali ed i comportamenti rivolti alla prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, basando le indicazioni sulle migliori e più recenti evidenze della letteratura internazionale. CAMPO DI APPLICAZIONE Le indicazioni incluse nel documento sono applicabili a tutte le Unità Operative Ospedaliere. RESPONSABILITA Le azioni raccomandate per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico coinvolgono professionisti ai diversi livelli operativi: reparto, sala operatoria, ambulatori, ditte in appalto. Le responsabilità di implementare le misure preventive sono specificate nei contenuti di seguito presentati utilizzando le sigle riportate in tabella: abbreviazione TUTTI TEAM GO TEAM UO INF MED DMO OP responsabilità Tutte le persone che accedono alla sala operatoria Personale del gruppo operatorio Personale di Unita Operativa Infermieri Medici chirurghi Direzione Medica Operatori addetti alla sanificazione ambientale (dipendenti e della ditta in appalto) e sterilizzazione 3
CONTENUTO Le infezioni del sito chirurgico si manifestano a causa di una complessa relazione tra diversi fattori di rischio che riguardano: le caratteristiche microbiche: grado di contaminazione e virulenza del patogeno. le caratteristiche del paziente: condizioni di co-morbidità e stato immunitario, alcune immodificabili come l età, altre invece modificabili tra cui: o glicemia in pazienti diabetici o obesità o fumo o terapia con farmaci immunosoppressori le caratteristiche dell intervento: tipo di intervento e materiale utilizzato. Le raccomandazioni per prevenire le infezioni del sito chirurgico riguardano le seguenti aree: Aree di rischio Fattori di rischio MISURE PRE-OPERATORIE di prevenzione e controllo delle infezioni responsabilit à Caratteristiche del paziente GLICEMIA FUMO Controllare i livelli di glicemia; se possibile ridurre l emoglobina glicosilata almeno a livelli < 7% 1 Incoraggiare l astensione dal fumo per almeno 30 giorni precedenti l intervento 1 MED MED Preparazione preoperatoria del paziente TRICOTOMIA quando possibile è preferibile non eseguire la tricotomia: nelle Unità Operative Ospedaliere sono in uso le indicazioni per l esecuzione della tricotomia per ciascuna specialità, riportate in allegato; effettuare la tricotomia con clipper la mattina dell intervento. Porre attenzione alla testina del clipper che deve essere mantenuta parallela rispetto alla cute. INF INFEZIONI PRE- OPERATORIE DEL PAZIENTE trattare le infezioni del paziente prima di sottoporlo ad intervento chirurgico elettivo; evitare di far soggiornare nella stessa stanza pazienti con infezioni in atto e MED/INF 4
pazienti candidati ad interventi chirurgici puliti. far effettuare ai pazienti la doccia o il bagno la sera prima o il giorno dell intervento con detergente. L utilizzo di antisettico riduce la carica microbica presente sulla cute ma non è stata dimostrata una riduzione nelle infezioni del sito chirurgico; invitare il paziente a togliere protesi dentarie, gioielli, monili e smalto; PREPARAZIONE DEL PAZIENTE non eseguire di routine la preparazione meccanica dell intestino. I protocolli in uso nelle diverse specialità chirurgiche prevedono la preparazione dell intestino nei seguenti casi: INF CHIRURGIA: interventi proctologici e intestinali; UROLOGIA: interventi di prostata e renali; ORTOPEDIA: interventi di protesi anca e frattura femore. Aree di rischio Fattori di rischio MISURE INTRA-OPERATORIE di prevenzione e controllo delle infezioni responsabilità indossare divisa e calzature puliti e dedicati quando si accede alla sala operatoria; effettuare il cambio giornaliero della divisa e degli zoccoli e sostituirli in caso di uscita dalla sala operatoria; Personale ABBIGLIAMENTO quando si entra in sala operatoria indossare una mascherina chirurgica che copra completamente bocca e naso, copricapo o cuffia che copra completamente i capelli. TUTTI sostituire la divisa quando visibilmente sporca o contaminata con sangue e/o materiale biologico; PREPARAZIONE DEGLI OPERATORI: evitare di accedere alla sala operatoria in presenza di lesioni essudative TEAM GO 5
cutanee; tenere le unghie corte e non utilizzare smalto e/o unghie artificiali; lavaggio chirurgico delle mani per 2-5 minuti con antisettico e spazzolino per le unghie; dopo il lavaggio chirurgico tenere le mani sollevate e distanti dal corpo affinché l acqua scorra via dalla punta delle dita verso i gomiti; asciugare le mani con un asciugamano sterile tamponando dalla punta delle dita verso il gomito e indossare sovracamice e guanti sterili; PREPARAZIONE DELLA CUTE DEL PAZIENTE preparazione antisettica della cute (con iodopovidone). INF ANTIBIOTICO PROFILASSI somministrare l antibioticoprofilassi nei tempi, con modalità e durata previste dal protocollo aziendale di antibioticoprofilassi; INF Gestione del paziente GESTIONE PZ evitare l ipotermia con infusioni a 37 C, con coperte termiche, materassini riscaldati o sistemi di riscaldamento ad aria calda; mantenere un livello ottimale di ossigenazione durante l intervento (saturazione O2> 95%); MED/INF non eseguire l irrigazione della ferita o lavaggi intracavitari al solo scopo di ridurre le infezioni; MED mantenere un adeguata ventilazione con minimo 15 ricambi d aria all ora Ambiente e dispositivi VENTILAZIONE mantenere una temperatura costante all interno della sala di circa 23/24 C evitare il più possibile l apertura delle porte durante l intervento per mantenere un gradiente di pressione positiva all interno della sala. TEAM GO ARIA E SUPERFICI il campionamento microbiologico delle superfici viene eseguito come parte di eventuali indagini microbiologiche; il monitoraggio dell aria avviene invece in DMO 6
modo costante per quanto riguarda temperatura, umidità e livello di pulviscolo tramite sistema automatizzato. Tale sistema rende possibile il monitoraggio microbiologico dell aria che sarà eseguito semestralmente. utilizzare disinfettanti ambientali per la disinfezione delle superfici e del pavimento (cloroderivati o fenoli) SANIFICAZIONE AMBIENTALE disinfettare le superfici ambientali visibilmente sporche o contaminate OP/INF effettuare pulizie standard anche dopo operazioni contaminate o sporche STRUMENTARIO eseguire la sterilizzazione flash solo in casi eccezionali INF/OP TELI CHIRURGICI utilizzare teli in tessuto tecnico o monouso che non rilascino pulviscolo TEAM GO ACCESSO ALLA SALA OPERATORIA limitare l accesso degli operatori alla sala operatoria durante l intervento chirurgico TEAM GO Aree di rischio Fattori di rischio MISURE POST-OPERATORIE di prevenzione e controllo delle infezioni responsabilità lavaggio delle mani con antisettico prima e dopo la medicazione della ferita del paziente coprire l incisione con una medicazione traspirante Gestione ferita chirurgica Medicazione* informare il paziente che può fare la doccia a partire dalle 48 ore dopo l intervento la medicazione viene effettuata quando visibilmente sporca, bagnata o staccata ad eccezione delle seguenti condizioni: MED UO /TEAM o CHIRURGIA: per gli interventi di Day Surgery, prima della dimissione del paziente o OSTETRICIA-GINECOLOGIA: dopo le 24-48 ore non utilizzare antibiotici topici sulla ferita 7
Gestione paziente osservare la ferita per identificare eventuali segni di infezione (rossore, deiscenza dei punti di sutura, gonfiore, calore). Se richiesto eseguire un tampone della ferita per l esame microbiologico generalmente in sala operatoria vengono applicate misure preventive per evitare l ipotermia; in reparto, se il paziente ha freddo si copre utilizzando le coperte in uso, termiche dove disponibili ; controllare la glicemia più volte al giorno MED/INF *MEDICAZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA DEFINIZIONI Ascesso: raccolta localizzata di pus in un'unica cavità neoformata risultante dalla colliquazione dei tessuti colpiti. E'causata generalmente da microrganismi piogeni. Deiscenza:cedimento dei margini di una sutura dovuta ad infezione. Drenaggio:si tratta di un dispositivo atto a permettere la fuoriuscita di liquidi o gas da una cavità neoformata o preesistente. Ematoma: nel corso della prime 24 ore successive all'intervento, può verificarsi un sanguinamento al di sotto della cute incisa. Di solito questo cessa spontaneamente ma produce un coagulo che,se di piccole dimensioni, viene riassorbito e non necessita di trattamento; in caso di ematomi di grandi dimensioni,questi possono provocare tensione a livello della sutura, ritardata cicatrizzazione, infezione. Guarigione per prima intenzione: ferite i cui lembi sono accostati l'uno all'altro, non sono presenti secrezioni e non sono stati posizionati drenaggi. Guariscono rapidamente lasciando una cicatrice lineare spesso poco visibile. Su queste ferite vengono praticate medicazioni semplici. Guarigione per seconda intenzione: ferite i cui lembi non sono ben accostati tra loro a causa di una perdita di sostanza spesso dovuta ad infezione. La guarigione è lenta e lascia una cicatrice di dimensioni variabili; per favorire la guarigione vengono spesso posizionati dei drenaggi. Su queste ferite vengono praticate medicazioni complesse anche più volte al giorno. Segni di infiammazione: Tumor: gonfiore Rubor: rossore Calor: calore Dolor: dolore Functio lesa: perdita della funzionalità. Al fine di prevenire infezioni della ferita è buona norma programmare l'attività di medicazione prevedendo di iniziare con le medicazioni di ferite asettiche per proseguire poi con quelle 8
infette o sporche. Durante l'esecuzione della medicazione l'infermiere valuta con attenzione le condizioni della zona e la presenza di eventuali segni di infiammazione e raccoglie eventuali sintomi riferiti dall'utente (as es. dolore). MEDICAZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA PULITA INTERVENTO Preparazione del paziente: Informare il paziente sulla procedura che si sta per attuare MOTIVAZIONE Diminuire l ansia del paziente Preparare il paziente facendogli assumere una posizione confortevole, garantendo una buona esposizione della ferita, senza scoprire le parti non interessate dal procedimento Lavaggio delle mani Indossare guanti non sterili Prevenire le infezioni crociate Protezione dell'operatore Togliere i cerotti delicatamente, eventualmente inumidendoli con soluzione fisiologica e tirando verso la ferita, con movimenti brevi e rapidi Rimuovere la medicazione sporca. Se aderente alla ferita, bagnarla con soluzione fisiologica sterile. Smaltire la medicazione contaminata e i guanti nell'apposito contenitore e procedere all igiene delle mani con soluzione alcolica Osservare la ferita e valutare il suo stato (eventuali segni di infiammazione/infezione, integrità della sutura, accostamento dei lembi di cute ecc.) Aprire le confezioni o i kit contenenti lo strumentario utilizzato per il singolo paziente Con la pinza prendere un batuffolo, bagnarlo con la soluzione fisiologica e passare il batuffolo sulle ferite iniziando dalla sutura e proseguendo verso l esterno, senza mai tornare verso la sutura stessa Disinfettare la ferita partendo dalla sutura e proseguendo verso l esterno senza mai tornare verso la sutura stessa. Non riportare sulla ferita i microrganismi allontanati in precedenza o presenti sulla cute circostante. 9
INTERVENTO Ripetere la disinfezione con un altra batuffolo sterile. Posizionare garze sterili di misura adeguata alla ferita Valutare se la cute circostante alla ferita presenta reazione allergiche al cerotto. - Se cute integra utilizzare cerotti TNT - Se reazioni usare cerotti di tegaderm (Cerotto trasparente semitraspirante in poliuretano) Riporre i ferri chirurgici utilizzati nel contenitore apposito per la loro decontaminazione MOTIVAZIONE Tale procedimento si rende necessario per garantire che l antisettico agisca su tutta la zona interessata Tali prodotti permettono la traspirazione Isolare i ferri chirurgici usati per la medicazione per evitare contaminazioni Registrare la procedura ed eventuali osservazioni sulla cartella infermieristica. MEDICAZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA SPORCA INTERVENTO Le medicazioni delle ferite di seconda intenzione se necessario devono essere rinnovate anche più volte nelle 24 ore. Preparazione del paziente: informare il paziente sulla procedura che si sta per attuare MOTIVAZIONE La detersione / disinfezione della ferita è necessaria in presenza di essudato, liquido purulento allo scopo di evitare la proliferazione batterica e la macerazione della cute. Diminuire l ansia del paziente Preparare il paziente facendogli assumere una posizione confortevole, garantendo una buona esposizione della ferita, senza scoprire le parti non interessate dal procedimento Lavarsi le mani Indossare guanti non sterili Prevenire le infezioni crociate Protezione dell'operatore Togliere i cerotti delicatamente, eventualmente inumidendoli con soluzione fisiologica e tirando verso la ferita, con movimenti brevi e rapidi Rimuovere la medicazione sporca. Se 10
INTERVENTO aderente alla ferita, bagnarla con soluzione fisiologica sterile. Smaltire la medicazione contaminata ed i guanti nell'apposito contenitore MOTIVAZIONE Osservare la ferita e valutare il suo stato (eventuali segni di infiammazione / infezione, integrità della sutura, accostamento dei lembi di cute ecc.) Se richiesto eseguire un tampone di coltura Prima di eseguire il tampone colturale rimuovere le secrezioni con garza e asciutta e sterile Il tampone deve essere premuto sulla ferita per raccogliere le secrezioni dei tessuti Identificare eventuali microrganismi al fine di individuare una terapia antibiotica mirata E importante perché le secrezioni contengono i microrganismi della cute del paziente che possono non essere i patogeni responsabili dell infezione. Contengono i germi patogeni responsabili dell infezione in atto Aprire le confezioni o i kit contenenti lo strumentario utilizzato per il singolo paziente Con la pinza prendere un batuffolo, bagnarlo con la soluzione fisiologica (o perossido di idrogeno se presenti consistenti residui ematici) e passare il batuffolo sulla ferita iniziando dal margine esterno senza mai tornare verso la sutura stessa. Disinfettare la ferita partendo dall esterno verso l interno con movimenti circolari senza mai tornare verso la sutura stessa. Praticare più passaggi di disinfezione cambiando batuffolo ad ogni passaggio. Posizionare garze sterili di misura adeguata alla ferita Valutare se la cute circostante alla ferita presenta reazione allergiche al cerotto. - Se cute integra utilizzare cerotti TNT - Se reazioni usare cerotti di tegaderm (Cerotto trasparente semitraspirante in poliuretano) Si evita la contaminazione della zona pulita, la cute esterna Tale procedimento si rende necessario per garantire che l antisettico agisca su tutta la zona interessata Tali prodotti permettono la traspirazione Riporre i ferri chirurgici utilizzati nel contenitore Isolare i ferri chirurgici usati per la 11
INTERVENTO apposito per la loro pulizia (che si trova nella stanza di sterilizzazione) MOTIVAZIONE medicazione per evitare contaminazioni Registrare la procedura ed eventuali osservazioni sulla cartella infermieristica. MEDICAZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA CON DRENAGGIO INTERVENTO DRENAGGIO CHIUSO: Il raccoglitore delle secrezioni drenate deve essere sterile ed a circuito chiuso, tenuto al di sotto del livello della ferita. Preparazione del paziente: Informare il paziente sulla procedura che si sta per attuare MOTIVAZIONE Evitare il reflusso dei fluidi drenati che vengono colonizzati da batteri molto velocemente. Diminuire l ansia del paziente Preparare il paziente facendogli assumere una posizione confortevole, garantendo una buona esposizione della ferita, senza scoprire le parti non interessate dal procedimento Lavarsi le mani Indossare guanti non sterili Prevenire le infezioni crociate Protezione dell'operatore Togliere i cerotti delicatamente, eventualmente inumidendoli con soluzione fisiologica e tirando verso la ferita, con movimenti brevi e rapidi Rimuovere la medicazione sporca. Se aderente alla ferita, bagnarla con soluzione fisiologica sterile. Smaltire la medicazione contaminata e i guanti nell'apposito contenitore Osservare la ferita e valutare il suo stato (eventuali segni di infiammazione/infezione, integrità della sutura, accostamento dei lembi di cute ecc.) Aprire le confezioni o i kit contenenti lo strumentario utilizzato per il singolo paziente Con la pinza prendere un batuffolo, bagnarlo con la soluzione fisiologica (o perossido di 12
INTERVENTO idrogeno se presenti consistenti residui ematici) e passare il batuffolo sulle ferite iniziando dalla sutura e proseguendo verso l esterno, senza mai tornare verso la sutura stessa Disinfettare la ferita partendo dalla sutura e proseguendo verso l esterno senza mai tornare verso la sutura stessa. MOTIVAZIONE Non riportare sulla ferita i microrganismi allontanati in precedenza o presenti sulla cute circostante. Durante questa procedura il chirurgo o l infermiere può sostituire o rimuovere il drenaggio. Se necessario il medico può ancorare il drenaggio con un punto di sutura. Ripetere la disinfezione con un altro batuffolo sterile. Tagliare a Y una o più garze e posizionarle attorno al drenaggio Evitare lo scivolamento del drenaggio. Tale procedimento si rende necessario per garantire che l antisettico agisca su tutta la zona interessata Posizionare garze sterili di misura adeguata alla ferita Valutare se la cute circostante alla ferita presenta reazione allergiche al cerotto. L operatore sceglierà il TNT. - Se cute integra utilizzare cerotti TNT - Se reazioni usare cerotti di tegaderm (Cerotto trasparente semitraspirante in poliuretano Riporre i ferri chirurgici utilizzati nel contenitore apposito per la loro decontaminazione Tali prodotti permettono la traspirazione Isolare i ferri chirurgici usati per la medicazione per evitare contaminazioni Registrare la procedura ed eventuali osservazioni sulla cartella infermieristica. 13
INDICATORI Indicatore Standard Tempi e modalità di monitoraggio Antibioticoprofilassi 100% Semestrale. revisione eseguita come da cartelle cliniche a campione protocollo aziendale (durata, dosaggio) a meno che non sia motivato lo scostamento dal protocollo RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 1. Anderson DJ, Kaye KS, Classen D. Supplement Article: SHEA/IDSA Practice Recommendation. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S51 S61 2. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 74. Surgical site infection Prevention and treatment of surgical site infection. October 2008. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for prevention of surgical site infection.1999. 4. Centro per il Controllo delle Malattie (CCM), Ministero della Salute. Progetto Prevenzione e controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie e sociosanitarie - INF-OSS. Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza. Marzo 2009. Pagina web: http://asr.regione.emiliaromagna.it/wcm/asr/aree_di_programma/rischioinfettivo/g r_ist/pr_inf_ccm/pubblicazioni/compendio/link/linee_guida_inf-oss.pdf. 5. Yokoe DS, Mermel LA, Classen, D, et al. A compendium of strategies to prevent healthcare-associated infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29:S12-S21. 6. Mezzari N., Magagnin E., Pasini L. UOC Ortopedia Azienda Ulss 20 di. Operativa. Medicazioni ferite chirurgiche. Maggio 2010. 14