Identificare le caratteristiche anatomiche tipiche dell addome Descrivere i segni tipici dei traumi chiusi e penetranti Descrivere le metodiche di valutazione del paziente con sospetta lesione addominale Obiettivi Identificare ed applicare le più appropriate metodiche diagnostiche e terapeutiche Discutere il trattamento d urgenza delle fratture di bacino 1
Domande chiave Qual è la priorità del trauma addominale nel trattamento del paziente politraumatizzato? Perchè è importante il meccanismo di lesione? Come è possibile riconoscere se lo shock è determinato da una lesione addominale? Domande chiave Come è possibile stabilire se è presente una lesione addominale? Quali sono le indicazioni alla laparotomia? Come deve essere trattato un paziente con fratture di bacino? 2
Anatomia esterna Fianco Addome anteriore Dorso Regioni interne dell addome Loggia sovramesocolica Loggia sottomesocolica Cavità pelvica 3
Regioni interne dell addome Loggia sovramesocolica Loggia sottomesocolica Cavità pelvica intraperitoneale retroperitoneale Spazio retroperitoneale Trauma addominale Qual è una delle cause principali di morte evitabile? Una lesione addominale non riconosciuta 4
Priorità del trauma addominale Trauma cranico ed addominale? Trauma cranico, toracico ed addominale? Trauma cranico, toracico, addominale e degli arti? Trauma cranico, toracico, addominale, degli arti e del bacino? TRAUMA GRAVE E SHOCK PAZIENTE IN COMA RIANIMAZIONE PA > 100 mmhg PA < 100 mmhg ISOCORICO ANISOCORICO ECOGRAFIA LAPAROTOMIA TAC CANIO ADDOME TAC CRANIO TAC ADDOME 5
Meccanismo di lesione Perchè è importante conoscerlo? Consente di stabilire quali organi sono stati probabilmente lesionati Trauma chiuso Come determina la lesione? Compressione Schiacciamento Taglio (strappamento) Decelerazione (organi fissi) 6
Trauma chiuso Quali organi sono frequentemente lesionati? Milza Fegato Tenue Trauma penetrante Come determina la lesione? Punta e taglio bassa energia lacerazioni Arma da fuoco elevata energia trasferimento di energia cinetica cavitazione rotazione (tumble) frammenti 7
Trauma penetrante Lesioni frequenti? Bassa energia fegato tenue diaframma colon Elevata energia tenue colon fegato strutture vascolari Valutazione: anamnesi Trauma chiuso Velocità Punto d impatto Intrusione Dispositivi di sicurezza Posizione Eiezione Trauma penetrante Arma Distanza Numero di ferite 8
Valutazione: esame obiettivo Ispezione Auscultazione Percussione Palpazione Trauma addominale Cosa può compromettere l esame? Alcool o altre droghe Lesioni cerebrali o midollari Lesioni di coste, rachide, bacino 9
Valutazione: ferite da taglio Come deve essere valutato e trattato un paziente con una ferita penetrante a livello di parete addominale anteriore, torace inferiore, fianco o dorso? Cosa significa se l esplorazione locale della ferita, eseguita da un chirurgo, è positiva? Valutazione: lesioni penetranti Come deve essere valutata e trattata una lesione penetrante perineale, rettale, vaginale o glutea? 10
Valutazione: ferite da arma da fuoco Come deve essere valutato e trattato l addome di un paziente con sospetta F.A.F. addominale? tangenziale? foro d uscita? radiografie? analisi di laboratorio? probabili lesioni? Trattamento: ferite da arma da fuoco L intervento chirurgico precoce è generalmente la migliore strategia 11
La causa dello shock è un trauma addominale? Evidenza di trauma addominale in base a meccanismo, anamnesi o esame obiettivo Ipotensione FAST positiva o DPL macroscopicamente positivo Assenza di emotorace massivo alla radiografia del torace Presidi aggiuntivi: sondino gastrico Riduce la distensione Decomprime lo stomaco prima del DPL Attenzione fratture della base cranica / del massiccio facciale può indurre vomito / inalazione 12
Presidi aggiuntivi: catetere vescicale Monitorizza la diuresi Decomprime la vescica prima del DPL Diagnostico Attenzione ACS Presidi aggiuntivi: esami ematici / urinari Esami ematici non obbligatori Gravità del trauma e probabili lesioni Emodinamicamente non normale: gruppo sanguigno e prove crociate Test di gravidanza Alcoolemia e ricerca di sostanze stupefacenti Macroematuria vs. microematuria ACS 13
Routine Presidi aggiuntivi: esami radiografici Trauma chiuso: Rx AP di torace e bacino Trauma penetrante: Rx AP di torace ed addome con marker (se l emodinamica è normale) Presidi aggiuntivi: esami contrastografici Uretrografia Cistografia Urografia Gastroenterici TC addome 14
Esami diagnostici nel trauma chiuso Tempo DPL FAST* TC Rapido Rapido Ritardato Trasporto Sensibilità Specificità Indicazioni No Elevata Bassa Tutti i pazienti * Operatore dipendente No Elevata? Intermedia Tutti i pazienti Necessario Elevata Elevata Emodinamica normale Esami diagnostici: trauma penetrante Ferite del torace inf.: esami clinici seriati, toracoscopia, laparoscopia o TC Ferite da taglio dell addome ant.: DPL o esami clinici seriati Ferite da taglio del dorso e del fianco: DPL, esami clinici seriati o TC a doppio o triplo contrasto 15
Indicazioni per la laparotomia Trauma chiuso PA, sospetta lesione viscerale Aria libera Lacerazione di diaframma Peritonite + DPL, FAST o TC con contrasto Indicazioni per la laparotomia Trauma penetrante Ipotensione Lesione peritoneale / retroperitoneale Peritonite Eviscerazione + DPL, FAST o TC con contrasto 16
Ricorda. una lesione addominale misconosciuta è una causa frequente di morte potenzialmente evitabile Fratture di bacino Meccanismo Compressione AP Compressione laterale Classificazione Aperto Chiuso Forza da taglio verticale 17
Fratture di bacino Forza applicata significativa Lesioni associate Emorragia pelvica monconi ossei muscoli pelvici vene / arterie ACS Fratture di bacino Valutazione Ispezione Esplorazione rettale: Palpare la prostata Cingolo pelvico discrepanza nella lunghezza degli arti inf., extrarotazione dolore alla palpazione delle ossa del cingolo pelvico ACS 18
Fratture di bacino Trattamento d emergenza Infusione di liquidi Stabilire se la frattura è aperta o chiusa Individuare lesioni associate perineali / GI Stabilire se è indicato il trasferimento Immobilizzare la frattura di bacino 19