APPLICAZIONE DELLO STABILIZZATORE DEL BACINO NEL PAZIENTE CON TRAUMA COMPLESSO DEL BACINO

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1 APPLICAZIONE DELLO STABILIZZATORE DEL BACINO NEL PAZIENTE CON TRAUMA COMPLESSO DEL BACINO INTRODUZIONE Le fratture dell anello pelvico rappresentano il 2-8% delle lesioni scheletriche nel paziente con trauma severo 3. L obiettivo principale durante la gestione in fase acuta di un paziente con trauma complesso della pelvi è il controllo dell emorragia, oltre al riconoscimento delle lesioni extrapelviche associate potenzialmente a rischio di sopravvivenza 1. Nella fase extraospedaliera una frattura complessa del bacino deve essere sospettata in base alla dinamica dell incidente e dall esame obiettivo 1,3,4. In presenza di segni suggestivi di frattura del bacino può essere utile il posizionamento dello stabilizzatore pelvico 1. In letteratura sono descritti tre tipi di stabilizzatori pelvici: Pelvic Binder, SAM-Pelvic Sling e T-Pod. Nella C.O 118 Vicenza nei mezzi di soccorso è presente lo stabilizzatore SAM-Pelvic Sling. Alcuni studi affermano che il posizionamento di tale presidio nei pazienti con sospetta frattura del bacino,nella fase extraospedaliera, determini la stabilizzazione temporanea dell eventuale frattura dell anello pelvico attraverso la riduzione del volume del bacino lesionato, con riduzione di eventuale sanguinamento nel sito di frattura 18. Lo stabilizzatore pelvico viene posizionato dopo aver eseguito la primary survey con stabilizzazione delle funzioni vitali, durante le secondary survey nelle manovre di immobilizzazione 2. La corretta valutazione del paziente con sospetta frattura di bacino e la conoscenza dei presidi di immobilizzazione, permette all infermiere che opera nell emergenza di migliorare gli outcome dei pazienti, in termini di riduzione del rischio di emorragie ed immobilizzazione del sito di lesione.

2 Valutazione del paziente con trauma del bacino nella fase extraospedaliera Nella fase extraospedaliera una frattura complessa di bacino deve essere sospettata in base all esame obiettivo del paziente ed alla dinamica dell evento traumatico 1,4. L obiettivo principale durante la gestione della fase acuta del paziente con trauma complesso della pelvi è il controllo delle emorragie, oltre al riconoscimento di lesioni extrapelviche associate 1,2,4,5,24. Il paziente con trauma complesso della pelvi, nella fase extraospedaliera deve essere valutato e trattato seguendo le seguenti fasi 1,2 : VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA DELLA SCENA PRIMARY SURVEY: A valutazione e gestione della pervietà delle vie aeree e immobilizzazione del rachide cervicale. B Ossigenazione e ventilazione: la valutazione del respiro prevede metodo OPACS C stabilizzazione del circolo e controllo delle emorragie D valutazione neurologia: attraverso GCS ( la scala del coma di Glasgow) E exposure: esposizione dei distretti corporei e protezione dall ipotermia SECONDARY SURVEY: esame testa-piedi. Inizia solo dopo la stabilizzazione del paziente, ossia dopo la risoluzione dei problemi relativi all ABCDE. VALUTAZIONE DELLA DINAMICA DELL INCIDENTE E ANAMNESI. Valutazione del paziente L esame obiettivo al bacino viene eseguito durante la secondary survey 1,2. I segni suggestivi di frattura complessa al bacino sono rappresentati da deformità, lividi o edema delle prominenze ossee, del pube, dello scroto o del perineo; assimetria delle creste iliache ed deformità degli arti inferiori ( dissimmetria, extra o intrarotazione) e diastasi delle sinfisi pubica, apprezzabile palpatoriamente 1,2,3,4. Ferite a livello della pelvi o sanguinamento dal retto o vagina o uretra del paziente possono indicare una frattura esposta del bacino 3,4. La presenza di sangue nel meato urinario, ematuria, edema, ecchimosi dello scroto o del pene sono segni di possibili lesioni alla vescica e all uretra. Il dolore a livello della zona pelvica è sintomo da non trascurare nelle valutazione del paziente cosciente con trauma al bacino, se presente deve essere presa in

3 considerazione l immobilizzazione del bacino 4. In caso di paziente incosciente l immobilizzazione del bacino viene effettuata in caso di presenza di segni suggestivi di trauma al bacino 4. Durante la valutazione del bacino manovre di compressione o distrazione del bacino devono essere evitate perché inaffidabili e rischiose per la possibilità di rimozione di coaguli 4. Deve essere evitato anche il movimento di log-roll, in quanto potrebbe esacerbare qualsiasi lesione pelvica, quando possibile è preferibile usare la barella cucchiaio nello spostamento dei pazienti 4. Quando è possibile dovrebbe essere eseguito un esame neurologico completo, valutando particolarmente il nervo sciatico e sacrale, la funzione del plesso, in quanto questi nervi sono a rischio di lesioni. Le fratture pelviche emodinamicamente instabili, caratterizzate da ipotensione (PAS < 90 mmhg) possono essere determinate da lesioni del plesso venoso sacrale, rami dell arteria ipogastrica, delle superfici di frattura e dei tessuti molli circostanti 24. Tali pazienti possono sviluppano shock emorragico che deve essere trattato sia con il sostegno del circolo sia con il posizionamento dello stabilizzatore pelvico. In alcuni casi l instabilità emodinamica può essere determinata da altre lesioni a livello degli organi addominali. Valutazione della dinamica dell incidente Il meccanismo più comune di trauma da cui deriva la frattura pelvica sono gli incidenti stradali (20-66%), con maggiore probabilità se il paziente è seduto nella parte anteriore del veicolo e se gli urti sono frontali, o nel caso di urti laterali con intrusione del veicolo 3,4. Altri meccanismi di lesione comprendono investimenti di pedone (14-59%), incidenti motociclistici (5-9.3%), cadute dall alto e raramente cadute di pazienti anziani con osteoporosi 4. Le lesioni a carico dell anello pelvico sono provocate da traumi ad alta energia, si calcola che è necessaria una decelerazione istantanea di circa 48 Km/h. studi biomeccanici hanno dimostrato che il vettore forza applicato al bacino determina il tipo frattura 3. Negli impatti laterali, causati da incidenti stradali e cadute, la forza applicata determina una rotazione interna del bacino causando la frattura del pube e dei rami anteriori 1,3. Diversamente negli impatti frontali, da incidenti automobilistici, cadute e lesioni da schiacciamento, la forza applicata è antero-posteriore, determina un movimento di rotazione esterno che causa una lesione tipo libro aperto o open-book 1,3. In quest ultima lesione la sinfisi pubica si interrompe, o meno frequentemente è presente una frattura del pube, con rotazione esterna dell ileo, che può strappare l articolazione sacro-iliaca. Mentre nelle cadute dall alto le forze applicate sono verticali da taglio che danneggiano i legamento sacro-iliaci posteriori, determinando instabilità pelvica con anteriormente rottura della sinfisi pubica o frattura del pube 1,3. La perdita delle strutture legamentose posteriori e anteriori porta allo spostamento verticale dell emipelvi. La lesione combinata meccanica (CMI) viene usato per descrivere meccanismi di frattura che contengono diversi aspetti delle varie forze applicate al bacino, causando lesioni pelviche instabili 1.

4 Quindi è molto importante valutare la dinamica dell incidente tendendo presente gli indici Trauma Maggiore ( pedone investito; incidenti automobilistici con velocità superiore 70 Km/h, decelerazione >35 Km/h, deformazione della struttura dell auto > 50 cm, introflessione dell auto > 30 cm; precipitazione da un altezza superiore 3 m ed incidente motociclistico con velocità > 40 km/h) 1. Evidenze che sostengono l utilizzo dello stabilizzatore di bacino In letteratura le evidenze scientifiche sostengono che lo stabilizzatore di bacino: riduce il volume del bacino e permette la stabilizzazione temporanea della frattura limita l emorragia pelvica riduce il fabbisogno trasfusionale nelle prime quarantotto ore dal trauma può essere posizionato facilmente sulla scena dell incidente Dagli studi emergono alcuni elementi di criticità: Non è chiaro se l utilizzo dello stabilizzatore riduce la mortalità dei pazienti con trauma complesso di bacino Non è chiaro se lo stabilizzatore sia efficace e sicuro in alcuni sottotipi di frattura pelvica. Lo stabilizzatore di bacino non è adatto ad uso prolungato (2-3 h) Gli effetti avversi sono caratterizzati dal rischio di sviluppo di lesioni da compressione a livello cutaneo (grandi trocanteri e sacro) e compressione di organi ( vescica, uretra, etc)

5 SAM-Pelvic Sling Immagine tratta da Stabilizzatore pelvico a forma di cintura circonferenziale, disponibile in tre misure standard, dotata di fibbia Autostop (150 N) che limita la compressione circonferenziale 18. La cintura si applica a livello dei grandi trocanteri, facendola scorrere dal basso verso l alto, viene chiusa attraverso una fibbia e tirata con due mani in direzioni opposte 23. Le caratteristiche tecniche sono: Permette il posizionamento di cateteri vescicali Resistente a più utilizzi su terreni sconnessi. Non può essere tesa oltre il limite, la forza applicata è di sicurezza e corretta in ogni momento Radio trasparente, nelle zone di controllo Realizzata in materiale indeformabile Utilizzabile in ambiente intra-ospedaliero ed extra senza nessun tipo di attenzione particolare Riutilizzabile centinaia di volte dopo la pulizia e la decontaminazione Disponibile nella misura Standard considerata applicabile al 95% della popolazione Permette esami diagnostici tramite ecografia

6 PROPOSTA DI PROCEDURA DI APPLICAZIONE DELLO STABILIZZATORE DI BACINO NEL PAZIENTE CON TRAUMA COMPLESSO DELLA PELVI VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA DELLA SCENA PRIMARY SURVEY: A valutazione e gestione della pervietà delle vie aeree e immobilizzazione del rachide cervicale B Ossigenazione e ventilazione C stabilizzazione del circolo e controllo delle emorragie D valutazione neurologia E exposure: esposizione dei distretti corporei e protezione dall ipotermia SECONDARY SURVEY: valutazione testa-piedi Bacino: in caso di segni clinici, indice di dinamica maggiore ed instabilità emodinamica posizionare lo stabilizzatore di bacino o o Valutazione del dolore attraverso scala numerica se il paziente è cosciente Terapia analgesica: oppioidi (fentanil, morfina) o Immobilizzazione preferibilmente su materassino a depressione o barella atraumatica.