Fratture di bacino diagnosi.

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1 Fratture di bacino diagnosi

2 Classificazione Fratture acetabolari 3% di tutte le fratture Fratture dell anello pelvico

3 Classificazione Fratture acetabolari Fratture dell anello pelvico Judet e Letournel Colonna posteriore Colonna anteriore

4 Parete posteriore dell acetabolo Tuberosità ischiatica Spina ischiatica Labbro glenoideo posteriore Superficie interna dell ischio Lamina quadrilatera Frattura a livello della linea innominata= alto sospetto di frattura della colonna anteriore Colonna posteriore Colonna anteriore

5 Segmento iliaco tubercolo del medio gluteo linea innominata Segmento acetabolare labbro glenoideo anteriore doccia dell ileo psoas eminenza ileo pettinea Segmento pubico porzione superiore del canale otturatorio Colonna posteriore Colonna anteriore Frattura a livello della linea innominata= alto sospetto di frattura della colonna anteriore

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7 Classificazione Judet e Letournel individuare il settore fratturato individuare l orientamento l delle rime Fratture elementari parete posteriore colonna posteriore parete anteriore colonna anteriore fratture trasversali Fratture associate parete posteriore colonna posteriore parete anteriore colonna anteriore fratture trasversali

8 Classificazione Muller Tipo A interessa una sola colonna A1 parete posteriore A2 colonna posteriore A3 colonna o parete anteriore Tipo B articolare parziale con componente trasversa B1 trasversa pura B2 a T B3 colonna anteriore e emitrasversa posteriore Tipo C frattura articolare totale C1 alta, si estende alla sacroiliaca C2 bassa, si estende al bordo anteriore dell ileo C3 posteriore, si estende alla sacroiliaca

9 Classificazione Fratture acetabolari Fratture dell anello pelvico Letournel

10 Caduta Frattura di bacino Trauma ad alta energia

11 Diastasi della sinfisi pubica Frattura anteriore con interruzione dei forami otturatori Frattura transiliaca posteriore Fratture sacrali Lussazione delle sacroiliache

12 Classificazione Fratture acetabolari Fratture dell anello pelvico Pennal e Tile

13 <1% mortalità Lesioni da taglio Lesioni da compressione laterale 8% mortalità Lesioni da compressione anteroposteriore Tipo I a libro aperto Tipo II a farfalla 20% mortalità

14 A1 lesioni da avulsione senza interruzione dell anello A2 Stabile. Spostamento minimo A3 Frattura trasversa di sacro o coccige

15 B1 Monolaterale B2 Compressione laterale. Instabilità rotazionale. B3 Bilateralmente instabile

16 C1 Unilaterale C2 Un lato instabile in rotazione, un lato instabile in verticale C3 bilateralmente instabile in verticale

17 Muller 50-70% Struttura meccanica del cingolo pelvico intatta 20-30% Parziale stabilità posteriore instabilità rotatoria 10-20% Instabilità anteriore e posteriore associate, instabilità totale

18 Young-Burgess Compressione laterale tipo I Compressione laterale tipo II Compressione AP tipo I Compressione AP tipo II Compressione AP tipo III Verticale Sacrale + ramo pubico omolaterale Come tipo I, + ala iliaca o sacroiliaca Diastasi pubica<2,5 cm Diastasi pubica>2,5 cm, sacroiliaca anteriore Come tipo II, + sacroiliaca posteriore Rami pubuci, sacroiliaca Rotazione interna Rotazione interna Rotazione esterna Rotazione esterna Rotazione esterna Verticale (craniale Stabile Instabile rotazione, stabile verticale stabile Instabile rotazione, stabile verticale Instabile Instabile

19 Fasi decisionali Stabile Algoritmo di emergenza Diagnosi e classificazione delle lesioni osteolegamentose Instabile Trattamento

20 Aspetti strumentali Esame emocromocitometrico Parametri vitali Determinazione del gruppo sanguigno Radiogramma AP

21 Reperi radiografici fondamentali parete posteriore acetabolare 2 parete anteriore acetabolare 3 tetto 4 lacrima 5 linea ileo ischiatica 6 stretto pelvico 7 branca ileo pubica 8 branca ischiopubica 9 sinfisi pubica 10 ala iliaca 11 sacroiliache 12 sacro 13 coccige

22 Reperi radiografici fondamentali 1 2 Proiezione obliqua iliaca 2 1 Proiezione obliqua otturatoria

23 Aspetti strumentali Radiogramma inlet Radiogramma outlet

24 Aspetti strumentali Radiogramma anteroposteriore Radiogramma in proiezione obliqua otturatoria Radiogramma in proiezione obliqua alare Radiogramma in proiezione inlet Radiogramma in proiezione outlet

25 Aspetti strumentali CT

26 Aspetti clinici Tipo di trauma Motilità preternaturale Pelvic springing Ematuria Emorragia vaginale o rettale Segno di Destot ecchimosi sul legamento inguinale o al perineo Segno di Grey Turner ecchimosi addominale Segno di Roux asimmetria delle linee gran trocantere-pube

27 Aspetti clinici Tipo di trauma Adulti Motilità preternaturale Pelvic springing Ematuria Emorragia vaginale o rettale moto contro auto (50-60%) moto (10-20%) pedone contro auto (10-20%) caduta banale (8-10%) scontro in genere (3-6%) Bambini pedone contro auto (60-80%) incidente motociclistico (20-30%) avulsione

28 Lesioni vascolari 75% Trauma cranico 51% Fratture ossa lunghe 48% Lesioni nervose periferiche 26% Trauma toracico 20% Lesioni dell uretra maschile 15% Lesioni vescicali 10% Rottura di milza 10% Lesioni polmonari 7% Lesioni intestinali 7% Rotture renali 7% Lesioni dell uretra femminile 6% Rottura/distacco dei mesi 4% Lesioni diaframmatiche 2% Lesioni associate=complicanze?

29 lesioni vascolari lesioni neurologiche lesioni organi addominali e pelvici lesioni toraciche associate ematomi ( Lesione di Morel-Lavallee) trombosi venosa profonda embolia polmonare coagulazione intravasale disseminata

30 Complicanze immediate lesioni vascolari lesioni neurologiche lesioni organi addominali e pelvici lesioni toraciche associate ematomi ( Lesione di Morel-Lavallee) trombosi venosa profonda embolia polmonare coagulazione intravasale disseminata iliaca interna glutea superiore Dissecazione Rottura Incarceramento Compressione da ematoma estrinseco Rottura dei mesi

31 Complicanze immediate lesioni vascolari lesioni neurologiche lesioni organi addominali e pelvici lesioni toraciche associate ematomi ( Lesione di Morel-Lavallee) trombosi venosa profonda embolia polmonare coagulazione intravasale disseminata paralisi del nervo sciatico in genere assonotmesi SPE SPI

32 Complicanze immediate lesioni vascolari lesioni neurologiche lesioni organi addominali e pelvici lesioni toraciche associate ematomi ( Lesione di Morel-Lavallee) trombosi venosa profonda embolia polmonare coagulazione intravasale disseminata Cistouretrografia retrograda

33 Aspetti clinici 1 - estremamente personalizzati 2 - in evoluzione nello stesso paziente stato di shock di origine vasomotoria stato di angoscia e prostrazione, pallore del volto, ipotermia, polso arterioso sottile, ipotensione arteriosa, respiro superficiale associato a lesioni viscerali emorragia, anemizzazione, shock ipovolemico, dolore al Douglas, tensione della parete addominale, scomparsa dell aia di ottusità epatica, minzione impossibile, ematuria

34 Shock secondario dopo una fugace correzione dei parametri, caratterizzato da ipotensione arteriosa emoperitoneo dolore difficilmente localizzabile emoretroperitoneo ecchimosi lombare lombalgia irradiata ai genitali ileo dinamico precoce

35 Pazienti gravide distacco di placenta dopo la 30 settimana 1 maggior lassità legamentosa = Pelvic springing non affidabile per falsi positivi 2 compressione cavale e conseguente ipotensione se posizione supina = falso shock vasomotorio

36 Sindrome compartimentale addominale Analisi della frequenza -ACS primaria e secondaria: 5% nel paziente traumatologico e 15% nel politraumatizzato -ACS+mortalità: 68% indipendentemente dal trattamento immediato laparotomico. Ertel W. et al, Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after "damage-control" laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma. Crit Care Med 2000 Eddy V. et al, Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience. Surg Clin North Am 1997 Bhattacharyya T. et al, The Medical-Legal Aspects of Compartment Syndrome. J Bone Joint Surg Am :

37 Cause intrinseche Cause estrinseche Frattura Compressioni esterne Crush injuries Anabolizzanti Posizione litotomica Rabdomiolisi Assunzione di stupefacenti Abuso di alcool

38 Segni clinici Segno di Cullen Segno di Grey-Turner Aumento della circonferenza addominale Respirazione difficoltosa, cianosi Diminuita diuresi Sincope Melena Dolore addominale diffuso Nausea o vomito Dati anamnestici Recente assunzione di FANS Abuso di alcool Anamnesi personale di ulcera Anamnesi personale di pancreatite Recente assunzione di FANS Abuso di alcool Picture provided by Mr. J C Campbell, Derriford Hospital Plymouth