Fratture di scapola e clavicola

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Placido Gianni
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1 Fratture di scapola e clavicola Frattura di clavicola e scapola T. Binda, E. Camana

2 Epidemiologia Fratture scheletriche 2,6-4% 1% Fratture del cingolo scapolare M vs F 35-44% 3% M:F>2:1 M64% Incidenza 29-64/ /

3 Fratture di clavicola Meccanismo traumatico Caduta accidentale Trauma sportivo Incidente stradale Paziente anziano Paziente giovane Non età correlato

4 Fratture di scapola Meccanismo traumatico 88% Traumi ad alta energia Incidenti stradali (autovetture, motocicli, cicli, pedoni investiti) Traumi da precipitazione Trauma toracico da impatto Impatto ad alta energia Caduta con mano tesa POSTEROLATERALE Corpo scapolare LATERALE Collo/Glenoide Osso sottile, flessibile, mobile: Recoil Mecanism (Rowe 1963)

5 Valutazione Clinica Anamnesi: meccanismo traumatico Esame Clinico in urgenza Ispezione cutanea Fratture esposte Alterazione profilo anatomico Esclusione lesioni associate Vascolari Nervose Toraciche ESAME NEUROLOGICO (difficoltoso in urgenza) Nervo ascellare Nervo sovrascapolare Fratture scomposte del collo della glena Fratture della base della coracoide Fratture del corpo estese al notch scapolare

6 RX Fratture di clavicola Imaging Anteroposteriore VERA spalla Condizione ottimale ma Proiezione di Zanca Ortostatismo spesso non possibile (AP con raggio incidente in senso caudo-craniale) TC con studio in 3D Fratture del 1/3 mediale

7 Fratture di scapola Imaging RX AP (RX TORACE): non sufficiente (>40% fratture misconosciute) Scapular Trauma Series Antero-posteriore centrata sulla scapola con raggio inclinato di 15 Laterale di scapola (Y view) Ascellare Buona visione della superficie della glena Valutazione dei rapporti articolari Ricerca lesioni associate della testa omerale CT Total body eseguita da protocollo nel politraumatizzato Ricostruzioni in 3D

8 Allman -> 3 gruppi Neer Fratture di clavicola Classificazioni - Gruppo I: 1/3 medio -> più comuni - Gruppo II: 1/3 laterale(10-15%) -> più alto tasso di pseudoartrosi - Gruppo III: 1/3 mediale(2-3%)-> basso tasso di scomposizione e pseudoartrosi

9 Fratture di clavicola Classificazioni

10 Fratture di scapola Classificazioni Classificazione di Ideberg mod. Goss

11 Coinvolgimento delle estremità nel politraumatizzato Totale pazienti The Trauma Registerofthe GermanSociety fortrauma Surgery Politraumatizzati (ISS>=16) Non lesioni estremità 41,4% Lesione arto superiore 21,9% Lesione arto inferiore 19,0% Lesione arto superiore e inferiore 17,7% Banerjee M. et al. Epidemiology of extremity injures in multiple trauma patients. Injury (2013)

12 Fratture di clavicola Lesioni associate 1534 pazienti politraumatizzati GUARDIANO DEL TORACE 10,7 % frattura di clavicola 21,4% decesso durante la fase di trauma care 44% fratture scomposte

13 Fratture di scapola Lesioni associate 81-98% dei casi LESIONE SENTINELLA Colonna cervicale (12%) Encefalo (20-30%) Cassa toracica (50%) Pneumotorace (dal 12 al 53%) Contusione polmonare 47% Fratture costali e Volet costale (dal 43 al 50%) Les. Plesso brachiale (13%) Les. Vascolari: arco aortico, a. brachiale (11%) Frattura di clavicola (25%) Frattura di bacino (15%) Baldwin K.D. et al. Scapula Fractures: A Marker for Concomitant Injury?A Retrospective Review of Data in the National Trauma Database.The Journal of Trauma Injury, Infection and Critical Care(2008) 65 (2):

14 Fratture di clavicola Complicanze 1) PSEUDOARTROSI FATTORI Scomposizione/Comminuzione Accorciamento >2mm Età avanzata Sesso femminile Entità del Trauma Rifrattura SINTOMI Dolore Riduzione forza Deformità Disturbo neurovascolare Spalla pendente 2) VIZIOSA CONSOLIDAZIONE 73% Fratture 1/3 medio (generalmente ben tollerate) Trattate solo se sintomatiche

15 3) LESIONI CUTE E TESSUTI MOLLI Fratture di clavicola Complicanze Relativamente frequenti Abrasioni ed ecchimosi(cintura di sicurezza, incidenti motociclistici) Sofferenza cutanea causata dai frammenti di frattura Fratture esposte: 1,4% Indicazione relativa al trattamento chirurgico 4) LESIONE NEUROVASCOLARE ACUTA (alta energia) Lacerazione a. succlavia (Fatale) Lesione da trazione plesso brachiale TARDIVA (mesi o anni) Trombosi a. succlavia Sindrome dello stretto toracico 5) RIFRATTURA Secondo episodio traumatico Ripresa precoce di attività a rischio traumatico Alto rischio di PSA Rara se rimozione dei mezzi di sintesi dopo 12-18mesi dall intervento

16 1. MANCATA DIAGNOSI 2. VIZIOSA CONSOLIDAZIONE/DEFORMITA Fratture di scapola Complicanze Spesso paziente non cosciente Valutazione radiografica difficoltosa 3. LESIONI NERVOSE n. sovrscapolare n. ascellare plesso brachiale 4. DISCINESIA 5. PSEUDOARTROSI rara: osso molto vascolarizzato e con numerose inserzioni muscolari

17 Fratture di clavicola Trattamento FRATTURE DEL TERZO MEDIO CONSERVATIVO CHIRURGICO Ieri Conservativo (PSA: 0-0,8%) Chirurgico (PSA: 3,7-4,6%) Oggi Conservativo:> tasso PSA Chirurgico: > risparmio tessuti molli e periostio Van der Meijden O. et al. Treatment of clavicle fractures: current concepts review JSES 2012

18 Fratture di clavicola Trattamento TRATTAMENTO CONSERVATIVO TRATTAMENTO CHIRURGICO Ripresa attività della vita quotidiana(gg) Ripresa attività a rischio traumatico (mesi)

19 Fratture di clavicola Trattamento FRATTURE DEL TERZO MEDIALE FRATTURE DEL TERZO LATERALE CONSERVATIVO (>99%) CONSERVATIVO (98%) 4 mesi Van der Meijden O. et al. Treatment of clavicle fractures: current concepts review JSES 2012

20 Fratture di clavicola Trattamento Paziente giovane, sano e attivo Scomposizione >100% Accorciamento >2cm Frattura esposta/sofferenza cutanea Lesione neurovascolare Van der Meijden O. et al. Treatment of clavicle fractures: current concepts review JSES 2012

21 Fratture di scapola Trattamento Sospetto di frattura di scapola in trauma toracico RX Minima scomposizione Sospetto di scomposizione importante TC Trattamento conservativo Scomposizione tollerabile, basse richieste funzionali Scomposizione tale da determinare complicanze acute/tardive, alte richieste funzionali Considerare opzione chirurgica Management of scapula fractures. GPA = glenopolar angle; LBO = lateral border offset Cole P. et al. Scapula Fractures. Curr Rev Muscoloskeletal Med (2013)6:79-87

$Fratture di scapola Trattamento Glenoid neck fracture caused a high$ simpler New International Classification proved more reliable than the

22 Fratture di scapola Trattamento Glenoid neck fracture caused a high disagreement in the New International Classification In conclusion, the simpler New International Classification proved more reliable than the OTA/AO classification Indicazione al trattamento chirurgico ancora non chiara

23 Floating shoulder The Superior Suspensory Complex of the Shoulder (SSCS) Goss 1993 Anello osteo-legamentoso che mantiene sospeso l arto superiore - Scapola - Articolazione G-O - Articolazione A-C - Clavicola - Articolazione S-C - Legamenti associati

24 Floating shoulder RX AP TC CORONALE TC ASSIALE

25 Floating shoulder Singola interruzione Doppia interruzione Un elemento Due elementi (osseo o legamentoso) Trattamento conservativo ben tollerato Trattamento chirurgico in possibile lesione instabile Una minima scomposizione di due elementi ha generalmente un risultato accettabile

26 Floating shoulder Frattura di clavicola / lussazione AC Frattura collo scapolare. PSA. Viziosa consolidazione. Impingement. Riduzione Forza. Alterazioni vascolonervose

27 Take home message

28 Grazie

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