Frattura-dislocazione di Lisfranc Case report. Margherita Pallocci, Giulia Petroni, Michele Treglia, Luigi T. Marsella, Alessandro Feola

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Massimiliano Meli
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1 Frattura-dislocazione di Lisfranc Case report Margherita Pallocci, Giulia Petroni, Michele Treglia, Luigi T. Marsella, Alessandro Feola 24/11/2018 1

Per articolazione di Lisfranc, anche chiamata tarsometatarsale (TMT), si intende il rapporto articolare tra le ossa tarsali e metatarsali (3 cuneiformi e cuboide).

2 Per articolazione di Lisfranc, anche chiamata tarsometatarsale (TMT), si intende il rapporto articolare tra le ossa tarsali e metatarsali (3 cuneiformi e cuboide). Il nome deriva dal chirurgo francese Jacques Lisfranc De saint-martin, medico dell armata napoleonica che, nel 1809, introdusse una nuova tecnica chirurgica relativa all amputazione dell avampiede. Normalmente le basi delle prime tre ossa metatarsali si articolano con i rispettivi cuneiformi; mentre le basi del IV e V metatarsale si articolano con il cuboide. L articolazione di Lisfranc viene idealmente suddivisa in tre colonne: CENNI DI ANATOMIA -MEDIALE: formata dal I cuneiforme e dal I metatarsale -INTERMEDIA: formata dal II e III cuneiforme e dal II e III metatarsale -LATERALE: formata dal cuboide e dal IV e V metatarsale

CENNI DI ANATOMIA La base del secondo metatarso è strettamente incassata in una struttura ad incastro, formata dal cuneiforme mediale e dal laterale; poiché questa disposizione blocca l intera

3 CENNI DI ANATOMIA La base del secondo metatarso è strettamente incassata in una struttura ad incastro, formata dal cuneiforme mediale e dal laterale; poiché questa disposizione blocca l intera articolazione tarsometatarsale ed assicura la stabilità prevenendo così la dislocazione laterale dell avampiede sul mesopiede, ci si riferisce al secondo metatarsale come la chiave di volta dell intera articolazione. La stabilità è anche assicurata da tre serie di legamenti: intertarsali, tarsometarsali plantari e dorsali e legamenti trasversi che connettono le basi dei quattro metatarsali laterali. Non esistono legamenti trasversi tra il primo ed il secondo metatarsale, tuttavia esiste un llegamento, chiamato legamento di Lisfranc, diretto obliquamente dal cuneiforme mediale alla base del secondo metatarsale, esso è l unico elemento che connette il primo al secondo raggio e contribuisce alla stabilità dell intero complesso articolare.

4 Incidenza: 1/55.000/anno PATOLOGIA Più frequente durante la terza decade di vita Sesso maschile colpito da 2 a 4 volte più frequentemente 0.2% circa di tutte le fratture; spesso associate a fratture delle ossa tarsali e metatarsali (con la base del secondo metatarso interessata più frequentemente) è stato stimato che dal 20 al 40% dei casi sono non diagnosticati alla valutazione iniziale

5 PATOLOGIA: MECCANISMO LESIVO MECCANISMO DIRETTO: la forza lesiva (in genere ad alta energia) agisce direttamente sul dorso del piede. Si tratta di lesioni conseguenti ad incidenti stradali, caduta di oggetti pesanti sul piede, cadute da una certa altezza oppure lesioni da schiacciamento. MECCANISMO INDIRETTO: più frequente e più frequentemente non diagnosticato, in genere si tratta di traumi a bassa energia. In questo caso la lesione deriva dalla variabile combinazione di un carico assiale applicato contemporaneamente a movimenti di flessione (dorsale o plantare), abduzione e adduzione del mesopiede. Tale meccanismo lesivo a «bassa energia» è legato alla pratica di particolari sports (football, equitazione) oppure può anch esso comparire a seguito di cadute accidentali.

PATOLOGIA: CLASSIFICAZIONE DI HARDCASTLE TIPO A: la dislocazione interessa alla stessa maniera l intero complesso articolare, la dislocazione può avvenire sul piano sagittale e/o coronale TIPO B: può

6 PATOLOGIA: CLASSIFICAZIONE DI HARDCASTLE TIPO A: la dislocazione interessa alla stessa maniera l intero complesso articolare, la dislocazione può avvenire sul piano sagittale e/o coronale TIPO B: può essere mediale o laterale; nel primo caso può interessare il I metatarsale isolatamente oppure in variabile associazione col II,III e IV; nel secondo caso si ha una dislocazione laterale con coinvolgimento di uno o più metatarsi (ad eccezione del I ) TIPO C: anche detta «divergente», il primo metatarsale è dislocato medialmente con una variabile combinazione degli altri metatarsali dislocati lateralmente

TEST PROVOCATIVI: PIANO KEY TEST (si afferrano le ossa metatarsali muovendo passivamente in flessione plantare e dorsale l articolazione tarso-metatarsale) IMAGING: RX

7 CLINICA E DIAGNOSI SEGNI CLINICI: variabile a seconda delle strutture interessate (ossee, articolari o legamentose variamente combinate). ECCHIMOSI PLANTARI, edema in corrispondenza del mesopiede, dolore e dolorabilità (soprattutto sotto carico e nel salire le scale). TEST PROVOCATIVI: PIANO KEY TEST (si afferrano le ossa metatarsali muovendo passivamente in flessione plantare e dorsale l articolazione tarso-metatarsale) IMAGING: RX sotto carico in proiezione A-P («FLECK SIGN»: frattura con avulsione della base del II metatarsale o del cuneiforme mediale con consensuale trazione del legamento di Lisfranc) laterale e obliqua a 30. In aggiunta possono essere effettuate anche RMN e TC.

TRATTAMENTO Il trattamento si basa sulla presenza o meno dell instabilità articolare Lesioni stabili: se la scomposizione dell articolazione tarso-metatarsale <2 mm e nessun segno di instabilità

8 TRATTAMENTO Il trattamento si basa sulla presenza o meno dell instabilità articolare Lesioni stabili: se la scomposizione dell articolazione tarso-metatarsale <2 mm e nessun segno di instabilità articolare con il carico o alle radiografie sotto stress; in questi casi può essere indicato un trattamento conservativo ( stivaletto gessato senza carico per 3 settimane con carico successivo e graduale); Lesioni instabili: intervento chirurgico ( che può essere basato su riduzione e sintesi oppure, se è interessato più del 50% della superficie articolare, si considera l esecuzione di un artrodesi primaria) PRESERVARE L INTEGRITA STRUTTURALE DEL MESOPIEDE ED I RAPPORTI ANATOMICI TRA I VARI COMPONENTI IL COMPLESSO ARTICOLARE COMPLICANZE: Acute: sindrome compartimentale, trombosi venosa profonda Croniche: deformità, instabilità, dolore cronico, osteoartrite (fino al 60% dei casi non adeguatamente trattati)

9 IL CASO Paziente di 60 anni, in data accede al PS riferendo una caduta accidentale a causa di irregolarità nel terreno EO: dolore e edema piede destro RX piede destro: assenza di rime di frattura in atto TC: frattura composta base del IV metatarso e distacco parcellare osseo del II cuneiforme Alla dimissione: doccia gessata e gambaletto, mantenere arto sollevato, deambulazione assistita con 2 bastoni canadesi. RX di controllo (tre giorni prima rimuove il gesso e lo sostituisce col tutore): frattura composta base IV metatarso e distacco parcellare del III cuneiforme RX di controllo : frattura composta base IV metatarso e distacco parcellare cuneiforme; inizia carico progressivo e terapie fisiche (FKT, tecarterapia,magnetoterapia).

10 IL CASO A distanza di circa 4 mesi ( ): alla visita fisiatrica persiste dolore del mesopiede in sede anteromediale, edema (piede e caviglia) ed impotenza funzionale : rivalutazione immagini radiologiche DIAGNOSI DI FRATTURA-LUSSAZIONE DI LISFRANC TC piede del : evidenzia sublussazione tarso-metatarsale con frammenti ossei di piccole dimensioni alle basi del I,II,III e IV metatarso ed a livello delle estremità distali del I,II e III cuneiforme ed in corrispondenza del cuboide, coesistenti con imbibizione edematosa dei tessuti molli limitrofi. Esiti permanenti: dolore, deambulazione difficoltosa, difficoltà alla guida e nello scendere le scale, limitazione articolare del mesopiede

12 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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