PDTA nel mal di schiena: dalla diagnosi all approccio terapeutico.

PDTA nel mal di schiena: dalla diagnosi all approccio terapeutico massimo.allegri@unipr.it

epidemiologia

evoluzione

evoluzione Alti costi sociali diretti e indiretti

degenerative disc disease : la causa iniziale...

degenerative disc disease : la causa iniziale... Fondamentale la diagnosi INSTABILITA

degenerative disc disease : la causa iniziale... Cercare il pain generator della malattia e fattori di rischio INSTABILITA

il problema principale Grande utilizzo di FANS e Paracetamolo la diagnosi

il problema principale Grande utilizzo di FANS e Paracetamolo anche se..

anche se FANS Tossicità Cardiovascolare

anche se FANS Tossicità Cardiovascolare 1- Tutti i FANS hanno un rischio cardiovascolare per cui controindicati in pazienti con cardiopatia ischemica e/o ipertensione non controllata 2- Rischio interazione con aspirina (no diclofenac e COX2 inibitori) 3- Il rischio è tempo dipendente 4- Il rischio dei FANS non selettivi è simile a COX2 tranne lieve rischio aumentato per COX2 in pazienti con ipertensione non controllata

anche se FANS Tossicità Cardiovascolare

ma anche Oppioidi

Standardizzare e condividere approccio diagnostico-terapeutico

Standardizzare e condividere approccio diagnostico-terapeutico Piano Diagnostico Terapeutico Assistenziale

Standardizzare e condividere approccio diagnostico-terapeutico lombalgia acuta

Standardizzare e condividere approccio diagnostico-terapeutico lombalgia acuta 1- Determinare se sintomatologia è acuta o cronica in base non solo al carattere temporale ma alla fisiopatologia (nuova definizione?)

Standardizzare e condividere approccio diagnostico-terapeutico lombalgia acuta 1- Determinare se sintomatologia è acuta o cronica in base non solo al carattere temporale ma alla fisiopatologia (nuova definizione?) 2- Se acuto escludere i Red Flags

Piano Diagnostico Terapeutico

Piano Diagnostico Terapeutico Punti Fondamentali 1- Ruolo centrale (in accordo legge 38/2010) del MMG per prima diagnosi

Piano Diagnostico Terapeutico Punti Fondamentali 1- Ruolo centrale (in accordo legge 38/2010) del MMG per prima diagnosi 2- Se Red Flags inviare PS

Piano Diagnostico Terapeutico Punti Fondamentali 1- Ruolo centrale (in accordo legge 38/2010) del MMG per prima diagnosi 2- Se Red Flags inviare PS 3- Se componente infiammatoria cortisonico/fans (per trattare infiammazione al minimo dosaggio efficace) + oppioidi (per modulare dolore) e movimento per almeno 3 settimane

Piano Diagnostico Terapeutico Punti Fondamentali 1- Ruolo centrale (in accordo legge 38/2010) del MMG per prima diagnosi 2- Se Red Flags inviare PS 3- Se componente infiammatoria cortisonico/fans (per trattare infiammazione al minimo dosaggio efficace) + oppioidi (per modulare dolore) e movimento per almeno 3 settimane 4- In fase acuta (se non specifiche problematiche neurologiche o red flags) NO RMN

Piano Diagnostico Terapeutico Punti Fondamentali 1- Ruolo centrale (in accordo legge 38/2010) del MMG per prima diagnosi 2- Se Red Flags inviare PS 3- Se componente infiammatoria cortisonico/fans (per trattare infiammazione al minimo dosaggio efficace) + oppioidi (per modulare dolore) e movimento per almeno 3 settimane 4- In fase acuta (se non specifiche problematiche neurologiche o red flags) NO RMN 5- Se non risoluzione o se problematiche neurologiche invio a specialista (urgenza SOLO SE deficit neurologico o irradiazione aa inferiori con grave limitazione)

5- SE non risoluzione o se problematiche neurologiche invio a specialista

5- SE non risoluzione o se problematiche neurologiche invio a specialista Primo invio: Terapia del Dolore o Fisiatria L invio del paziente a specialista ha un triplice scopo 1- Diagnosi meccanismo patogenetico del dolore 2- Iniziare trattamento per ridurre il dolore 3- Iniziare percorso integrato per risoluzione a lungo termine della malattia

5- SE non risoluzione o se problematiche neurologiche invio a specialista 1- terapia del dolore: se diagnosi e trattamento componente algica è prevalente e/o se presente componente neuropatica di irradiazione a arti inferiori 2- Fisiatria: se diagnosi e trattamento componente motoria e necessità riabilitativa è prevalente Quindi Valutazione se necessità neurochirurgia (II Livello)

Punti da definire per PDTA

Punti da definire per PDTA 1. Ambito = diagnosi acuto vs cronico

Punti da definire per PDTA 1. Ambito = diagnosi acuto vs cronico 2. Prestazione urgente: se e quando

Punti da definire per PDTA 1. Ambito = diagnosi acuto vs cronico 2. Prestazione urgente: se e quando 3. Prima terapia: definizione approccio mechanism based

Punti da definire per PDTA 1. Ambito = diagnosi acuto vs cronico 2. Prestazione urgente: se e quando 3. Prima terapia: definizione approccio mechanism based 4. Diagnostica

Punti da definire per PDTA 1. Ambito = diagnosi acuto vs cronico 2. Prestazione urgente: se e quando 3. Prima terapia: definizione approccio mechanism based 4. Diagnostica 5. Quando e quale specialista

Punti da definire per PDTA 1. Ambito = diagnosi acuto vs cronico 2. Prestazione urgente: se e quando 3. Prima terapia: definizione approccio mechanism based 4. Diagnostica 5. Quando e quale specialista 6. Terapia del dolore: farmaci e infiltrazioni

Standardizzare e condividere approccio diagnostico-terapeutico lombalgia cronica

Standardizzare e condividere approccio diagnostico-terapeutico lombalgia cronica 1. Nuovo approccio diagnostico mechanism based

Standardizzare e condividere approccio diagnostico-terapeutico lombalgia cronica 1. Nuovo approccio diagnostico mechanism based 2. Percorso multidisciplinare che miri non solo a risoluzione del dolore ma a curare la malattia

Standardizzare e condividere approccio diagnostico-terapeutico lombalgia cronica 1. Nuovo approccio diagnostico mechanism based 2. Percorso multidisciplinare che miri non solo a risoluzione del dolore ma a curare la malattia 3. Dolore = malattia, pertanto la terapia farmacologica è essenziale in quanto bisogna curare la malattia

Standardizzare e condividere approccio diagnostico-terapeutico lombalgia cronica 1. Nuovo approccio diagnostico mechanism based 2. Percorso multidisciplinare che miri non solo a risoluzione del dolore ma a curare la malattia 3. Dolore = malattia, pertanto la terapia farmacologica è essenziale in quanto bisogna curare la malattia 4. Malattia dinamica e quindi necessario follow up cronico

Piano Diagnostico Terapeutico

Piano Diagnostico Terapeutico Punti Fondamentali 1- Ruolo centrale (in accordo legge 38/2010) della rete tra Spoke e Hub per diagnosi e approccio terapeutico

Piano Diagnostico Terapeutico Punti Fondamentali 1- Ruolo centrale (in accordo legge 38/2010) della rete tra Spoke e Hub per diagnosi e approccio terapeutico 2- MMG assume ruolo centrale nell orientare e gestire il flusso

Piano Diagnostico Terapeutico Punti Fondamentali 1- Ruolo centrale (in accordo legge 38/2010) della rete tra Spoke e Hub per diagnosi e approccio terapeutico 2- MMG assume ruolo centrale nell orientare e gestire il flusso 3- Necessario approfondimento diagnostico di II livello ma valutando costo beneficio

Piano Diagnostico Terapeutico Punti Fondamentali 1- Ruolo centrale (in accordo legge 38/2010) della rete tra Spoke e Hub per diagnosi e approccio terapeutico 2- MMG assume ruolo centrale nell orientare e gestire il flusso 3- Necessario approfondimento diagnostico di II livello ma valutando costo beneficio 4- La terapia farmacologica deve accompagnare il processo non è alternativa

Piano Diagnostico Terapeutico Punti Fondamentali 1- Ruolo centrale (in accordo legge 38/2010) della rete tra Spoke e Hub per diagnosi e approccio terapeutico 2- MMG assume ruolo centrale nell orientare e gestire il flusso 3- Necessario approfondimento diagnostico di II livello ma valutando costo beneficio 4- La terapia farmacologica deve accompagnare il processo non è alternativa 5- Posizionare la terapia interventistica nell ottica di miglioramento della performance e quindi il dolore è solo uno degli elementi da valutare

Punti da definire per PDTA 1. Aiutare applicazione legge 38/2010 definendo e valicando i percorsi tra spoke e hub definendo competenze diagnostiche e terapeutiche

Punti da definire per PDTA 1. Aiutare applicazione legge 38/2010 definendo e valicando i percorsi tra spoke e hub definendo competenze diagnostiche e terapeutiche 2. Definire approccio comune alla terapia medica definendo una linea comune di indirizzo che possa non essere influenzata dai dati distorti americani

Punti da definire per PDTA 1. Aiutare applicazione legge 38/2010 definendo e valicando i percorsi tra spoke e hub definendo competenze diagnostiche e terapeutiche 2. Definire approccio comune alla terapia medica definendo una linea comune di indirizzo che possa non essere influenzata dai dati distorti americani 3. Stabilire il threshold value per riconoscere positivo l eventuale blocco test Centro di Terapia del Dolore Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Rilevazione della Riduzione del Dolore dopo Procedura Diagnostico-Terapeutica Rispetto a ieri, di quanto si è ridotto il suo solito dolore 1 ora dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " Sempre rispetto a ieri, di quanto si è ridotto 3 ore dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " Di quanto si è ridotto 6 ore dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " Di quanto si è ridotto 9 ore dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " Di quanto si è ridotto 12 ore dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " Di quanto si è ridotto 18 ore dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " Di quanto si è ridotto 24 ore dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " 1

Punti da definire per PDTA Centro di Terapia del Dolore Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Rilevazione della Riduzione del Dolore dopo Procedura Diagnostico-Terapeutica Rispetto a ieri, di quanto si è ridotto il suo solito dolore 1 ora dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " Sempre rispetto a ieri, di quanto si è ridotto 3 ore dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " Di quanto si è ridotto 6 ore dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " Di quanto si è ridotto 9 ore dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " Di quanto si è ridotto 12 ore dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " Di quanto si è ridotto 18 ore dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% " Di quanto si è ridotto 24 ore dopo la procedura?! 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% "

Punti da definire per PDTA 1. Aiutare applicazione legge 38/2010 definendo e valicando i percorsi tra spoke e hub definendo competenze diagnostiche e terapeutiche 2. Definire approccio comune alla terapia medica definendo una linea comune di indirizzo che possa non essere influenzata dai dati distorti americani 3. Stabilire il threshold value per riconoscere positivo l eventuale blocco test 4. Definire percorso comune per cui arrivare alle tecniche interventistiche su base evidenza, costeffectiveness (considerando TUTTI i costi) e che malattia dolore è da trattare

Come si procede?

PDTA Mal di Schiena

MMG PDTA Mal di Schiena Paziente Specialisti Terapia del Dolore

PDTA Mal di Schiena MMG Esami diagnostici II livello Terapia Medica Farmacia Paziente Specialisti Terapia del Dolore Approcci Mini- Invasivi e Riabilitazione

Grazie per l'attenzione MASSIMO.ALLEGRI@UNIPR.IT 20