L anestesista e l ernia del disco lombare e cervicale. Maurizio Berardino Anestesia e Rianimazione CTO

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Agata Fausta Fantini
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1 L anestesista e l ernia del disco lombare e cervicale Maurizio Berardino Anestesia e Rianimazione CTO

2 L anestesista e l ernia del disco Dolore acuto da infiammazione radicolare Preparazione e conduzione della anestesia Analgesia Post-operatoria Diagnosi e trattamento del dolore cronico Maurizio Berardino Anestesia e Rianimazione CTO

3 Il dolore acuto da infiammazione radicolare

Il dolore acuto da infiammazione radicolare Fibre nervose Diametro (μm) Velocità conduzione (m/sec) A-α 15 20 70 120 Motoria Funzione A-β 5-12 30-70

4 Il dolore acuto da infiammazione radicolare Fibre nervose Diametro (μm) Velocità conduzione (m/sec) A-α Motoria Funzione A-β Tatto e pressione A-γ Propriocezione A-δ Dolore e temperatura B Autonomico pre-gangliare C 0,5 1 0,5 2,0 Dolore e temperatura

5 Il dolore acuto da infiammazione radicolare

6 La terapia del dolore acuto radicolare: multimodale Deve sfruttare l associazione di più farmaci Antiinfiammatori Paracetamolo FANS Cortisonici x Analgesici

7 Ma i farmaci Antinfiammatori. Sono lesivi per lo stomaco? Sono pericolosi per chi assume aspirina per la protezione di stent cardiovascolari? Sono pericolosi per la funzione renale? Tra i numerosi FANS si può scegliere quello a minore azione lesiva sulla base delle debolezze specifiche del paziente. L associazione con il paracetamolo e gli analgesici, permette di ottenere una maggior efficacia a minore dosaggio. Nel dolore acuto nocicettivo cicli di 7-14 giorni sono relativamente sicuri

8 FANS e rischio cardiologico Da anni è studiato l aggravio di rischio di eventi cardiovascolari in corso di trattamenti con FANS. A differenza delle complicanze gastrointestinali, in cui rischio relativo (RR) medio è circa 4, la maggior parte delle stime sulle complicanze cardiovascolari si aggira su RR tra 1,0 e 2,0.

9 FANS e tollerabilità gastrointestinale diclofenac e celecoxib rispetto a ibuprofene e naprossene, sono associati a meno frequenti interruzioni di terapia per effetti avversi gastrointestinali in soggetti > 65 anni e per somministrazioni > 2 settimane.

10 FANS e danno renale acuto Nei pazienti con età maggiore di 65 anni, un danno renale acuto tale da richiedere ospedalizzazione, in seguito a trattamento con FANS ed inibitori COX-2 è un evento raro (1 ogni 200 nuovi utilizzatori), entro 45 giorni dall inizio del trattamento.

11 Analgesici Hanno il compito di modulare la trasmissione dello stimolo doloroso nel suo percorso dal nervo al sistema nervoso centrale

Dolore radicolare e tecniche interventistiche In alcuni casi si può portare il farmaco antiinfiammatorio a ridosso della radice infiammata mediante una iniezione peridurale.

12 Dolore radicolare e tecniche interventistiche In alcuni casi si può portare il farmaco antiinfiammatorio a ridosso della radice infiammata mediante una iniezione peridurale. La somministrazione di steroidi nello spazio peridurale è utilizzata da più di 40 anni. La sua efficacia continua ad essere oggetto di discussione, anche per la complessità tecnica e verifica di efficacia (media 60% nel dolore nocicettivo) Pain Physician 2007;10:7-111

13 Blocco selettivo lombare

14 La preparazione e conduzione dell anestesia per ernia del disco cervicale e lombare Quanto è pericolosa l anestesia? È meglio l anestesia generale o l anestesia periferica? Dopo quanto tempo elimino l anestesia? Avrò male nel post-operatorio? Devo sospendere i miei farmaci per sottopormi all intervento? Quanto tempo prima devo digiunare per evitare nausea e vomito?

15 L anestesista e la preparazione dell intervento Una volta che è stato deciso l intervento l anestesista ha il compito: di inquadrare il paziente correlando il suo stato fisico con il tipo di intervento che deve fare, di modulare, se necessario la terapia preoperatoria, di programmare una anestesia adatta al paziente ed all intervento che deve affrontare, obiettivo: mantenere il paziente stabile ed indifferente alla chirurgia.

16 Il rischio anestesiologico

17 Mortalità a 48 ore sulla base dell ASA score Perioperative medicine 2016, 5:29

Body Mass Index Charlson Comorbidity Index Stato cardiologico : MET / NYHA Lee / Goldman HAS-Bled Score CHA 2 DS 2 -VASc Score Respiratorio Stop Bang OSA Scoring System

18 Body Mass Index Charlson Comorbidity Index Stato cardiologico : MET / NYHA Lee / Goldman HAS-Bled Score CHA 2 DS 2 -VASc Score Respiratorio Stop Bang OSA Scoring System Valutazione Rischio Trombotico Paziente / Intervento Valutazione Rischio Emorragico Funzionalità Renale: MDRD / egfr Stato Cognitivo 4AT / AMTS / DEAR Dolore Numeric Rating Scale PainAD

19 La preparazione all intervento chirurgico In linea di massima è sufficiente rimanere normali, cambiare il meno possibile il nostro ritmo di vita. Le assunzioni delle terapie domiciliari possono essere modulate alcuni giorni prima. Non è necessario un prolungato digiuno (4 ore di digiuno dai solidi e due ore dai liquidi). Importante prendersi un momento per un colloquio chiaro in cui i dubbi possano essere semplicemente chiariti. In molte specialità chirurgiche ci si orienta verso una pronta ripresa della attività normale (Enhanced Recovery After Surgery).

20 Le fasi di una anestesia Check pre-volo Induzione Mantenimento Risveglio Post-operatorio Crisis resource management

21 Le tecniche di anestesia per la chirurgia dell ernia del disco lombare Anestesia generale Vs Anestesia neuroassiale (peridurale o subaracnoidea) Non esiste alcuna evidenza che l anestesia periferica rappresenti un vantaggio per il paziente in termini di tollerabilità e rischio.

L analgesia post-operatoria Come per il dolore acuto nocicettivo viene predisposta una analgesia multimodale che sfrutti la sinergia tra farmaci

22 L analgesia post-operatoria Come per il dolore acuto nocicettivo viene predisposta una analgesia multimodale che sfrutti la sinergia tra farmaci antiinfiammatori ed analgesici maggiori ottenendo l effetto analgesia con il minor effetto collaterale (nausea e vomito) Anesthesiology 2013; 118:934-44

23 La misura del dolore post-operatorio: art.7 Legge Obbligatorio riportare nella cartella clinica i seguenti dati relativi al dolore: Caratteristiche Evoluzione durante il ricovero Terapia prescritta per analgesia Esiti della terapia

24 L anestesista e l ernia del disco Dolore acuto da infiammazione radicolare Preparazione e conduzione della anestesia Analgesia Post-operatoria Diagnosi e trattamento del dolore cronico

25 Il dolore cronico Si definisce cronico un dolore che si protrae per oltre sei mesi. Mentre il dolore acuto (nocicettivo) è sintomo di una malattia, il dolore cronico (neuropatico) comincia a diventare malattia. Nel mondo occidentale si stima che il % delle persone sperimenti un dolore cronico Bonica JJ. The management of pain, 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990:

26 Il dolore cronico (neuropatico) assume caratteristiche diverse da quello acuto infiammatorio (nocicettivo) Segni e sintomi attivi Dolore neuropatico Dolore infiammatorio Dolore spontaneo nell area danneggiata Si Si Iperalgesia al calore Raro Frequente Allodinia al freddo Spesso Raro Iperpatia Spesso Mai Disestesie Spesso Raro Parossismi Spesso Raro Dolore urente Spesso Raro Dolore pulsante Raro Spesso Segni e sintomi passivi Anestesia nel territorio danneggiato Si No Deficit motorio Frequente no Lancet 2006, 367:

27 Dolore puntorio e poi riposo Dolore puntorio in zona di iperalgesia secondaria e poi riposo Zambreanu et al, Pain 2005

28 L algologo dovrà: Fare una diagnosi delle cause del dolore. Fare una diagnosi sul tipo di dolore. Impostare una strategia di cura che userà farmaci diversi da quelli impiegati nel dolore nocicettivo. Potrà associare farmaci adiuvanti. Non solo farmaci: L impatto a lungo termine di programmi riabilitativi coordinati su ampia scala (combinazione di interventi psicologici e di attività fisica e strumentale) si associa ad un maggior riduzione dell intensità del dolore, ad una minore quantità di ore lavorative perse rispetto ai controlli, passivi o con interventi singoli. Terapia cognitivo-comportamentale migliora l adattamento sociale e funzionale, si associa ad un 25% di miglioramento di compliance alla terapia farmacologica e fisica

29 The pain cascade Clin Exp Rheumatol 2017; 35 (Suppl. 107):S8-S12

pubblica di anestesia generale di William T.G.

30 Non è possibile visualizzare l'immagine. L anestesista e l ernia del disco lombare e cervicale Prima dimostrazione pubblica di anestesia generale di William T.G. Morton, 16 Ottobre 1846, nella Ether Dome del Massachusetts General Hospital, Boston. mberardino@cittadellasalute.to.it Southworth & Hawes

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