Situazioni cliniche particolari, come venirne a capo: sincope ipotensiva ed ipertensione; sincope nei pazienti molto anziani. Chiara Mussi Società Italiana di Gerontologia e Geriatria.
Cause di sincope nell anziano Gruppo Italiano Sincope Ipotensione ortostatica: è causa di sincope nel 4,2% dei soggetti di età compresa tra i 65 e 74 anni e ben nel 30% dei pazienti con più di 80 anni. Sindrome del seno carotideo: rara al di sotto dei 40 anni. Il 20% dei soggetti anziani con sincope è affetto da sindrome del seno carotideo di tipo cardioinibitorio; non si deve dimenticare la forma vasodepressiva Sincope vasovagale: aumento della prevalenza di questa forma nell anziano gli anziani vengono sottoposti più frequentemente ai test di valutazione neuroautonomica, Tilt Test validato nell anziano.
Ipotensione ortostatica Riduzione di almeno 20 mmhg della PA sistolica nel passaggio dal clino all ortostatismo (primi 3 minuti) PA sistolica inferiore a 90 mmhg sia in clino che in ortostatismo Diagnosi semplice e rapida
Ipotensione ortostatica ritardata Delayed Orthostatic Hypotension Riduzione di almeno 20 mmhg della PA sistolica dopo 5-10 minuti dall assunzione della postura eretta Sincope disautonomica Progressiva riduzione della pressione arteriosa sistolica durante l ortostatismo senza aumento compensatorio della frequenza cardiaca.
Ipotensione postprandiale Riduzione di almeno 20 mmhg della PA sistolica nelle due ore successive al pasto
Per diagnosticare una sincope da ipotensione è necessaria l associazione tra modificazione pressoria e sintomi di ipoperfusione cerebrale globale
Cause di ipotensione ortostatica Pat. neurologiche (morbo di Parkinson) Pat. non neurologiche che compromettono il sistema nervoso autonomo (es. diabete mellito) Pat. che causano inadeguato ritorno venoso: Pooling venoso (insufficienza venosa cronica) Deplezione di volume (disidratazione, anemia) Farmaci L anziano è frequentemente affetto da più condizioni elencate ed assume numerosi farmaci. L eziologia della sincope da ipotensione dell anziano è spesso multifattoriale.
Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa: la patologia più frequente nell anziano Le Linee Guida ESC-ESH fanno spesso riferimento al paziente anziano; la definizione dei valori pressori patologici è indipendente dall età.
L ipertensione arteriosa E' spesso associata all IO poiché altera la capacità di autoregolazione cerebrale Quando associata ad IO il rischio di eventi ischemici centrali è maggiore a causa della riduzione improvvisa della pressione sistolica e del conseguente ipoafflusso cerebrale Altera il riflesso barocettivo, componente fondamentale per conservare una buona risposta allo stimolo ortostatico I farmaci antipertensivi sono considerati una delle cause più frequenti di IO, in particolare nell anziano
Nonostante queste osservazioni, il bilancio costo-beneficio è nettamente a favore del trattamento La normalizzazione dei valori pressori comporta eventi cerebro e cardiovascolari mortali e non danno agli altri organi bersaglio (rene, occhio,demenza vascolare)
FARMACI European Guidelines (Update 2004): Orthostatic hypotension causes syncope in 20-30% of older subjects Principal cause: ADVERSE DRUG EFFECT Antihypertensives Antidepressants Antipsychotics Nitrates Antiarrhithmics Antiparkinsonians
PUNTI FONDAMENTALI Evidence BIASED Medicine: i grandi trial clinici selezionano una popolazione che spesso si discosta dalla realtà clinica di tutti i giorni: i pazienti anziani, fragili, con elevata comorbilità e che assumono numerosi farmaci sono quasi sempre esclusi. Polifarmacoterapia : molte patologie, molti farmaci Elevato rischio di interazioni farmacologiche Epocrates : l ipotensione è segnalata come possibile effetto collaterale per numerosi farmaci, prescritti spesso con leggerezza al paziente anziano (Es. Nitroglicerina)
Terapia attiva Tutte le classi di farmaci utilizzate per trattare le sincopi ipotensive non hanno ottenuto validità scientifica Nella pratica clinica si continuano a prescrivere vasocostrittori (etilefrina, midodrina), che hanno dimostrato in alcuni piccoli studi un discreto miglioramento dei sintomi e della qualità di vita dei pazienti con sincopi da IO
Terapia passiva Attenta valutazione dei farmaci in corso ed eliminazione di quelli giudicati non fondamentali. La sospensione di farmaci potenzialmente causa di perdita di coscienza riduce la ricorrenza di sincopi e cadute nell anziano. 3 esempi: Antidepressivi Antipsicotici Diuretici dell ansa ENORME IMPORTANZA DEI METODI NON FARMACOLOGICI PER PREVENIRE E/O GUIDARE ALLA CORRETTA TERAPIA
Controllo pressorio Ipertensione notturna/ non-dipper Monitoraggio pressorio delle 24 ore Ipotensione post-prandiale Ora più corretta di somministrazione dei farmaci Dizziness
Terapia Nell anziano la terapia antipertensiva va iniziata più gradualmente rispetto al giovane (START LOW, GO SLOW) Ace-inibitori o inibitori del recettore dell angiotensina 2, raggiungendo il dosaggio massimo prima di introdurre un altra molecola; Buona l associazione con i diuretici tiazidici (vantaggio di attività nelle 24 ore e di non indurre effetti ipotensivi troppo bruschi, al contrario di quelli dell ansa.)
Beta-bloccanti: ora considerati molecole a rischio Alfa-bloccanti (es. Doxazosina): spesso prescritti nei pazienti anziani maschi con ipertrofia prostatica; il loro uso deve essere cauto in quanto sono in grado di causare IO agendo sia a livello vascolare periferico, sia a livello neurologico centrale. Non sono più consigliati dalle linee guida internazionali.
L ipotensione nella risposta vasovagale Anche durante le sincopi vasovagali e situazionali si assiste ad una riduzione della PA che spesso è la componente del riflesso barocettivo che causa la perdita di coscienza. Queste forme si sono dimostrate frequenti anche nell anziano. Se il paziente è iperteso non esistono indicazioni alla sospensione del farmaco antipertensivo
CADUTA Effetto diretto della frattura/trauma DISABILITA Autolimitazione da parte del paziente stesso (paura di cadere) Isolamento sociale Postfall anxiety syndrome Depressione, perdita di fiducia in te stessi Ridotta confidenza durante la deambulazione Ulteriore declino funzionale
Circa il 30 % dei soggetti anziani cognitivamente intatti non sono in grado di ricordare cadute documentate dopo tre mesi Nel 50% dei casi non ci sono testimoni Nel 40% dei soggetti con sindrome del seno carotideo l unico sintomo era la caduta o la caduta preceduta da dizziness Nel 20% dei casi di sincope durante MSC il paziente non ricorda di avere perso coscienza R.A Kenny. The overlap between syncope and falls in the elderly Postgrad Med J 1997; 73: 635 9
Le variazioni emodinamiche tipiche dell anziano, causate da un impropria risposta barocettiva alla postura eretta possono non arrivare a causare una perdita di coscienza, ma sono comunque correlate a caduta in quanto inducono dizziness e/o perdita dell equilibrio.
Grazie per l attenzione