Cure Palliative: situazione nazionale e regionale Dr Flavio Fusco Cure Palliative Domiciliari ASL 3 Genova
PSN 2003-2005 3.2.3 Le Cure palliative pag 41-2 La necessità di offrire livelli assistenziali a complessità differenziata, adeguati alle necessità del malato, mutevoli anche in modo rapido ed imprevedibile, rende necessario programmare un sistema a rete che offra la maggior possibilità di integrazione tra differenti modelli e livelli di intervento e tra i differenti e numerosi soggetti professionali coinvolti..
Paziente, famiglia e sistema a rete FKT FKT Staff Staff Psicologo Psicologo UCPD Infermiere Infermiere Medico Medico Amministrazione ASL Amministrazione ASL AO AO Volontariato Volontariato Esterno Esterno Paziente e Famiglia Servizi Sociali Servizi Sociali Assistente Assistente Sociale Sociale Ospedale Ospedale MMG MMG ASL ASL Tribunale Tribunale Aspetti Aspetti Spirituali Spirituali
PSN 2003-2005 3.2.3 Le Cure palliative pag 41-2 Ai fini di promuovere la diffusione delle cure palliative è necessario quindi: - rivedere alcuni aspetti normativi riguardo all uso di farmaci antidolorifici, migliorando la disponibilità degli oppiacei, semplificando la prescrizione medica, prolungando il ciclo di terapia e rendendone possibile l uso anche a casa del paziente; - individuare precise Linee Guida in materia di terapia antalgica per prevenire gli abusi ed orientare il medico nella prescrizione; - implementare la rete assistenziale; - attivare un sistema di valutazione; - realizzare programmi di comunicazione e sensibilizzazione della popolazione; - sostenere specifici programmi di ricerca - promuovere l integrazione nella rete di cure palliative delle Organizzazioni no profit operanti in questo settore, attraverso la valorizzazione delle Associazioni di Volontariato.
Criticità nella situazione nazionale La mancanza di standard (almeno minimi) di riferimento, costituisce il limite principale alla garanzia di Livelli Essenziali di Assistenza ( LEA) comuni in tutto il Paese La normativa nazionale non ha mai fissato i requisiti minimi nazionali per l accreditamento dei Soggetti erogatori di Cure Palliative a livello domiciliare Solo alcune Regioni hanno attivato programmi istitutivi delle reti di cure palliative (Emilia-Romagna, Lombardia, Piemonte, Toscana) attraverso specifiche LR
Palliative Care in Italy 2005 PCU: 222 NPPCO: 182 lack of provisions and the heterogeneity in the different regional realities NORTH: 61% CENTER: 23% taskforce on the EAPC ladder of organizing palliative care SOUTH: 12% ISLANDS: 4%
Development of palliative care in Italy Critical area political means, financial means, policy strategies 1985 1995 2005 taskforce on the EAPC ladder of organizing palliative care
Pessimistic scenario Lack of political choices Raise of conflict between branches University inactivity taskforce on the EAPC ladder of organizing palliative care Delay on adoption of shared quality-standards
Situazione in Liguria Solo 2 hospice attivati secondo criteri SICP + 1 da definire istituzionalmente Non esiste programmazione regionale sulle cure palliative Non esiste specifica regolamentazione, né LR
Conflitti tra specialità o modello integrato? Le cure palliative non si inquadrano in una specialità d organo ( cardiologia..), di categoria nosologica ( diabetologia..) o di popolazione ( geriatria, oncologia..) ma di Categoria di bisogni!! ( Indagine ASL3 ) Presenza di team integrati di Cure Palliative riducono ospedalizzazioni improprie e costi di assistenza domiciliare Costantini M, Higginson I Palliat Med 2003 Serra- Pratt M et al Palliat Med 2001
équipe integrata vs assistenza standard Familiari/pazienti più soddisfatti rispetto a : Flussi comunicativi Disponibilità/reperibilità dei medici Controllo del dolore Valutazione/controllo dei sintomi disturbanti Ringdal G Jordhoy MS Kaasa S Family satisfaction with end-of life care for cancer patients in a cluster randomized trial JPSM 2002; 24:53-63
.. Un caso emblematico Donna 74 aa, K cefalopancreatico + MTS polmonari ed epatiche Agitazione psicomotoria, pensiero disorganizzato, disturbi percettivi nelle ultime 48 ore Anamnesi recente: passagio da 100 a 200 di Fentanyl TTS q72hr operato da specialista esterno Terapia antalgica alla prima visita:
La terapia della signora G Fentanyl TTs 200 q72hr Codeina-paracetamolo 1 cp x 4/die Tramadolo 100 1 fl x 2/die Morfina sol orale IR 80 mg x 2/die Intervento dell èquipe di CP con MMG
Eliminazione del II scalino Idratazione per via ev Switch progressivo da fentanyl a morfina CSCI in associazione ad aloperidolo e joscina butilbromuro Ripresa delle capacità relazionali Controllo del dolore Ripresa di blanda alimentazione x via naturale Exitus a + 25 gg
La terapia farmacologica Chi la sa fare?
Are we killing off morphine? De Conno F, Ripamonti C, Brunelli C. Palliative Medicine 2005;19:179-84 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2001 2002 2003 morfina tramadolo codeina fentanyl Spesa complessiva in 9 paesi europei Anno 2003 valori in mil euro
160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 oppiacei tot 2003 oppiacei tot 2004 Napoli Palermo Firenze Bologna Torino Roma Milano Genova
Liguria : consumi oppiacei comparati GENOVA IMPERIA LA SPEZIA SAVONA Oppioidi CR 2004 Oppioidi CR 2003 morfina CR 2004 morfina CR 2003 fentanyl TD 2004 fentanyl TD 2003 24.698 21.664 3.801 5.012 20.897 16.652 5.078 4.218 2.141 1.824 2.937 2.394 6.563 4.842 1.016 1.103 5.547 3.739 6.976 5.106 816 1.115 6.160 3.991
Ogni anno, nella ASL 3 Liguria, circa 1100 paz vengono seguiti da un servizio di Cure Palliative negli ultimi 3 mesi di vita ( 95% CI 869-1330) Ogni anno, nella ASL 3 genovese, circa 1100 paz muoiono senza aver ricevuto adeguata terapia del dolore ( 95%CI=922-1350) Ogni anno, nella ASL3 genovese, circa 960 pazienti non ricevono adeguata terapia per la dispnea Bisogni di Cure Palliative M Costantini, M Beccaro ( a cura di ) Genova 2005
Criticità da esplorare Non parallelo aumento di morfina con fentanyl Induzione in pazienti naive? Peso dei pretrattamenti Breakthrough? Oppiacei e polifarmacoterapie ( paziente anziano, psicotropi..) Rotazione, switch ed equianalgesia Aspetto etico: costi/ consapevolezza paziente. Razionale o scorciatoia?