Dr. Daniela Guidolin U.O.C. di Chirurgia Direttore Prof. Mauro Frego Este - Monselice
SCLEROTERAPIA 1. liquido sclerosante Teleangectasie Reticolari 2. schiuma/mousse Tronchi safenici Collaterali
SOSTANZE SCLEROSANTI MECCANISMO D AZIONE SOLUZIONI DETERGENTI Tetradecilsolfato di sodio Polidodecano Oleato di etolamina Morruato di sodio SOLUZIONI OSMOTICHE Salicilato di sodio Soluzione iperosmotiche saline Associazione destrosio- cloruro di sodio SOLUZIONI CHIMICHE Soluzioni poliiodate Glicerina cromata POTERE SCLEROSANTE SCLEROSANTI MAGGIORI Soluzioni poliiodate Tetradecilsolfato di sodio SCLEROSANTI MEDI Polidodecano Salicilato di sodio SCLEROSANTI MINORI Glicerina cromata Destrosio- cloruro di sodio Soluzioni ipertoniche saline Etaanolamina oleato
ATOSSISCLEROL MOLECOLA DI POLIDODECANO v Lipofilica v Idrofilica v Azione emulsificante v Sostanza detergente v Attività anticoagulante in vitro v Denatura le proteine v Anestetica locale Dose max 2mg/Kg/die (pz 70Kg > 140mg/die = 14 fl Atossisclerol allo 0,5% )
CARATTERISTICHE SCLEROSANTE LIQUIDO Lesione endoteliale immediata (max a 30 ) Deposito intravasale di fibrina (15 ) Microtrombo lamellare piastrinico (24h) Trombosi massiva (2-3gg) Fibrosi (2 mesi)
EFFICACIA SCHIUMA > LIQUIDO 1. Maggior superficie di contatto 2. Dosi minori (rapporto 1:4) 3. Spasmo venoso più intenso e prolungato 4. Lunghi tratti di vena per iniezione 5. L aria della schiuma funge da mezzo di contrasto ecografico 6. Minor percentuale di ricanalizzazione 7. Minore danno tessutale nei stravasi
SCHIMA SCLEROSANTE: METODO TESSARI O TOURBILLON
EFFETTO SPOSTAMENTO ALL INTERNO DEL VASO
INDICAZIONI MAGGIORI 1. Giovani donne (estetica) 2. Anziani / obesi ad alto rischio operatorio 3. Pazienti ortopedici 4. Varici recidive o residue post- chirurgiche 5. Varici in disturbi trofici periulcerose 6. Crosse incontinenti ø safenico di 8-10 mm (alcuni accettano diametri di 13 mm)
CONTROINDICAZIONI RELATIVE 1. Spiccate allergie a farmaci 2. Recente TVS o TVP 3. Trombofilia 4. Gravidanza nel primo trimestre e dopo la 36ª settimana (consigliata la sospensione dell allattamento) 5. Estroprogestinici (sospesa 2 mesi prima e ripresa 2 mesi dopo)
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE 1. Immobilizzazione 2. Allergia conosciuta all agente sclerosante 3. Gravidanza al 1 trimestre e dopo la 36ª settimana 4. TVS o TVP in corso 5. Grave arteriopatia periferica 6. Trombofilia (deficit ATIII o TVP recidive) Bibliografia: SCLEROTERAPIA F. Mariani, S. Mancini Ed. Minerva Medica
ITER DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE ANAMNESI: 1. Antecedenti trombotici o varicosi 2. TVP o TVS o EP 3. Emostasi 4. Patologie di rilievo o allergie 5. Traumi 6. Professione 7. Sintomi ESAMI EMATOCHIMICI: solo se dubbio di Trombofilia! ESAME CLINICO/STRUMEENTALE ECD PIANO TERAPEUTICO: SCLEROTERAPIA/INTERVENTO CHIRURGICO
TECNICA SCLEROSANTE SCLEROSANTE : 0,5% - Ø< 4mm 1% - Ø 4-6 mm 2% - Ø 6-8 mm 3% - Ø 8-10 mm INIEZIONE CON: Ago 23G o 30G Agocannula tipo Venflon (18J) Cateteri endovenosi (5Fr) Siringhe da 5ml e rubinetti 3 vie MATERIALE PER BENDAGGIO ECOGRAFO LETTO BASCULANTE
TERAPIA CON EBPM DOPO SCLEROTERAPIA? PROFILASSI A. Rischio di TEV B. Problemi durante la procedura EBPM subito o dopo i controlli successivi alla prima seduta Br. J. Surg 2007 TERAPIA A. Dubbio di TVP dose profilattica fino al controllo successivo dopo 7gg Conferma TVP minima dose per 20-30 gg, poi ECD B. EPA EBPM per 1 mese, poi wlfarina per 6 mesi e successivamente un antiaggregante piastrinico.
1) ECOSCLEROSI GRANDE SAFENA 2) ECOSCLEROSI PICCOLA SAFENA 3) ECOSCLEROSI PERFORANTE 4) ECOSCLEROSI COLLATERALE POST- CHIRURGICA
1) ECOSCLEROSI GRANDE SAFENA Ø Paziente orizzontale supino sul lettino Ø Su guida ecografica: 1. puntura diretta a 10 cm dalla crosse 2. puntura diretta al ginocchio (unica iniezione su GS a livello di ginocchio) Ø Controllo arrivo schiuma alla crosse con pressione e chiusura della v. femorale Ø Paziente in Trendellemburg per almeno 10 min
Bendaggio eccentrico
2) ECOSCLEROSI PICCOLA SAFENA Ø Paziente prono con gamba lievemente flessa Ø Unica puntura diretta ecoguidata a circa 10 cm dalla crosse. Ø Controllo della crosse e chiusura della stessa con completa flessione della gamba mentre il paziente flette-estende il piede.
3) ECOSCLEROSI PERFORANTE Ø Paziente supino o semiseduto Ø Iniezione indiretta su collaterale a ridosso della perforante Ø Pressione su collaterali al di sopra ed al di sotto della perforante mentre il paziente flette-estende il piede
4) ECOSCLEROSI DI COLLATERALE Ø Paziente in posizione supina/semideduta, laterale o prona Ø Puntura diretta della collaterale Ø Controllo ecografico della crosse o della perforante tributarie
CONTROLLI POST ECOSCLEROSI Ø 48h tunnel press e elastocompressione poi solo calza elastica per 1 mese nelle ore diurne Ø Controlli ECD: - 7 giornata - 1 mese - 1 anno
ECD DOPO ECOSCLEROSI Ø Sede e distanza del trombo dalla crosse/vena epigastrica Ø Ø GS o PS alla crosse Ø Ø GS o PS a 10-15 cm dalla crosse Ø Ecogenicità vaso Ø Controllare eventuali ricanalizzazioni ed entità del reflusso
CASISTICA ULTIMI 5 ANNI 950 PAZIENTI ECOSCLEROSI 346 CHIRURGIA 604
ECOSCLEROSI 346 140 120 100 80 60 40 20 GS 118 PS 19 P 70 CSI 128 CSE 9 CAV 2 0
ECOSCLEROSI 2008-2012 SEDE N ETA MEDIA ATS 0,5% ATS 1% ATS 2% ATS 3% GS 118 61,32 0 64 (2-10) PS 19 60,8 0 9 (2,5-5) P 70 64,23 0 50 (1-14) 16 (1-10) 2 (5) 11 (2,5-5) 39 (2,5-10) 8 (2,5-6) 8 (3-5) CGS 128 58,37 56 (2-20) 64 (1-10) 6 (5-8) 0 CPS 9 56,5 3 (4-5) 5 (2-5) 1 (5) 0 CAV 2 62,5 0 2 (10) 0 2 (5)
COMPLICANZE A UN MESE SEDE N RICANALIZZAZIONE CON REINIEZIONE TROMBI TATUAGGI EMATOMI RICANALIZZAZIONE SENZA REFLUSSO RICANALIZZAZIONE CON REFLUSSO RICANALIZZ. PARZIALE GS 118 7 3 5 0 7 PS 19 2 3 1 0 2 P 70 3 0 1 0 3 Insuccesso tecnico 5,8 % Complicanze minori 2,9 %
COMPLICANZE A DISTANZA SEDE N REINIEZIONE TROMBI TATUAGGI EMATOMI RICANALIZ. SENZA REFLUSSO GS 118 3 0 9 NON TRATTATE RICANALIZ CON REFLUSSO 6-4 CHIR - 2 ECS RICANALIZ. PARZIALE TOTALE RIANALIZZAZI ONE. 1 13,5 % PS 19 0 0 0 0 0 0 % P 70 0 0 1 1 0 2,9 % TOTALE RICANALIZZAZIONE 8,7 % a un follow-up mediano di 2,8 anni - Ricanalizzazione 8,7% GS e PS in 1417 pz Bradbry et al J.V.S. vol 52 n4: 939-45 - Ricanalizzazioni 2% (parziale 8,2%) in 49 pz Gallucci M. Acta Phlebologica 2011; 12(2): 83-9 - Ricanalizzazioni 11,3% in 233 pz ECS e 9% in 227 pz CHIR Randomized clinical trial: N. Shadid B.J.S. 2012; 99: 1062-1070
CAUSE RICANALIZZAZIONE DOPO ECS CON MOUSSE 1) Sclerosi incompleta : v Spasmo vasale importante v Errata % o dose del farmaco rispetto alle dimensioni del vaso v Cattiva compliance del paziente 2) Eccessiva trombosi: v Idiopatica v Non esecuzione del trendellemburg v Compressione non adeguata o mantenuta per poco tempo
CONCLUSIONI Ø CHI? Giovani con incontinenza lieve- moderata Anziani con ulcere / ortopedici Varici recidive Ø COME? % e dose adeguata al diametro Puntura diretta (2 su grande safena) Ø PERCHE? Costo/benefici Ripetibilità
Grazie!