I> Comunicazione e management

Come ottimizzare i DRG in gastroenterologia Il sistema DRG è un sistema gestionale atto a descrivere la complessità dell'assistenza prestata al paziente, partendo dal principio che malattie simili, trattate in reparti ospedalieri simili, comportano approssimativamente lo stesso consumo di risorse umane e materiali. Questo sistema permette di quantificare l'attività erogata dagli ospedali nei confronti dei propri pazienti, creare indicatori di performance e determinare le tariffe per il rimborso. - - Maria Grazia Mortilla Carmela Serrao F I> Comunicazione e management - Dipartimento per la Salute e Servizi Sociali e Agenzia Regionale Sanitaria Regione Marche - Direzione Medica di Presidio A.O. Ospedali Riuniti Marche Nord di Pesaro The DRG system is a management system for describing the complexity of patient care, on the basis that such diseases were treated in similar hospital units, involving approximately the same consumption of human and material resources. This system allows to quantify the activity delivered by hospitals against their patients, creating performance indicators and determine the rates for reimbursement. Parole chiave: DRG (Diagnosis Related Group), SDO (Scheda Dimissione Ospedaliera), ROD (Raggruppamente Omogenei di Diagnosi) Key words: DRG Cenni storici Il sistema di classificazione DRG (Diagnosis Related Group ROD Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) è nato nell università di Yale, introdotto da Robert Barclay Fetter ed è utilizzato dal 1983 nell ambito del Prospective Payment System del programma Medicare, per assicurare l assistenza sanitaria agli anziani ed agli indigenti (1). Nel 1995 a seguito del riordino del Sistema Sanitario Nazionale (D.Lgs. 502/92, D.Lgs. 517/93, D.L.vo 229/99) i DRG sono stati introdotti in Italia; fino ad allora l attività ospedaliera veniva descritta per numeri di ricoveri, giornate di degenza e finanziata a piè di lista con una valutazione retrospettiva, che implicava incentivi alla sovra utilizzazione delle risorse, a discapito dell efficienza. La legge n. 724 del 1994 (legge finanziaria per il 1995) ha stabilito che a partire dal 1 gennaio 1995 tutti gli ospedali pubblici, ed i privati già convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale, venissero finanziati per le loro attività di degenza, con tariffe predeterminate che remunerano il ricovero differenziandolo secondo la complessità del caso, dell assistenza e i relativi costi. I finanziamenti pertanto avvengono da allora con importi prestabiliti, relativi a gruppi distinti per tipologia di diagnosi e di trattamento e omogenei per assorbimento di risorse (DRG). Giorn Ital End Dig 2012;35:315-322 315

316 Maria Grazia Mortilla et al > Ottimizzare i DRG in gastroenterologia F > Comunicazione e management Vi fu quindi il passaggio da un sistema di finanziamento a corpo a un sistema a misura, che tiene conto del volume e della complessità dell assistenza prestata, più equo per gli ospedali, che ricevono un finanziamento determinato dall attività effettivamente svolta e non semplicemente dalle risorse presenti e dai costi sostenuti. Il sistema DRG, inoltre, introduce un forte incentivo alla responsabilizzazione gestionale, all appropriatezza dei ricoveri e alla razionalizzazione organizzativa. Il passaggio da un sistema che privilegiava l indice di occupazione, ad un sistema sostanzialmente incentrato sull indice di rotazione, promuove la piena utilizzazione delle risorse disponibili con l aumento dell efficienza organizzativa nella produzione e nella distribuzione dei servizi (2-5). Modalità di costruzione dei DRG Per ogni paziente al momento della dimissione viene compilata la scheda di dimissione ospedaliera (SDO), istituita con D.M. del 28.12. 1991. La SDO è lo strumento riassuntivo della cartella clinica nel quale si raccolgono tutte le informazioni relative al paziente, al ricovero e alla dimissione ospedaliera: età, sesso, modalità di dimissione, diagnosi principale, diagnosi secondarie, interventi chirurgici e le procedure eseguite. In particolare le diagnosi, gli interventi e le procedure vengono inseriti nelle SDO secondo i codici dell ICD-IX-CM (International Classification of Disease, 9 th revision - Clinical Modification) che è un sistema di classificazione internazionale delle malattie, nel quale le patologie e le procedure diagnostico terapeutiche sono ordinate, per finalità statistiche, in gruppi tra loro correlati e tradotti in codici alfa numerici. L ICD-IX-CM contiene più di undicimila codici di diagnosi e più di tremila codici di procedure sottoposti a revisioni periodiche. Il DRG Grouper è il software che, utilizzando le informazioni contenute nella SDO, attribuisce ciascun paziente e il relativo ricovero a uno specifico DRG. In base al codice della diagnosi principale ogni caso viene assegnato ad una delle 25 Categorie Diagnostiche Principali (Major Diagnostic Categories - MDC). Successivamente, a seguito o meno di un intervento chirurgico, il paziente viene assegnato ad un sottogruppo medico o chirurgico della MDC di appartenenza. Gli interventi chirurgici sono distinti, in relazione all assorbimento di risorse, in Interventi maggiori, Interventi Minori, Altri interventi : nel caso in cui vengano effettuati più interventi, il grouper sceglie quello a maggior consumo di risorse, indipendentemente dalla posizione in cui è stato codificato nella SDO. Infine vengono prese in considerazione l età del paziente, le patologie secondarie, le complicanze, le condizioni del paziente alla dimissione e le modalità di dimissione (6). Definizioni essenziali Peso relativo Il peso relativo del DRG è un parametro predefinito, specifico, che rappresenta il grado di complessità sia in termini di costi che di impegno clinico. Tale valore è definito a livello ministeriale (tabella 1) (7). Valore soglia (trimpoint) Rappresenta il limite superiore di durata della degenza sopra al quale il ricovero viene considerato anomalo. Valore soglia inferiore È sempre pari a un giorno, in relazione ad esso vengono considerati anomali quei ricoveri con durata della degenza eccessivamente breve. I ricoveri anomali per durata della degenza vengono usualmente definiti ricoveri oltre soglia o outlier. Si parla pertanto di ricoveri outlier bassi e di ricoveri outlier alti. L'Indice di Case-Mix (ICM) È la misurazione della complessità della casistica trattata attraverso il calcolo del rapporto tra la composizione della casistica di ciascuna Azienda (ciascun Reparto) rispetto a uno standard utilizzando il sistema dei pesi DRG. L ICM è calcolato per disciplina di dimissione ed è il rapporto tra il peso medio di DRG prodotti per disciplina e il peso medio dello standard di riferimento. È dunque sia un indice di produttività di un Ospedale o di Unità Operativa, ma anche di livello di specializzazione. Se ICM>1 la casistica del reparto è più complessa dello standard, se ICM<1 la casistica è meno complessa dello standard. L'Indice Comparativo di Performance (ICP) Permette di valutare l'efficienza operativa di ciascuna unità operativa in termini di degenza media, standardizzata per il case-mix, rispetto a specifici valori di riferimento per disciplina di dimissione. Un ICP<1 indica buona efficienza del reparto, mentre un ICP>1 indica una scarsa efficienza. DRG e tariffe Con il Decreto del 14 dicembre 1994 ed aggiornati successivi il Ministero della Sanità ha fissato le tariffe DRG e i criteri generali per il loro calcolo. Ogni DRG ha un suo livello di complessità (basso, medio, alto) e un suo peso (cioè un consumo relativo di risorse) e la remunerazione corrisposta tramite tariffa è proporzionale al peso (tabella 1). Le regioni hanno la facoltà di modulare il proprio sistema tariffario, e di ridefinirlo all interno del proprio ter-

tabella 1: DRG medici e chirurgici appartenenti ai MCD 6 e 7: tariffe, valori soglia e peso relativo (7) Classe mdc Tipo drg DRG Descrizione di più di 1 giorno di 0/1 giorno Day Hospital di 0/1 giorno (Trasferiti ad altro Ist. per acuti o deceduti) Valore soglia in giorni (D.M. 18/12/2008) Incremento prodie Peso Relativo (D.M. 18/12/2008) 6 C 170 Altri interventi sull'apparato digerente con CC 7.369,37 5.895,50 5.895,50 5.895,50 47 253,88 2,6806 6 C 171 Altri interventi sull'apparato digerente 4.088,11 3.270,48 3.270,48 3.270,48 31 222,14 1,6750 6 M 172 Neoplasie maligne digerente con CC 3.491,81 281,86 281,86 563,71 37 247,43 1,4942 6 M 173 Neoplasie maligne digerente 3.228,45 279,18 279,18 558,35 28 226,46 0, 8939 6 M 174 Emorragia gastrointestinale con CC 3.193,08 220,43 220,43 440,86 21 220,22 1,0599 6 M 175 Emorragia gastrointestinale 1.899,30 191,92 191,92 383,85 17 200,63 0,6562 6 M 176 Ulcera peptica complicata 2.603,41 225,06 225,06 450,11 20 223,77 1,0127 6 M 177 Ulcera peptica non complicata con CC 2.585,59 185,9 185,9 371,79 21 192,57 0,9769 6 M 178 Ulcera peptica non complicata 1.760,75 179,44 179,44 358,89 17 142,00 0,7185 6 M 179 Malattie infiammatorie dell'intestino 2.889,64 205,69 205,69 411,38 27 218,36 1,0586 6 M 180 Occlusione gastrointestinale con CC 2.451,16 214,72 214,72 429,45 23 223,22 0,8868 6 M 181 Occlusione gastrointestinale 1.587,02 185,9 185,9 371,79 14 141,46 0,5614 6 M 182 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie digerente, età > 17 anni con CC 2.076,75 197,08 197,08 394,17 20 156,52 0,7681 6 M 183 6 M 184 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie digerente, età > 17 anni Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie digerente, età < 18 anni 1.170,26 190,2 190,2 380,4 13 154,91 0,5568 861,36 196,19 196,19 392,37 7 220,57 0,3014 Giorn Ital End Dig 2011;34:283-287 Continua 317

Segue tabella 1 Classe mdc Tipo drg DRG Descrizione di più di 1 giorno di 0/1 giorno Day Hospital di 0/1 giorno (Trasferiti ad altro latt. per acuti o deceduti) Valore soglia in giorni (D.M. 18/12/2008) Incremento prodie Peso Relativo (D.M. 18/12/2008) 6 M 188 Altra diagnosi relative all'apparato digerente, età > 17 anni con CC 2.761,84 223,34 223,34 446,69 24 227,54 1,0034 6 M 189 Altra diagnosi relative all'apparato digerente, età > 17 anni 1.075,98 208,71 208,71 417,41 14 223,77 0,5224 6 M 190 Altra diagnosi relative all'apparato digerente, età < 18 anni 1.446,64 231,08 231,08 462,17 7 253,88 0,3783 Alta complessità 7 C 191 Interventi su pancreas, fegato e di shunt con CC 13.532,72 2.505,03 2.505,03 5.010,06 57 277,02 3,5599 Alta complessità 7 C 192 Interventi su pancreas, fegato e di shunt 8.368,40 1.541,65 1.541,65 3.083,29 37 223,77 2,5966 Alta complessità 7 C 193 Interventi sulle vie biliari eccetto colecistectomia isolata con o senza esplorazione comune con CC 10.050,62 1.966,59 1.966,59 3.933,18 60 243,12 3,6085 7 C 194 Interventi sulle vie biliari eccetto colecistectomia isolata con o senza esplorazione comune 6.826,08 5.460,86 5.460,86 5.460,86 51 242,60 2,9871 7 C 195 Colecistectomia con esplorazione comune con CC 7.226,27 5,781,03 5,781,03 5,781,03 40 215,69 2,4776 Enrico Bottona et al > Terapia antitrombotica ed endoscopia 7 C 196 7 C 197 7 C 198 7 C 199 7 C 200 Colecistectomia con esplorazione comune Colecistectomia eccetto laparoscopia senza esplorazione comune con CC Colecistectomia eccetto laparoscopia senza esplorazione comune Procedure diagnostiche epatobiliari per neoplasie maligne Procedure diagnostiche epatobiliari non per neoplasie maligne 4.716,93 3.773,54 3.773,54 3.773,54 24 142,54 2,1918 5.946,77 4.757,41 4.757,41 4.757,41 40 209,24 2,4752 3.130,87 2.504,70 2.504,70 2.504,70 24 202,79 1,5546 6.863,18 5.490,56 5.490,56 5.490,56 45 173,19 2,2656 6.489,88 5.191,91 5.191,91 5.191,91 50 292,08 2,7306 Continua

Segue tabella 1 Classe mdc Tipo drg DRG Descrizione di più di 1 giorno di 0/1 giorno Day Hospital di 0/1 giorno (Trasferiti ad altro latt. per acuti o deceduti) Valore soglia in giorni (D.M. 18/12/2008) Incremento prodie Peso Relativo (D.M. 18/12/2008) 7 C 201 Altri interventi epatobiliari o sul pancreas 8.877,66 7.102,13 7.102,13 7.102,13 51 336,72 2,8743 7 M 202 Cirrosi e epatite alcolica 3.411,64 265,94 265,94 531,88 27 258,72 1,2862 7 M 203 Neoplasie maligne digerente epatobiliare o del pancreas 3.115,05 285,09 285,09 570,19 35 228,06 1,2825 7 M 204 Malattie del pancreas eccetto neoplasie maligne 2.745,49 201,82 201,82 403,64 24 211,93 1,0518 7 M 205 Malattie del fegato eccetto neoplasie maligne, cirrosi, epatite alcolica con CC 3.140,52 227,2 227,2 454,41 27 252,27 1,1589 7 M 206 Malattie del fegato eccetto neoplasie maligne, cirrosi, epatite alcolica 1.394,99 225,49 225,49 450,98 21 226,99 0,8236 7 M 207 Malattie delle vie biliari con CC 2.854,35 211,3 211,3 422,59 24 202,79 1,1620 7 M 208 Malattie delle vie biliari 1.188,68 191,06 191,06 382,11 17 162,97 0,6681 ritorio, in funzione delle diverse tipologie di erogatori, della complessità funzionale ed organizzativa, nonché dei volumi di prestazioni erogate. I ricoveri sono remunerati secondo tre distinte tariffe, relative rispettivamente a: ricoveri di un giorno; ricoveri "anomali" con durata più lunga rispetto alla media del gruppo (outliers alti) ricoveri standard. Infine, per avvicinare il più possibile le tariffe ai costi effettivi, alcune regioni, con provvedimenti specifici, hanno fissato ulteriori remunerazioni, riguardanti determinate prestazioni in relazione all impiego di particolari dispositivi medici (protesi, farmaci oncologici). I problemi del sistema DRG Il ministero già nel 1995, al momento dell introduzione dei DRG, emanava linee guida e sottolineava come: "l introduzione del sistema di pagamento degli ospedali sulla base delle tariffe predeterminate per prestazione, comporta l esigenza di sviluppare appropriati sistemi di controllo, finalizzati a consentire un attività di monitoraggio e di prevenzione di eventuali comportamenti opportunistici da parte degli erogatori" (Linee di guida n. 1/95 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995, n.150). Le maggiori critiche al sistema DRG sono legate all utilizzo della classificazione ICD-9-CM che non è adeguatamente esaustiva delle procedure e degli interventi utilizzati nella pratica clinica professionale; è datata nell identificazione di tecniche di intervento ormai obsolete e non contempla esaustivamente le tecniche mini-invasive; e inadeguata a rispecchiare la pratica clinica ed organizzativa italiana. Il sistema nel promuovere l efficienza comporta alcune criticità: la riduzione della durata di degenza per singolo ricovero, con rischio di dimissione intempestiva del paziente; l aumento del numero dei ricoveri per le categorie di pa- Giorn Ital End Dig 2012;35:315-322 319

F > Che Comunicazione fare se...? e management 320 Maria Grazia Mortilla et al > Ottimizzare i DRG in gastroenterologia zienti le cui tariffe sono superiori al costo marginale di produzione, con rischio di aumento dei ricoveri inappropriati; la selezione, entro ciascun DRG, dei pazienti che presentano costi inferiori alla tariffa stabilita, con rischio di problemi di accessibilità e di caduta di equità del sistema; il frazionamento del profilo di cura dei pazienti in una serie di ricoveri separati, ciascuno dei quali è pagato a tariffa piena; la manipolazione della SDO in modo da determinare l attribuzione del ricovero ad un DRG con un peso, e quindi una tariffa, superiore a quella reale. Con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri DPCM 29 novembre 2001 sono stati introdotti i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e individuati 43 DRG potenzialmente inappropriati (tabella 1) e con il Patto della Salute 2010-2012 la lista dei DRG potenzialmente inappropriati è stata aggiornata a 107. Vengono definiti inappropriati dal punto di vista organizzativo, in questo contesto, i ricoveri ospedalieri effettuati per situazioni patologiche cliniche che si potrebbero affrontare ad un livello di assistenza meno intensivo rispetto al ricovero, con pari efficacia, minor rischio di iatrogenesi e maggiore economicità nell impiego delle risorse. Una prestazione inappropriata non è di per sé una prestazione inutile, senza beneficio, clinicamente errata, ma è quella erogabile con altra tempistica (intensità, densità temporale) o altrove cioè ad un altro livello assistenziale (lungodegenza, ambulatorio, domicilio, residenza protetta) e che quindi non rende appropriata quella giornata di ricovero. Per il controllo dell appropriatezza sono stati messi a punto essenzialmente due sistemi: il PRUO (Protocollo di Revisione dell Uso dell Ospedale) e l APPRO (Appropriatezza Ricoveri Ospedalieri) (8,9). Il PRUO è uno strumento clinical-based che utilizza criteri espliciti e obiettivi di valutazione per quantificare l utilizzo improprio () dell ospedale per acuti. Il PRUO consente di classificare sia la giornata di ammissione che le specifiche giornate di degenza in appropriate o inappropriate, a partire dalla documentazione clinica routinariamente disponibile in ospedale. Nell ottica PRUO una giornata di ricovero in ospedale per acuti è appropriata se in essa si fa uso delle competenze/risorse proprie ed esclusive dell ospedale per acuti e se il loro utilizzo è tale da garantirne un adeguata concentrazione nel tempo. Il PRUO assume che esista una gerarchia dei livelli di erogazione dell assistenza sanitaria basata sull intensità assistenziale: l ospedale per acuti, l ospedale per subacuti, la struttura di riabilitazione, la struttura per lungodegenti, la residenza protetta, l ambulatorio e l assistenza domiciliare. I metodo APPRO è un sistema di valutazione di appropriatezza basata sull analisi dei soli dati amministrativi e si articola in 4 fasi: 1. selezione dei ricoveri a gravità minima tra quelli ritenuti a rischio di inappropriatezza 2. calcolo, per ciascun DRG, del rapporto tra ricoveri in regime ordinario con degenza>1 giorno sul totale dei ricoveri per erogatore 3. definizione della soglia di ammissibilità per DRG fissata in base al 25 percentile della distribuzione di tale rapporto 4. determinazione della quota di ricoveri inappropriati per DRG. DRG in gastroenterologia e il rischio di inappropriatezza Le categorie diagnostiche principali di competenza gastroenterologica sono le MCD 6 (Malattie e disturbi digerente) e le MCD7 (Malattie e disturbi epatobiliari e del pancreas). Da queste originano i DRG riportati con le loro caratteristiche in tabella 1. Dai dati della realtà gastroenterologica Italiana di recente pubblicati (10) e in particolare dall analisi dei ricoveri ordinari per MDC 6 e 7 2007-2009 di tipo medico emerge che le prime cinque diagnosi principali sono quelle di seguito riportate con la il relativo codice ICD-IX-MD: 7889.00 Dolore addominale di sede non specificata 571.05 Cirrosi epatica senza menzione di alcool 577.00 Pancreatite acuta 560.09 Occlusione intestinale non specificata 558.09 Altra e non specificata gastroenterite e colite non infettiva. In particolare, si può osservare che in Gastroenterologia i primi 5 DRG rappresentano circa il 54% dei ricoveri totali; il primo DRG è il 202 cirrosi ed epatite alcolica che rappresenta il 16.49% del totale dei ricoveri con un peso>1; il DRG 183 esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell apparato digerente, età >17 aa, senza complicanze ad elevato rischio di inappropriatezza rappresenta il secondo posto nei ricoveri e i DRG con peso>1 sono 10 e rappresentano il 56% del totale (tabella 1 e 2). In chirurgia generale: i primi 5 DRG rappresentano il 58% dei ricoveri totali e hanno un peso < 0.60; due DRG il 183, già citato per i ricoveri in gastroenterologia e il 208 malattie delle vie biliari senza cc sono ad elevato rischio di inappropriatezza; il primo DRG con peso >1 pari al 4.5% si colloca al settimo posto e i DRG con peso >1 sono 10, pari al 2.4% del totale (tabella 3). Infine in medicina generale i primi 5 DRG rappresentano circa il 55% dei ricoveri totali; il primo DRG (il 183), con quasi il 17% dei ricoveri, è a elevato rischio di inappropriatezza; il primo DRG con peso >1 pari al 14% si colloca al secondo posto; i DRG con peso >1 sono 10 e rappresentano circa il 46% del totale (tabella 4) (10-11).

tabella 2: le prime 5 diagnosi di dimissione (DRG) nelle Unità Operative di gastroenterologia relative ai ricoveri dell anno 2006 (10) N DRG Descrizione Ricoveri % dmd Peso 1 202 Cirrosi ed epatite alcolica 9.458 16.49 5.09 1.33 2 183 3 203 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie digerente, età > 17 anni, Neoplasie maligne epatobiliare e del pancreas Il problema dei DRG in gastroenterologia 6.095 10.63 10.38 0.56 5.566 9.70 10.37 1.36 4 179 Malattie infiammatorie dell'intestino 5.369 9.36 7.69 1.09 5 174 Emorragia gastrointestinale, con CC 4.362 7.61 9.94 0.99 tabella 3: le prime 5 diagnosi di dimissione (DRG) nelle Unità Operative di chirurgia relative ai ricoveri dell anno 2006 (10) N DRG Descrizione Ricoveri % dmd Peso 1 183 2 189 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie digerente, età > 17 anni, Altre diagnosi relative all'apparato digerente, età > 17 anni, 63.468 25.24 4.20 0.56 27.216 10.83 4.00 0.58 3 208 Malattie delle vie biliari, 23.385 9.30 6.18 0.64 4 181 Occlusione gastrointestinale, 18.814 7.48 5.40 0.52 5 175 Emorragia gastrointestinale, senca CC 12.468 4.96 5.96 0.54 tabella 4: le prime 5 diagnosi di dimissione (DRG) nelle Unità Operative di medicina generale relative ai ricoveri dell anno 2006 (10) N DRG Descrizione Ricoveri % dmd Peso 1 183 Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie digerente, età > 17 anni, 35.611 16.72 5.09 0.56 2 202 Cirrosi e epatite alcolica 29.676 13.94 10.38 1.33 3 203 4 182 Neoplasie maligne epatobiliare e del pancreas Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie digerente, età > 17 anni, con CC 19.450 9.13 10.37 1.36 18.081 8.49 7.69 0.79 5 174 Emorragia gastrointestinale, senca CC 13.828 6.49 9.94 0.99 addominale, ma anche di pazienti ricoverati con diagnosi precisa come la diverticolite acuta, nei quali la terapia antibiotica fredda il quadro e porta alla dimissione, programmando l intervento in elezione differita. L esempio serve a ribadire l assunto che il DRG non è idoneo a stabilire la potenziale in appropriatezza clinica di un ricovero. Questi casi di diverticolite acuta, pur correttamente diagnosticati prima del ricovero e trattati nella unità operativa di competenza e, precisamente codificati alla dimissione, non vengono riconosciuti dal sistema DRG secondo la loro reale complessità (12). Le procedure endoscopiche inoltre, per come è strutturato il sistema DRG, non attribuiscono i casi a DRG chirurgici. Gli interventi di endoscopia digestiva rappresentano, è vero, un impegno meno costoso rispetto all atto chirurgico invasivo, ma nella maggior parte dei casi sono correlati ad una remunerazione inferiore rispetto ai costi relativi effettivamente sostenuti e, in alcuni casi, generano un DRG ad alto rischio di inappropriatezza, se trattati in regime ordinario (tabella 1). Ad esempio, se la diagnosi principale è 574.0 Calcolosi del dotto biliare, senza menzione di colecistite, senza menzione di ostruzione e se il paziente è trattato endoscopicamente, dà origine al DRG 208 Malattie delle vie biliari senza complicanze, un DRG che rientra tra quelli ad alto rischio di inappropriatezza, mentre se trattata chirurgicamente genera il DRG 194 Interventi sulle vie biliari eccetto colecistectomia isolata con Il DRG più numeroso tra quelli potenzialmente inappropriati è il DRG 183 esofagite, gastroenterite e miscellanea dell apparato digerente, età >17 anni, che inoltre risulta, come abbiamo visto, essere la tipologia di ricovero più diffusa, pari al 20% di tutti i ricoveri medici in Italia. Sotto questo DRG spesso rientrano pazienti nei quali la diagnosi principale di dimissione era stata genericamente di dolore complicanze. o senza esplorazione comune senza 321 Giorn Ital End Dig 2012;35:315-322

Maria Grazia Mortilla et al > Ottimizzare i DRG in gastroenterologia F > Che Comunicazione fare se...? e management Raccomandazioni per l appropriatezza Corretta codifica delle SDO Sulla base di quanto sopra esposto, soprattutto relativamente ai DRG gastroenterologici a elevato rischio di inappropriatezza di endoscopia operativa, che risentono del mancato riconoscimento di DRG chirurgici, è particolarmente importante la corretta selezione della diagnosi principale, come l inserimento delle complicanze delle comorbilità/copatologie, che possono far confluire il caso in DRG complicato. Si definisce diagnosi principale alla dimissione la condizione morbosa che, alla fine del ricovero, risulta essere la principale responsabile dell assistenza prestata in termini di indagini diagnostiche e trattamento. Nel caso in cui durante il ricovero sia stata diagnosticata più di una patologia, deve essere selezionata come diagnosi principale quella che ha assorbito più risorse durante il ricovero in esame. Se alla fine del ricovero non è stata formulata una diagnosi precisa, vanno utilizzati i codici compresi nel capitolo Sintomi, Segni e Stati Morbosi Mal Definiti. Le diagnosi secondarie da riportare nella SDO dopo aver selezionato la principale sono quelle patologie/condizioni che erano presenti al momento del ricovero (co-morbosità, co-patologie) o che si sviluppano in seguito e che influenzano il trattamento e/o la durata della degenza. Pertanto non vanno assolutamente riportate patologie che non influenzano per nulla il ricovero di cui trattasi. I fattori che determinano la segnalazione di una patologia tra le diagnosi secondarie sono: trattamento terapeutico, procedure diagnostiche, durata della degenza, assistenza infermieristica, monitoraggio clinico. I campi della SDO per la codifica degli interventi chirurgici/procedure sono sei, che a volte, nel paziente pluripatologico, possono risultare insufficienti; va ricordato, pertanto che l ordine di codifica di interventi/procedure da seguire per la corretta attribuzione del DRG è il seguente: interventi chirurgici a cielo aperto procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche (es. asportazione di polipo in corso di colonscopia diagnostica) procedure in senso stretto, con o senza biopsia altre procedure diagnostiche o terapeutiche, dando la priorità a quelle più invasive. Corretto utilizzo dei ricoveri e del regime erogazione delle prestazioni Le prestazioni erogabili in regime di Day Surgery non devono dare origine a ricoveri in regime ordinario se non motivati dall insorgenza di criticità cliniche così come le prestazioni erogabili in regime ambulatoriale non devono utilizzare in maniera inappropriata il regime di Day Surgery. Corrispondenza Maria Grazia Mortilla, Dirigente Medico Dipartimento per la Salute e Servizi Sociali e Agenzia Regionale Sanitaria Regione Marche Via Gentile da Fabriano, 3-60125 Ancona Tel. + 39 071 8064143 e-mail: m.mortilla@sanita.marche.it Bibliografia essenziale 1. Fetter R.B. DRG's. Their Design and Development. Health Administration Press, Ann Arbor, Michigan, 1991. 2. Taroni F. DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali. Il Pensiero Scientifico Editore, 1996. 3. Langiano T. DRG: strategie, valutazione, monitoraggio. Il Pensiero Scientifico Editore, 1999. 4. Nonis M, Rosati E. Guida ai DRG. Istituto poligrafico Zecca dello Stato, 2009. 5. Nonis M, Lerario AM. DRG: valutazione e finanziamento degli ospedali. Il Pensiero Scientifico Editore Roma, 2003. 6. Nonis M, Corvino G, Fortino A. La scheda di dimissioni ospedaliera: manuale pratico di compilazione ed uso dello strumento informativo per la classificazione dei ricoveri per DRG/ROD. Il pensiero scientifico Editore, 1999. 7. Conferenza delle regioni e delle province autonome compensazione interregionale della mobilità sanitaria. Testo Unico Versione in vigore per le attività dell anno 2010-Roma, 5 maggio 2011. 8. Progetto Ministeriale Concettualizzazione, sviluppo e valutazione di strumenti di osservazione ed intervento che aumentino l utilizzo appropriato dell ospedale per acuti e P.R.U.O. Protocollo per la Revisione dell'uso dell'ospedale, edizione 2002. 9. Baglio G, Materia E, Vantaggiato E, Perucci C. Valutare l'appropriatezza dei ricoveri con i dati amministrativi: ruolo degli APR-DRG. Tendenze Nuove 1:51-70;2001. 10. Quaderni del Ministero della Salute. Stato dell arte e programmazione dell assistenza alle malattie digestive. n. 9 maggio-giugno 2011. 11. Baraldi & Bodington. La gastroenterologia in Italia. FIMAD dicembre 2005. 12. Giovannetti G. DRG e appropriatezza: a case study. Monitor 2009;24:31-44. 322