R. Tasinato, M. Dei Negri, S. Pillirone, E. Biral, E. Tiso, F. Meggiolaro, P. Da Pian Unita Operativa Complessa di Chirurgia Generale A.s.l.13 Presidio Ospedaliero di Mirano (Venezia) Direttore: Dott. Pierpaolo Da Pian
Servizio di Emodinamica Interventistica operative 927 Unità Operativa di Cardiochirurgia 164 Attività di Chirurgia Vascolare 108 Terapia intensiva Cardiochirurgica (8 letti) U.T.I.C. (6 letti) dati riferiti al 2013 Totale 574 * 1199 Nel 62,3 % dei casi si tratta di pazienti giudicati ad alto rischio ASA > 3
Periodo di osservazione 48 mesi novembre 2010 novembre 2014 44 pazienti consecutivi 19 maschi 25 femmine età media 71,2 anni (range 52-91) 9 casi condizioni critiche preagoniche hanno precluso la possibilità di effettuare intervento chirurgico Diagnosi autoptica di infarto intestinale 3 casi All esplorazione chirurgica non è stato confermata la presenza di ischemia mesenterica o di infarto intestinale 20,4 % 6,8 %
BMC Surg. 2013;13 Sup. 2:S51. Mesenteric ischemia: the importance of differential diagnosis for the surgeon. Reginelli A Iacobelli B et alii,. assenza di quadro clinico patognomonico acuzie rapidamente evolutiva pazienti con co-morbidità rilevanti Dolore addominale 83% Diarrea (muco ematica) 43% Alvo chiuso a feci e gas 27% Nausea/vomito 42% Febbre 28% Distensione addominale 51% Peritonismo 36% Versamento addominale 5% Ipotensione 26% Tachicardia 41% Laboratorio : Leucocitosi neutrofila Acidosi metabolica /defici di basi Aumento indici di citolisi LDH CPK AST ALT FA EGA: Aumento dei lattati Ipoalbuminemia Emoconcentrazione Imaging : AngioTAC addome numero di falsi negativi sensibile Angiografia vasi addominali
conversione 35 casi giunti all esplorazione chirurgica 13 casi accesso laparoscopico/ 22 casi accesso laparotomico 3 casi assenza di lesioni ischemiche 4 casi infarto massivo giudicato non utilmente resecabile 19 casi effettuata una resezione intestinale più o meno ampia 2 casi embolectomia con catetere di Fogarty (a. mesenterica superiore) 6 casi PTA con stenting (a.mesenterica superiore, tronco celiaco) 3 casi embolectomia /tromboaspirazione 2 casi TEA arteria mesenterica superiore 1 caso by pass aorto mesenterico 1 caso trombolisi locoregionale con catetere
14 casi identificata occlusione embolica ( arteria mesenterica superiore) fibrillazione ventricolare, valvulopatia aortica, miocardiopatia dilatativa, o aneurisma aorta toracica 8 casi occlusione ateromasica origine arteria mesenterica sup. spesso associata ad occlusione mesenterica inferiore e tronco celiaco 2 casi occlusione venosa ( vena mesenterica, trombosi portale ) 2 casi dissecazione aortica coinvolgente origine T. celiaco /mesenterica sup. 6 casi ischemia mesenterica diffusa da ipoperfusione (shock cardigeno ) 2 casi non è stata identificata la causa ( coagulopatia, CID altro)
Tentativi di rivascolarizzazione endovascolare 10 su 35 casi 6 efficaci ( 60 %) 4 non efficaci (40%) con intervento chirurgico in 3 casi Mortalità a 72 ore della procedura di 20 % Resezione intestinale chirurgica per lesioni ischemiche irrevesibili 19 casi (57,3 %) su 35 mortalità del 32,7 % a 72 ore
8 7 6 5 4 3 2 1 0 Mortalità nei pazienti sottoposti a trattamento - Complicanze chirurgiche - Importanti comorbidità (diabete, ipertensione) - Età avanzata - Scompenso cardiaco - complicanze di ordine generale (respiratorio, renale, metabilico) Mortalità del 32,7 % a 72 ore
Difetto embolico che occlude parzialmente il tratto prossimale della mestenterica superiore con occlusione a valle di gran parte delle arterie digiuno-ileali, della colica media, della colica sinistra e dell ileocolica
A.F 68 anni sesso femminile Dolore addominale acuto in paziente con miocardiopatia dilatativa e valvulopatia aortica Difetto embolico arteria mesenterica superiore
Esame ecodoppler dell arteria mesenterica superiore che evidenzia una stenosi ateromasica valutabile intorno al 70 % del primo tratto dell arteria stessa (PSV) >275 cm/secondi
Protocollo in sospetta ischemia mesenterica acuta o infarto intestinale Angiografia dignostica.operativa Embolectomia/tromboaspirazione Angioplastica-Stenting Trombolisi loco regionale ** Tentativo di riprefusione buon esito non riperfuso osservazione clinica intervento chirurgico : varie opzioni resezione segmento intestinale TEA vaso occluso embolectomia con Fogarty by-pass aorto/mesenterico
grazie per l attenzione