Spazio riservato al protocollo. BOLLO AL COMUNE DI BAGNO A RIPOLI DEPOSITO ATTESTAZIONE DI ABITABILITA / AGIBILITA (ai sensi dell art. 86 della L.R. Toscana n. 1 del 03/01/2005) Il sottoscritto....nato a.... il.residente in....cap... Via/Piazza.....n.... C.F.... Tel... Fax..... Iscritto all Ordine / Collegio della Provincia di... con il n.... in qualità di tecnico asseverante incaricato dal proprietario Sig... nato il a.... residente in.... cap... Via/Piazza.. tel... Sotto la propria responsabilità, assumendo la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi dell art 84 della L.R. 3 gennaio 2005 n. 1, in piena conoscenza delle proprie responsabilità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, e consapevole delle responsabilità previste dall art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze stabilite dall art. 11, comma 3 del DPR 20/10/1998 n 403 (decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere) in relazione all immobile sito in Via/Piazza.. n. avente la seguente destinazione urbanistica : Residenziale Industriale e Artigianale Commerciale (Esercizi di Vicinato Media o Grande Struttura di Vendita Centro Commerciale) Commerciale all Ingrosso Turistico - Ricettiva Direzionale Agricola avente la seguente consistenza : Piani entro terra o seminterrati n.. Piani fuori terra n.. (compilare solo in caso di interventi edilizi estesi all intero fabbricato); U.I. Residenziali n.. per un totale di : n.. vani abitabili (comprese le cucine) n.. vani accessori (Wc, ripostigli, corridoi, etc...) n. altro (.) U.I. Direzionali n.. per un totale di : n.. vani utili n.. vani accessori U.I. Commerciali n.. mq.. Magazzini n.. mq.. U.I. Industriali Artigianali n.. per una superficie utile totale di mq 1
Posti Auto : all aperto n.. mq.. al coperto (box) n.. mq.. Altro identificato al N.C.T. / N.C.E.U. nel : (allegare eventualmente elenco se lo spazio non è sufficiente) oggetto dei lavori di cui alle pratiche edilizie sotto specificate : Concessione/permesso di costruire (iniziale) n Concessione/permesso di costruire (variante) n. del (prog.n....) del (prog.n....) Concessione/permesso di costruire (variante) n.. del (prog.n... ) Attestazione di conformità n.. del (prog.n... ) Concessione a sanatoria n.. del (prog.n... ) Permesso di costruire a sanatoria n.. del (prog.n... ) D.I.A. (iniziale) prog. n... del. D.I.A. (a variante) prog. n... del. D.I.A. (a variante) prog. n... del... S.C.IA. (iniziale) S.C.I.A. (a variante) S.C.I.A. (a variante) prog. n... del. prog. n... del... prog. n... del... Altro........... Dando atto che : è stato non è stato effettuato il deposito della variante finale ai sensi dell art. 142 della L.R. 3 gennaio 2005 n. 1 ( prog. n...) ATTESTA che i lavori di cui alle pratiche edilizie sopra citate sono ultimati in data... (come risulta da apposita comunicazione di fine lavori regolarmente depositata); che le opere sono state realizzate conformemente ai progetti sopra richiamati (come risulta da apposita dichiarazione); che le murature risultano prosciugate ed i vani ambienti risultino salubri; che sono rispettate fedelmente tutte le disposizioni di legge e regolamentari in materia igienico-sanitaria e di salubrità degli ambienti. CERTIFICA CHE E ABITABILE / E AGIBILE e ai fini di quanto sopra DICHIARA: 2
1 - che i lavori sono stati eseguiti conformemente alle prescrizioni delle L. 64/74 e L.R. 01/05 Titoli VI Capo V, in particolare che : è stato provveduto al deposito del certificato di collaudo delle strutture al Genio Civile in data... è stato provveduto al deposito della relazione finale in data :... non è stato provveduto al deposito del certificato di collaudo delle strutture e/o relazione finale in quanto:............ i lavori sono stati realizzati prima dell entrata in vigore della citata normativa antisismica e sono stati effettuati gli adempimenti in materia che risultavano necessari nell anno.ed in particolare :... 2 che in materia di installazione impianti, in conformità al D.M. 37/08 è stato provveduto al deposito del progetto presso il Comune in data in quanto l intervento rientra nei casi di cui all Art. 5 cc. 2 del D.M. 37/08. il progetto viene allegato alla presente l intervento non prevedeva l installazione o la modifica degli impianti. 3 - che gli impianti elettrico termico idro-sanitario sono stati eseguiti conformemente al disposto delle L. 46/90, DPR 447/91, L. 10/91, DPR 412/93 e s.m.i. e che sono state rilasciate dagli installatori le necessarie certificazioni : che vengono allegate alla presente che sono state depositate unitamente alla comunicazione di fine lavori l intervento non prevedeva l installazione o la modifica degli impianti 4 che l autoclave : risulta collaudata come da libretto ISPESL n. del.. l intervento non prevedeva l installazione o la modifica dell autoclave 5 - che l ascensore o montacarichi : risulta collaudato ed in possesso di licenza di esercizio n. del (per i vecchi impianti) oppure risulta in possesso di n matricola. rilasciato dal Comune l intervento non prevedeva l installazione o la modifica dell ascensore o montacarichi. 6 - che nell esecuzione dei lavori sono state rispettate le L.13/89, L. 104/92, LR 47/91, DM 236/89 in materia di abbattimento delle Barriere Architettoniche, secondo la relazione e lo schema allegati ai progetti edilizi; 7 - che i lavori sono stati eseguiti in conformità alle vigenti norme e disposizioni in materia di sicurezza antincendio ed in particolare : certificato di prevenzione incendi n... del.., rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, trattandosi di attività soggetta alle visite ed ai controlli di prevenzione incendi di cui al D.M. 16/02/82 3
dichiarazione di inizio attività n. del..., ai sensi dell art. 3, comma 5, del DPR n 37 del 06/12/1998 che attualmente nell Edificio / U.I. in questione, non sono previste attività contenute nell elenco del D.M. 16/02/1982 8 - che per quanto riguarda l approvvigionamento idrico potabile l immobile : è allacciato all acquedotto comunale è servito da pozzo privato le cui acque sono state dichiarate potabili dalla competente ASL o da laboratorio di analisi denominato... con atto n... 9 - che per quanto riguarda lo scarico dei reflui (* vedi nota fondo pagina) è stata rilasciata autorizzazione per l allacciamento alla fognatura comunale con atto protocollo n del Pratica n. (allegare copia autorizzazione SOLO nel caso in cui l atto sia stato rilasciato da PUBLIACQUA SPA); l allacciamento alla fognatura comunale risale ad epoca antecedente al 21/04/1980 e lo stesso non ha subito modifiche che abbiano comportato la richiesta di autorizzazione ex novo trattandosi di zona non servita da pubblica fognatura, è stato autorizzato lo scarico dei reflui : in acque superficiali a dispersione nel terreno altro da specificare.. con atto protocollo n del Pratica n. ; 10 in relazione alle opere di urbanizzazione : non era prevista esecuzione di opere di urbanizzazione era prevista l esecuzione di opere di urbanizzazione eseguite dal Concessionario a scomputo degli oneri, che sono state ultimate conformemente al relativo progetto edilizio (prog. n..) e regolarmente collaudate in data 11 in relazione alle misure preventive e protettive di cui all art. 82 cc. 14 L.R. 01/05 l edificio è stato oggetto di interventi sulla copertura necessitanti l adozione delle misure di prevenzione e protezione di cui alla normativa sopra indicata e si allega elaborato della copertura (completo dei contenuti previsti dall art. 5 comma 4 lettere a) b) c) d) e) f) del DPGR 23/11/2005 (ai sensi dell art. 6 comma 1, lettera c), del suddetto decreto); l edificio non è stato oggetto di interventi sulla copertura necessitanti l adozione delle misure di prevenzione e protezione di cui alla normativa sopra indicata; l intervento risale ad epoca antecedente all entrata in vigore della suddetta normativa (14/04/2006) 12 - in relazione al fascicolo della sicurezza di cui all art. 4 co. 1 lett. b del D.Lgs 494/96: l intervento, ai sensi di legge, non ha comportato redazione del fascicolo della sicurezza; è stato redatto per l intervento, ai sensi di legge, fascicolo della sicurezza che si allega alla presente; 4
13 che le opere eseguite sull immobile : ALLEGATI: non hanno comportato modifica della consistenza, categoria e classe catastale hanno comportato la modifica della consistenza, categoria e classe catastale e pertanto è stata presentata iscrizione / variazione al N.C.E.U. in data.. con n. e che il classamento assegnato è il seguente: Foglio Part. Sub. Categoria.. Classe Attestazione del pagamento dei diritti di segreteria (1) Progetti impianti tecnologici (n progetti presentati) Certificazioni di conformità degli impianti tecnologici (n.certificazioni presentate) Certificato di potabilità delle acque nel caso di approvvigionamento mediante pozzo privato (punto n. 8) Copia autorizzazione allacciamento alla fognatura SOLO nel caso in cui l atto sia stato rilasciato da PUBLIACQUA SPA (punto n. 9) Fascicolo della sicurezza (punto n. 12) Elaborato della copertura (punto n. 11) Bagno a Ripoli,... Firma e timbro del tecnico (*) N.B. trattasi della autorizzazione prevista dall art. 6 del Regolamento Comunale per l allacciamento alla pubblica fognatura approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 249 del 21/4/1980 e 393 del 30/11/1982 o, in caso di assenza della pubblica fognatura della autorizzazione di cui alla sentenza della Cassazione Penale in sezioni riunite n. 7673 del 17/7/1991 ed al D.Lgvo n. 152 del 11/5/1999 e successive modificazioni ed integrazioni. I dati da indicare sono, pertanto, quelli relativi a dette autorizzazioni e non quelli relativi a concessioni, autorizzazioni o Dia per le relative opere edilizie (1) Il versamento dei diritti potrà essere effettuato con le seguenti modalità di pagamento: presso la Tesoreria Comunale (Cassa di Risparmio di Bagno a Ripoli) mediante bollettino di Conto corrente postale n. 207506 intestato a Comune di Bagno a Ripoli Servizio Tesoreria, specificando la causale mediante bonifico bancario presso Cassa di Risparmio di Firenze Agenzia di bagno a Ripoli IBAN: IT 36 M 06160 3772 0000000143 C 01 Nel caso il pagamento avvenga mediante bonifico o direttamente presso la Tesoreria Comunale la causale da indicare dovrà essere esclusivamente la seguente: DIRITTI DIRITTI DI SEGRETERIA determinati come segue: Per ogni unità immobiliare residenziale........52,00 Per ogni unità immobiliare artigianale......100,00 5
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