Una ipotesi di Project Work

SERVIZIO DIABETOLOGICO PRESSO LA CASA DELLA SALUTE SAN ROCCO DI FERRARA. PROPOSTA RIORGANIZZATIVA DELLA ATTIVITA MEDICA-INFERMIERISTICA SOSTENUTA DALLO SVILUPPO DI TECNOLOGIA INFORMATICA E DELLE TELECOMUNICAZIONI PER GESTIRE IL PAZIENTE DIABETICO Una ipotesi di Project Work a cura di Monica Cavicchioli e Stefano Farinelli Medico del Diparimento Cure Primarie - Informatico del Dipartimento ICT/CED Ferrara 4 settembre 2016 1

TITOLO Servizio Diabetologico presso la Casa della Salute, San Rocco, Ferrara. Proposta riorganizzativa della attività medica - infermieristica sostenuta dallo sviluppo di tecnologia informatica e delle telecomunicazioni per gestire il paziente diabetico. DURATA Sei mesi ABSTRACT Il corso di Alta Formazione e-health ha rappresentato un momento di crescita personale che mi ha permesso di allargare gli orizzonti e pensare alla applicazione della tecnologia ad un Servizio che gestisce pazienti affetti da una patologia cronica ed a un suo processo specifico. La tecnologia all'avanguardia deve apportare benefici ai sanitari nello svolgimento delle loro attività ed ai pazienti o caregiver, ai quali deve essere estesa, per un uso definito. La condizione indispensabile è modificare l'organizzazione del lavoro. La scelta è ricaduta sul Servizio Diabetologico di Ferrara mentre il processo individuato è il percorso di presa in carico del paziente diabetico, la cui revisione ha permesso di definire ed offrire al diabetico due modalità di assistenza: infermieristica e medica distinte per intervento di azione. CONTESTO E MOTIVAZIONE Il Project Work nasce da una riflessione sulla esperienza lavorativa compiuta presso i Servizi Diabetologici Aziendali, a febbraio-marzo dell'anno in corso, finalizzata alla introduzione di un nuovo software per la rilevazione delle prestazioni erogate. Ben presto ho avuto la conferma che l'iniziativa isolata, per un obiettivo circoscritto, non recava alcun valore aggiunto né al lavoro dei sanitari né al paziente, pur avendo soddisfatto lo scopo prefissato. Le considerazioni sono state due: - con il nuovo software è possibile gestire l'attività ambulatoriale delle altre discipline (oculistica, dermatologia...) ma non documentare l'attività clinica del diabetico - presso i Servizi Diabetologici è in uso un software dedicato alla gestione del diabete che dispone di una cartella informatica personale ma è privo di alcuna integrazione con altri sistemi. L'adozione di entrambi i software era avvenuta in un contesto organizzativo immodificato. E' evidente che non c'era stato l'approccio giusto per un obiettivo ambizioso. In queste realtà ambulatoriali la base di partenza doveva prioritariamente: - essere l'analisi del processo più importante quale è la presa in carico del paziente gestito stabilmente o temporaneamente dal Servizio Diabetologico - tener conto delle specificità della malattia diabetica orientata a prevenire e rallentare le complicanze con il controllo dei valori della glicemia per evitare picchi di ipoglicemia ed iperglicemia. 2

E stato ipotizzato un nuovo percorso di presa in carico orientato non alla prestazione, come quello attuale, ma al paziente con due livelli di assistenza, per ottimizzare il lavoro del medico e responsabilizzare quello infermieristico. L evidenza in tempo reale di pazienti con ipoglicemie ricorrenti pone le basi per definire una presa in carico funzionale per prevenire danni d organo con la rivalutazione terapeutica e la predisposizione di indagini strumentali dedicate. In sintesi riporto Il Servizio Diabetologico di Ferrara con alcune caratteristiche peculiari dell'ambulatorio Diabetologico SERVIZIO DIABETOLOGICO Appartiene alla Unita' Operativa di Medicina Interna e delle Malattie Metaboliche del Ricambio del Dipartimento Medico, afferisce funzionalmente al Dipartimento Cure Primarie. Il target è costituito da pazienti esterni che accedono agli ambulatori con una modalità definita mentre per i pazienti interni è consolidata la consulenza ai ricoverati presso l'ospedale Sant Anna di Cona. L ubicazione è presso la Casa della Salute, San Rocco, Ferrara, scala A, primo piano. Il territorio di riferimento è la citta' di Ferrara con n 132.000 abitanti, la fonte del dato è il censimento 2012 Riporto alcuni dati - Casistica - n tot. pazienti diabetici = 9.023 - n pazienti diabetici gestiti dal Medico di Famiglia = 2010 (23%) - n pazienti diabetici gestiti dal SD = 7.050 (77%) - tipologia pazienti diabetici gestiti dal SD: n 550 per diabete tipo 1 e n tipo 6.050 per tipo 2 La fonte del dato è Annale A.M.D. Diabete Regione Emilia Romagna- anno 2013 L Organizzazione è costituita da ambulatori ed un Servizio di Struttura Gli ambulatori sono quattro: - Ambulatorio Diabetologico - Ambulatorio Podologico - Ambulatorio Scienze della Nutrizione - Ambulatorio Curve Glicemiche e Screening Diabete I Servizi di Supporto sono uno: - Segreteria La Dotazione organica, è di n dieci operatori, di cui: - n un Direttore - n tre medici - n uno coordinatore - n quattro infermieri - n una dietista - n un amministrativo 3

Gli Strumenti di lavoro sono due: il primo funzionale, il secondo tecnologico. - E stato predisposto, nell anno in corso, un Protocollo di l Assistenza al Paziente Diabetico, per supportare lo svolgimento delle attività necessarie ed ottimizzate alla prevenzione, diagnosi e la terapia della patologia diabete - E in uso una cartella clinica informatizzata personale gestita prioritariamente dal medico. AMBULATORIO DIABETOLOGICO E' attivo tutti i giorni feriali, dalle ore 8.00 alle ore 13.00, inclusi due sabato al mese, dalle ore 8.00 alle ore 12.00. La modalità di accesso è distinta per tipologia di visita. - Per la visita diabetologica, in regime programmato o urgenza differita, la prescrizione è a cura del Medico di Famiglia, in particolare da parte del ginecologo per le gravide, mentre la prenotazione è effettuata in entrambi i casi dall'utente presso i punti CUP. - Per la visita diabetologica in regime di urgenza il medico del Servizio 118 contatta il Servizio per garantire l accesso al paziente e la conseguente visita - Per la visita diabetologica di controllo la prescrizione è a cura del diabetologo mentre la prenotazione è eseguita dall'operatore di segreteria su disponibilità riservate al Servizio. Le tipologie di pazienti seguiti dal SD sono: - pazienti in trattamento insulinico - pazienti affetti da diabete tipo 2 che presentino costantemente (tre determinazioni successive ad almeno tre mesi una dall'altra) valori di HbA1c superiori a 58 mmol/mol (7,5%) - pazienti che per particolari situazioni cliniche o terapie intercorrenti presentino un elevato rischio di scompenso metabolico e ipoglicemie ricorrenti - pazienti in gestione integrata presi in carico temporaneamente dai SD per: gravidanza, trattamenti steroidei prolungati ma temporanei, fasi preoperatorie e postoperatorie, malattie acute intercorrenti, scompenso metabolico, eventi cardiovascolari acuti. L'offerta settimanale di prestazioni da erogare è riportata su una agenda CUP per un n tot. di prestazioni pari a 187 di cui il 74% riservato a visita diabetologica di controllo ed il 26% a visita diabetologica. Non è oggetto di approfondimento la presa in carico per visita diabetologica del paziente gestito dal Medico di Famiglia o da un altro specialista che è gestita dal medico e non subisce variazioni. L analisi invece riguarda la presa in carico del paziente gestito dal Servizio Diabetologico che è strutturata ed avviene secondo lo schema n 1 4

Schema n 1 Prescrizione visita diabetologica di controllo ed es. emato chimici a cura del diabetologo al termine della visita Prenotazione visita diabetologica di controllo a cura della segreteria all'uscita ambulatorio Erogazione visita diabetologica di controllo a cura del diabetologo Tutti i pazienti diabetici gestiti dal Servizio Diabetologico seguono questo percorso pianificato: ogni evenienza o bisogno di salute si concretizza con la erogazione di una visita diabetologica di controllo. La gestione è riservata al medico. OBIETTIVO Promuovere un cambiamento razionalizzando il percorso di presa in carico del paziente diabetico al Servizio di Diabetologia contestualmente alla riorganizzazione della attività medica-infermieristica con l'adozione di tecnologia innovativa. Obiettivi Specifici Definire ed adottare una nuova modalità di presa in carico del paziente diabetico alla quale applicare in forma sperimentale una tecnologia innovativa La nuova modalità di presa in carico è funzionale ed avviene secondo lo schema n 2 di seguito riportato. 5

Schema n 2 Presa in carico del paziente diabetico Paziente con compenso metabolico Paziente con scompenso metabolico Assistenza Infermieristica Assistenza Medica Caratteristiche 1- è differenziata per tipologia di pazienti: diabetici con compenso metabolico, diabetici con scompenso metabolico 2- sono previsti due livelli di assistenza, uno di pertinenza infermieristica l altro di pertinenza medica, distinti ma integrati. L assistenza infermieristica è rivolta ai pazienti con compenso metabolico mentre l'assistenza medica è rivolta ai pazienti con scompenso metabolico. L indicatore è rappresentato da una riduzione pari a 1/3 di richieste per visita diabetologica di controllo Come esempio concreto, sperimentale, ipotizzo di rilevare in tempo reale i pazienti che incorrono in ipoglicemie ricorrenti per dare a loro una modalità di assistenza dedicata e differenziata da coloro che sono in compenso metabolico. Il contesto è circoscritto al paziente ed al Servizio di Diabetologia. ATTIVITA' 1.1- Scegliere un campione di n 30 pazienti di cui n 10 giovani senza c morbosità, n 10 anziani senza comorbosità e n 10 anziani con comorbosità 1.2- Stabilire un parametro da automonitorare: per esempio il livello glicemico con frequenza da protocollo in uso 1.3- Stabilire i valori ed i criteri del parametro oggetto di automonitoraggio: per esempio la glicemia al di sotto di 70mg/dl per tre controlli consecutivi 1.4- Definire e concordare la rilevazione e trasmissione dei valori glicemici da parte del paziente o caregiver Definire l assistenza infermieristica 2.1- Stabilire i compiti dell infermiere: rilevare, verificare e valutare i parametri glicemici trasmessi nel contesto di un piano individuale assistenziale.predisposizione di istruzione operativa 6

2.2- Stabilire la modalità di lavoro, lo strumento di lavoro: in equipe, da una consolle o piattaforma integrata con il dispositivo del paziente e la cartella clinica personale.predisposizione di istruzione operativa Definire l assistenza medica 3.1- Stabilire i compiti del medico: rilevare, verificare e valutare i parametri glicemici trasmessi nel contesto della cartella clinica personale.predisposizione di istruzione Operativa 3.2 -Stabilire la modalita di lavoro e lo strumento di lavoro: presa in carico del paziente per finalità terapeutiche con valutazione multidisciplinare. Predisposizione di istruzione operativa METODOLOGIA 1.1.1- Consultazione Banca Dati Data Base software clinico 1.1.2- Consultazione Linee Guida Diabete anno 2016 1.1.3- Consultazione Linee Guida Diabete anno 2016 1.1.4- Verifica attiva della competenza in merito all uso della tecnologia 2.1.1- Frequenza corso formativo per conoscere la malattia diabetica, il trattamento e la prevenzione delle complicanze 2.2.2- Frequenza corso formativo per acquisire competenze in merito all uso della nuova tecnologia 3.2.1- Frequenza corso formativo per l gestione multidisciplinare della visita diabetologica di controllo DESTINATARI 1.1.1.1-1.1.1.2- I pazienti, i famigliari (da considerare le associazioni dei diabetici) 1.1.1.3-1.1.1.4-2.1.1.1- coordinatore, equipe infermieristica, equipe medica 2.2.2.1- coordinatore, equipe infermieristica, equipe medica 3.2.1.1- equipe medica, equipe infermieristica 3.2.1.2- equipe medica del Servizio ed equipe medica del Poliambulatorio 7

RISORSE UMANE E STRUMENTALI 1.1.1.1.1- Un medico per individuare il campione 1.1.1.1.2- Un medico per individuare valori glicemici personalizzati 1.1.1.1.3- Un medico per definire criteri 1.1.1.1.4- Disponibilità di Smartphone ed app dedicata 2.1.1.1.1- Due infermieri ed il coordinatore 2.1.1.1.2- Disponibilità di una piattaforma di lavoro integrata con il dispositivo del paziente e la cartella clinica personale contenente il format di un Piano Assistenziale individuale 3.2.1.2.1 Due medici 3.2.1.2.2.Disponibilità di una cartella clinica personale integrata con la piattaforma infermieristica ed i sistemi aziendali. RISULTATI La stratificazione del campione dei pazienti ha permesso di individuare due tipologie di pazienti: diabetici con valori glicemici stabili e diabetici con valori glicemici instabili e di conseguenza mettere in atto una assistenza appropriata e differenziata. E auspicabile una riduzione delle programmazione delle visite di controllo. CRITICITA Due considerazioni: una in ambito aziendale e l altra riferita al contesto regionale. In Azienda. Il nuovo percorso di presa in carico del paziente diabetico deve essere condiviso dalla Direzione Sanitaria, Dalla Direzione del Dipartimento Cure Primarie. Rappresenta un cambiamento e pertanto deve essere riconosciuto anche dalla Regione. In Regione. La rilevazione della attività infermieristica dovrà prevedere l elaborazione di diagnosi infermieristiche. Contestualmente la riduzione della erogazione di visite diabetologiche di controllo non deve essere penalizzante ma è necessario dare validità all approccio multi professionale della visita di controllo. I COSTI 8

Destinati alla acquisizione dell apparato tecnologico completo, ora non quantificabili. PUNTI DI FORZA - La collocazione del Servizio Diabetologico all interno della Casa della Salute San Rocco permette di riorganizzare tutta l attività infermieristica e medica del poliambulatorio includendo quella del Servizio Diabetologico con l attivazione dell ambulatorio delle cronicità. BIBLIOGRAFIA - Linee Guida 2016 sulla gestione del diabete dell American Diabetes Association - Documento Azienda U.S.L. Protocollo per l assistenza al Diabete Mellito - anno 2016 - Articoli vari riportati sul Il Quotidiano On-line della Economia e della Innovazione 9