Conservativa e protesi: è la stessa occlusione? All interno della relazione, che già ha per titolo una domanda, vi sono altri punti di domanda da chiarire: Quale registrazione dei movimenti mandibolari è adeguata per una ribialitazione completa? Quali elementi diagnostici dobbiamo considerare per realizzare una guida anteriore ottimale? Quale articolatore è più indicato nelle ricostruzioni singole e in quelle totali? Esiste una scienza dell occlusione? È solo questione di morfologia? Denti naturali e protesici sono uguali? Cosa succede in presenza di impianti? I termini occlusione/mal occlusione originano dall ortodonzia, che ha definito per prima i canoni di una teorica normalità occlusale e della relativa mal occlusione, che però è un termine che dovrebbe secondo molti (1) essere abolito o ridefinito. Ma se osserviamo una prima classe in un paziente ortodontico a termine terapia, con le chiavi occlusali corrette e tutti i parametri impostati secondo le regole, e in un paziente che ha ricevuto un trattamento protesico su ambedue le arcate dobbiamo per forza considerare che c è sì una somiglianza morfologica ma che il supporto di ciò che definiamo occlusione è molto diverso, perché vi sono ben altri coinvolgimenti;, vi possono essere ad esempio, e in un caso complesso è quasi la norma, denti trattati parodontalmente: se però quando parliamo di parodontologia abbiamo a che fare con qualcosa di impostato scientificamente, con studi che definiscono risultati statistici e che danno alcuni punti fermi utili all impostazione del trattamento, nello stesso paziente sull aspetto occlusale dei trattamenti non ci sono studi né evidenze, e il nostro operato si basa su fondamenti di carattere empirico. Un'altra considerazione da fare è che parlando di occlusione abbiamo quasi sempre un aggettivo o un'altra parola che la definisce: funzionale, mal occlusione, interferenza, patologica, disclusione, guide occlusione centrica, normocclusione,occlusione abituale etc dove però ogni termine non ha un significato univoco per tutti, ma è spesso interpretabile alla luce della formazione e del background di ognuno, un per tutti il termine di relazione centrica e occlusione centrica.
E quindi necessario partire da una definizione, e prendiamo quella del glossario dei termini protesici (2) Poi però dobbiamo anche dare una connotazione al termine occlusione, per esempio dobbiamo definire quale occlusione considerare come una OCCLUSIONE NORMALE, e se prendiamo per esempio la definizione di Bob Lee e dei seguaci della bioestetica (3) vediamo che la norma è definita da canini lunghi, incisivi centrali più lunghi de laterali, un gruppo anteriore molto sviluppato. Se però seguiamo la scuola scandinava vediamo che i parametri accettati sono quelli di Beyron (4). Beyron studiò,l occlusione sugli aborigeni australiani e l articolo fondamentale cui fanno riferimento tutti afferma che la norma è una occlusione abrasa con un modulo che sostanzialmente è una bilanciata bilaterale. Se poi andiamo ad vedere il termine occlusione funzionale la confusione aumenta, perché se per me funzionale dovrebbe essere qualcosa che funziona, viceversa funzionale per chi usa questo termine (5) funzionale è un certo tipo di schema occlusale molto simile alla normocclusione ortodontica, associato ad una relazione articolare che dovrebbe essere una vera relazione centrica ovvero che non cambia mai in tutta la vita, con forme molto precise, come troviamo anche nel testo di Peter Dawson (6). Ma se poi vediamo cosa studi seri e ben condotti dicono in merito agli schemi occlusali e a disturbi funzionale vediamo che non c è un associazione tra disfunzione e occlusione (7), e sicuramente è vero quello che dice Carlsson ovvero che esistono dei dogmi che vivono sul fato che le procedure di uso comune non sono sostenute da studi di qualità (8) L occlusione si può imparare sui libri? Libri ce ne sono in quantità, ma dicono cose spesso molto contrastanti. L occlusione si può imparare sulla letteratura? Letteratura ce n è una quantità enorme, ma da essa non si riesce a cavare molto, se non un gran mal di testa. Se cerchiamo di collocare la letteratura sull occlusione nella piramide dell evidenza siamo sistematicamente al livello più basso. Dove dovremmo trovare dell evidenza? Sulle reviews dela Cochrane collaboration, dove si trova qualcosa in merito all occlusione e ai TMD, alla perio-occlusione e all occlusione in protesi. Per esempio l articolo di Sutton (9) in una revisione sistematica sulle superfici occlusali delle dentiere ci dice che c è un solo lavoro che suggerisce che le superfici cuspidate sono preferite dai pazienti a quelle senza cuspidi, ma con un livello di bias talmente grande da renderlo un lavoro di bassa qualità. Da circa due anni mi sto occupando di due revisioni per la Cochrane collaboration in merito ai rapporti tra TMD e occlusione e sulle protesi metal free, purtroppo dalle revisioni sistematiche viene fuori quasi sempre che non c è evidenza, ma è comunque importante asserire che non c è evidenza piuttosto che fare un affermazione non sostenibili.
L altro aspetto dell occlusione è la morfologia, con Roberto usiamo due termini: hardware e software, dove l hardware è la morfologia e il software la funzione che ha un peso preponderante. Cosa è l hardware? Tutto quello che in natura costituisce l occlusione, ovvero le ATM, i denti, i muscoli, l anatomia e la morfologia, mentre il software è il sistema neuromuscolare, ovvero il nostro cervello. L hardware è comunque un sistema biologico che si rimodella, si adatta si trasforma, a volte dà sintomi altre volte, anche in presenza di alterazioni apparentemente gravi, non dà nessun sintomo. La parte di hardware costituita da denti poi ci dice che in natura, sebbene siano state teorizzate relazioni occlusali statiche e dinamiche con tragitti e inclinazioni cuspidali di vario tipo, non ci sono dimostrazioni che vi siano relazioni tra la morfologia occlusale e le determinanti condilari (10). Dobbiamo poi considerare che esiste un hardware protesico, con denti che somigliano a denti naturali, ma non lo sono Spesso siamo portati a pensare che dobbiamo imitare i denti naturali per aver una funzione, ma c è una bella differenza tra il dente e il sistema che dobbiamo creare quando facciamo una riabilitazione totale. Non si può pensare in termini meccanicistici che il dente che abbiamo creato su un articolatore sofisticato debba poter funzionare per forza, c è necessità di una accurata verifica perché la bocca non è un articolatore. Fattori che influenzano l anatomia occlusale di un dente naturale: Genetica: anatomia, posizione craniale, classe scheletrica Funzione Parafunzioni e abitudini viziale Anomalie non genetiche della posizione Nel tempo si creano sui denti degli aggiustamenti che vediamo sempre sui denti naturali, e creano un armonia che fa si che i pazienti non sviluppino problemi funzionali. I denti naturali sono fatti di un materiale diverso da quelli protesici, e sono il frutto di: Organizzazione tra occlusione, sistema neuromuscolare ed articolazioni che si sviluppa negli anni Minore resistenza all usura dello smalto rispetto alla ceramica Possibilità di micromovimenti e migrazioni Quindi i denti hanno una capacità di adattamento molto alta, e questa è la grande differenza tra i denti naturali e quelli protesici. Quindi se su una dentatura naturale è accettato dal sistema uno schema occlusale che non è conforme alle regole che conosciamo, e non provoca disturbi perché il sistema si è adattato ed è in equilibrio, non possiamo
invece permetterci con una costruzione protesica complessa di derogare perché essa non dispone né del tempo né delle capacità di adattamento che invece una dentatura naturale possiede. Quindi cos è che determina il successo di un dente protesico? Progettazione e realizzazione clinica. Progettazione e realizzazione tecnica Materiali usati in studio e in laboratorio. Come dimostrato anche da studi clinici (11, 12) le stesse interferenza che sui denti procurano usura, sulla ceramica producono fratture, e la assenza di sliding forces è determinante per la sopravvivenza della ceramica. La storia del disegno occlusale nasce da lontano, da Stuart, per passare poi a Lundeen ed altri autori ancora, ognuno dei quali ha espresso delle teorie sul miglior disegno per conciliare forma e funzione ma ricordiamo che: NELLO SVILUPPO DELLE SUPERFICI OCCLUSALI PROTESICHE NON E TANTO IMPORTANTE QUALE SCUOLA O FILOSOFI A SI SEGUA, MA SAREBBE IMPORTANTE AVERNE ALMENO UNA, seguire un concetto e a mio parere il concetto portante è comunque che LA FORMA DEVE ESSERE DETTATA DALLA FUNZIONE. Nell anatomia dei denti vi sono delle determinanti, che si possono distinguere in: Fattori determinanti orizzontali: influenzano la posizione delle creste e dei solchi, quindi la posizione delle cuspidi. Fattori determinanti verticali: altezza delle cuspidi e profondità delle fosse. Nel disegnare un dente protesico quindi dobbiamo tener conto della funzione, e dei molteplici fattori che costituiscono le determinanti citate (guide anteriori, determinanti condilari, etc ), che non ci consentono di disegnare l anatomia come piacerebbe a noi. Esaminando per esempio un molare naturale e paragonandolo a quello che noi dobbiamo disegnare su un dente protesico vediamo che ci sono molte differenze, perché nel nostro molare artificiale dobbiamo inserire delle variazioni che riducano al minimo il rischio di interferenze e facilitino la regolazione dell occlusione al clinico: ad esempio disegnando le creste triangolari in modo che il solco che esse formano faciliti il tragitto di uscita della cuspide antagonista, e favorendo i contatti tra superfici concave, al contrario dei denti naturali dove spesso troviamo contatti tra superfici convesse o piatte. E fondamentale capire che non siamo in grado di sostituirci alla natura, possiamo fare denti che somiglino ai denti naturali, ma per farli funzionare dobbiamo inserire dei meccanismi di protezione, come ad esempio la disposizione della cuspide mesiopalatina di un sesto superiore per protesi fissa, che deve essere allineata con la fossa centrale, come teorizzato da Frank Celenza, laddove invece per una protesi mobile dove occorre un bilanciamento bilaterale la cuspide deve essere mesializzata.
Quindi gli elementi costitutivi dell anatomia occlusale, cuspidi, solchi e fosse, non sono altro che strumenti che usati propriamente facilitano la funzione e la stabilità occlusale. Torniamo ora al software, ovvero al sistema nervoso che definisce il funzionamento dell insieme. Da un articolo recente di Sessle (13) vediamo come il sistema nervoso ha una neuro plasticità, una capacità di adattarsi sulla base delle informazioni che riceve e che elabora. Questa plasticità è alla base della capacità di adattarsi a ricostruzioni protesiche più o meno complesse. In un altro studio Clark (14) ci dice come il sistema il più delle volte sia in grado di elaborare e gestire le interferenze evitando conseguenze gravi. Quindi come possiamo ragionare in assenza di evidenza? Dobbiamo ragionare come ci dicono Smith e Pell (15), che ci dicono che non ci sono evidenze scientifiche a sostegno dell uso del paracadute. Questo significa che non dovremmo usare il paracadute per buttarci dall aereo? Ovviamente no, ma che ci sono alcune procedure cliniche che sono self-evidence, che si giustificano da sole. Possiamo però vedere che la letteratura ha provato che ci sono molte cose che non servono, come molti sistemi complessi per misurazioni di variabili posturali, o come strumenti elettronici per il reperimento della posizione occlusale,che mancano completamente di evidenza. Intendiamoci: chi li ha può usarli, ma è mistificatorio affermare che siano necessari per fare diagnosi e terapia tant è che la gran parte dei clinici riesce a lavorare facendone a meno. Cos è invece che serve, ed è dimostrato dal fatto che da più di duecento anni tutti ne fanno uso? L articolatore, strumento relativamente semplice, che esiste in varie versioni più o meno complesse e la cui necessità è dimostrata dai fatti. Quando parliamo di articolatori sappiamo benissimo che la mandibola non si muove come un articolatore, come ci ricorda un articolo di Koolstra (16), che dice che movimenti di apertura, chiusura e masticazione in nessun caso sono assimilabili a movimenti attorno ad un asse di rotazione fisso (tipo cerniera). Ma è la stessa cosa che diceva Bennett nel 1908, ed anche Gysi nel 1910 diceva che i condili non sono centri di rotazione, ma guidano la mandibola nei movimenti, la mandibola apre e chiude attorno ad un altro centro di rotazione che però non ha influenza nel montaggio dei denti in articolatore. L articolatore a cosa serve? Serve a simulare alcune condizioni che si verificano nei movimenti eccentrici, in movimenti guidati dai condili. Cosa succede quando montiamo dei modelli in articolatore? L utilizzo di un articolatore, definisce implicitamente una serie di parametri quantitativi sia che essi siano stati misurati o meno. Questo deriva dal fatto che noi collochiamo il tavolato occlusale in una certa e definita posizione spaziale rispetto ai condili e questo parametri hanno un effetto geometrico teorico risultante sulla morfologia occlusale di elementi protesici costruiti su quell articolatore (Gysi 1919) Qual è l effetto risultante dalla variazione di questi parametri? Sentiamo spesso parlare della grande importanza delle guida anteriore, ma in alcuni casi non possiamo disporre di una guida anteriore valida, e in ogni caso affidarsi solo all efficienza della guida per la realizzazione dei casi è quanto meno semplicistico. Io ho voluto fare una prova, ho
modificato la cuspide mesiopalatina dei primi molari superiori, dopo aver registrato i valori della guida anteriore, e mantenendo gli stessi valori ho poi cambiato la regolazione delle ceste condilari. Poi ho eliminato tutte le superfici occlusali dei denti superiori ed inferiori e in posizione del sesto inferiore ho messo dei contenitori con all interno resina, in modo da far imprimere nella resina i tracciati della cuspide superiore, poi ho regolato le ceste condilari a valore medio (25-30 angolo dell eminenza e 15 di Bennett progressivo). In questo modo ho ricavato il tracciato a valori medi, poi ho cambiato la regolazione dei tragitti condilari mantenendo la stessa regolazione della guida anteriore, e ho visto che i tragitti impressi nella resina cambiano completamente sia sul piano verticale che sul piano orizzontale. Quindi non possiamo pensare di affidare tutto il disegno occlusale alla guida anteriore, anche perché i denti anteriori possono abradersi e la guida perdere di efficienza, e se nei settori posteriori abbiamo cuspidi e fosse non armoniche con la funzione del paziente allora la situazione può diventare di difficile gestione. In presenza di una stabile massima intercuspidazione cosa definisce la morfologia occlusale di un restauro? Nell occlusione naturale non è quello che succede nel condilo che definisce la forma dei denti, ma la genetica, la somma degli adattamenti intercorsi, ed è così anche nel dente artificiale quando si parla di restauri singoli, o in conservativa. Quando l intercuspidazione è stabile non è necessario l articolatore, se anche dobbiamo riscotruire due corone antagoniste potremmo anche tenere i modelli in mano. (EDEC: examination design execution checking) Anche in caso di denti anteriori la lunghezza e la forma sono determinate dal rapporto con i denti antagonisti, con i denti adiacenti e con il labbro, dalla fonetica. I denti frontali non possono essere progettati sulla base di un arco facciale, la guida anteriore va sperimentata sui provvisori e poi duplicata, non esistono strumenti magici né regole matematiche. Consensus sull occlusione AIOP, 2007: nelle terapie protesiche coinvolgenti poche superfici occlusali (terapie in massima intercuspidazione) la rilevanza di questi dati (es. riproduzione extraorale della posizione spaziale del tavolato occlusale e simulazione dei movimenti mandibolari) è scarsa. Cosa definisce invece la morfologia occlusale se la dentatura presente è riferimento insufficiente o inadeguato? Come gestire dal punto di vista occlusale riabilitazioni complesse? Ovviamente un ruolo fondamentale è dato dal provvisorio, provvisori che spesso questi pazienti indossano per mesi per consentire il completamento delle terapie parodontali. In questi pazienti la gestione dal punto di vista tecnico è decisamente più complessa. Perché la morfologia occlusale progettata con precisione è importante? Noi abbiamo trattato casi parodontali gravi per più di trent anni e se stanno ancora in bocca è anche per la grande attenzione prestata all occlusione. Progettazione precisa significa anche controllo accurato degli spessori del materiale da rivestimento rispetto alla struttura di supporto, e se gli spessori sono stati calcolati per massimizzare le caratteristiche meccaniche del materiale, che sia metallo o zirconio, un ritocco eccessivo perché la cuspide è posizionata in maniera sbagliata mette a rischio l intera struttura. O anche posizionare la cuspide mesiopalatale di un sesto superiore nella
fossa centrale piuttosto che in quella distale del sesto inferiore può voler dire se abbiamo sul movimento non lavorante un angolo di Bennett pronunciato, dover fare ritocchi al punto tale da perdere stabilità in centrica. Inoltre, una volta deciso dove posizionare la cuspide, bisognerà decidere dove locare i punti di contatto, ricordando che posizionare i contatti su superfici convesse ci pone al riparo da interferenze. Tutto il lavoro fatto in laboratorio è finalizzato a minimizzare i ritocchi intraorali. CONSENSUS AIOP sull occlusione, 2007: nelle terapie protesiche coinvolgenti la maggior parte delle superfici occlusali dati relativi alla posizione spaziale ed alla simulazione dei movimenti limite devono essere comunque essere impostati. Tali valori possono essere definiti arbitrariamente o utilizzando dati medi misurati su popolazione o sul paziente specifico. La scelta del tipo di valutazione è di natura empirica sulla base degli obiettivi definiti dall operatore (schemi occlusali, tipologia di contatti, materiali) Scelta empirica, in base a cosa? E lo strumento che fa la terapia buona o cattiva? Ovviamente no, sono la testa di chi utilizza gli strumenti, le conoscenze e la capacità critica degli operatori che fanno la differenza. La tecnologia modifica la procedura di costruzione delle superfici occlusali? Ancora no, sono in arrivo articolatori virtuali ma non sono ancora in uso. Cosa succede in presenza di impianti? E cambia se ne abbiamo uno o più? Negli impianti un aspetto fondamentale è quello del software, dove le afferenze sensitive che arrivano sono a metà strada tra una bocca naturale ed una completamente edentula (21) L approccio è lo stesso che sui denti naturali: dipende dalla presenza o meno di una massima intercuspidazione valida o dalla necessità di riorganizzare l occlusione. CONCLUSIONE Il confine non è tra la conservativa e la protesi, ma tra la presenza di una massima intercuspidazione stabile o meno. 1. Non esiste una scienza dell occlusione 2. Non è solo questione di morfologia ma è fondamentale il software che gestisce il funzionamento dell insieme 3. Denti naturali e denti protesici non sono uguali, perché il materiale è diverso, e diverse sono le capacità di adattamento 4. In presenza di impianti i ragionamenti sono gli stessi a seconda che vi sia o meno una massima intercuspidazione stabile 5. Quali registrazioni dei movimenti mandibolari sono adeguati per una riabilitazione complessa? Dipende da una serie di valutazioni sul singolo caso.
6. Quali sono gli elementi diagnostici per una corretta guida anteriore? Stabilità sui provvisori ed armonia con l estetica e la funzione. 7. Quali sono gli articolatori più indicati nelle ricostruzioni singole ed in quelle totali? Dipende sempre dal caso in oggetto.