PROVINCIA RELIGIOSA DI SAN PIETRO ORDINE OSPEDALIERO DI SAN GIOVANNI DI DIO Iscritto al R.P.G. n. 666/87 C.F. 00443370580 P.IVA 00894591007 CATEGORIE DI EVENTI DA SEGNALARE COME NEAR MISS 1 In relazione ai tipi di eventi propriamente detti che sono stati segnalati, si è convenuto di classificarli nelle seguenti categorie: inesattezza/inadeguatezza, omissione, ritardo. INESATTEZZA / INADEGUATEZZA Per inesattezza/inadeguatezza si intendono tutte le deviazioni rispetto all adeguata esecuzione di una procedura o di un trattamento di lato/sede di paziente di farmaco (tipo, dosaggio, via di somministrazione) OMISSIONE Per omissione si intende la mancata esecuzione di un trattamento previsto o comunque necessario di somministrazione di farmaco RITARDO Per ritardo si intende sia il ritardo di un trattamento rispetto al momento previsto, sia il ritardo rispetto al momento ottimale dell esecuzione. di somministrazione di farmaco ALTRI TIPI DI EVENTI infezione ospedaliera caduta lesione da decubito malfunzionamento di dispositivi/apparecchiature reazione avversa da farmaci (in presenza di documentata allergia/intolleranza al farmaco) allontanamento volontario eteroaggressività (comportamenti aggressivi del paziente) altri eventi specifici per le UO 1 Ruta, G. (2012). Asp Ragusa - Procedura per la segnalazione degli eventi avversi e dei near misses (quasi errori) Disponibile in http://www.asp.rg.it/index.php?option=com_content&view=article&id=376&itemid=294. SAN PIETRO Via Cassia, 600 00189 ROMA Tel 06.33581 Fax 06.33251424 ISTITUTO SAN GIOVANNI DI DIO Via Fatebenefratelli, 3 00045 GENZANO DI ROMA Tel 06.937381 Fax 06.9390052 SACRO CUORE DI GESU Via Principe di Napoli, 14/A 82100 BENEVENTO Tel 0824.771111 Fax 0824.47935 BUON CONSIGLIO Via Manzoni, 220 80123 NAPOLI Tel 081.5981111 Fax 081.5757643 BUCCHERI LA FERLA Via Messine Marine, 197 90123 PALERMo Tel 091.479111 Fax 091.477625
pag. 2 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO SCHEDA DI SEGNALAZIONE SPONTANEA DEGLI EVENTI AVVERSI E DEI NEAR MISSES (QUASI ERRORI 2 Dati relativi all unità operativa e all operatore (facoltativo) Dati relativi al paziente (facoltativo) FBF Reparto Nome operatore Cognome operatore Nome paziente Cognome paziente Anno di nascita Età N scheda nosologica Luogo in cui si è verificato l evento Circostanze dell evento Tipo di prestazione Data e ora in cui si è verificato Ricovero ordinario Ricovero DH Prestazione ambulatoriale DESCRIZIONE DELL EVENTO 2 Ruta, G. (2012). Asp Ragusa - Procedura per la segnalazione degli eventi avversi e dei near misses (quasi errori) Disponibile in http://www.asp.rg.it/index.php?option=com_content&view=article&id=376&itemid=294. 2
pag. 3 FATTORI CHE POSSONO AVERE CONTRIBUITO ALL EVENTO (è possibile indicare più di una risposta) Fattori legati al paziente Fattori legati al personale Fattori legati al sistema Altri fattori (specificare) Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Non cosciente/scarsamente orientato Poca/mancata autonomia Barriere linguistiche/culturali Mancata adesione al progetto terapeutico Difficoltà nel seguire istruzioni/procedure Inadeguate conoscenze/inesperienze Fatica/stress Presa scorciatoia/regola non eseguita Mancata/inesatta lettura documentazione/etichetta Mancata supervisione scarso lavoro di gruppo Mancata verifica preventiva delle apparecchiature Staff inadeguato/insufficiente Addestramento/inserimento insufficiente Gruppo nuovo/inesperto Elevato turn/over Scarsa continuità assistenziale Protocollo/procedura inesistente/ambigua Insuccesso nel rispettare protocollo/procedura Mancato coordinamento Mancata/inadeguata comunicazione Mancata/inadeguata attrezzatura Mancata/inadeguata manutenzione attrezzatura Mancanza/inadeguatezza materiale di consumo Ambiente inadeguato Fattori che possono aver ridotto l esito A seguito dell evento è stato necessario eseguire ulteriori indagini o prestazioni sanitarie? Individuazione precoce Buona assistenza Buona pianificazione/controllo Altro (specificare) Fortuna Indagini radiologiche Indagini di laboratorio ECG Altre indagini Visita medica Consulenza specialistica Medicazioni Ricovero d urgenza/trasferimento Altro Come si poteva prevenire l evento? (es. verifica delle attrezzature prima dell uso, migliore comunicazione scritta, sistema di monitoraggio/allarme, ecc..) L evento è documentato in cartella clinica? SI NO 3
pag. 4 Da questo punto in poi la compilazione a cura del Referente medico dell Unità Operativa Evento parziale Evento effettivo ESITO DELL EVENTO Situazione pericolosa/danno potenziale/evento non occorso (es. personale insufficiente, pavimento scivoloso) Situazione pericolosa/danno potenziale/evento non occorso, ma intercettato (es. preparazione di un farmaco sbagliato, ma mai somministrato/prescritto per un paziente allergico allo stesso) NESSUN ESITO - evento in fase conclusiva/nessun danno occorso (es. farmaco innocuo somministrato erroneamente) ESITO MINORE - osservazioni o monitoraggio extra/ulteriore visita del medico, oppure nessun danno occorso o danni minori che non richiedano un trattamento ESITO MODERATO - osservazioni o monitoraggio extra/ulteriore visita del medico e indagini diagnostiche minori (es. esame delle urine o del sangue) trattamenti minori (es. bendaggi, analgesici) ESITO TRA MODERATO E SIGNIFICATIVO - Osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico/indagini diagnostiche (es. procedure radiologiche)/necessità di trattamenti con altri farmaci/intervento chirurgico/cancellazione o posticipazione del trattamento ad altra sede ESITO SIGNIFICATIVO - Ammissione in ospedale o prolungamento della degenza/condizioni che permangono alla dimissione ESITO SEVERO - disabilità permanente/contributo al decesso Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4 Livello 5 Livello 6 Livello 7 Livello 8 4
pag. 5 VALUTAZIONE DEL RISCHIO FUTURO Frequente (più di un evento/anno) Possibilità di riaccadimento di eventi analoghi Raro (meno di 1 evento/anno) Esito minore (fino a livello 4) Possibile esito di un evento analogo Esito maggiore (livello pari o superiore a 5) Sono stati intrapresi accorgimenti a seguito dell evento? SI NO Quali? L evento porta ad un incremento dei costi, durata della degenza o consumo delle risorse? SI NO In che modo? L evento ha determinato problemi di tipo organizzativo? (es. ritardi) SI NO Quali? C è una lezione significativa da trarre dall evento? SI NO Se sì, quale? (proporre azioni per evitare il riaccadimento) Nell evento sono stati coinvolti altri servizi/reparti? SI NO Commentare Ruta, G. (2012). Asp Ragusa - Procedura per la segnalazione degli eventi avversi e dei near misses (quasi errori) Disponibile in http://www.asp.rg.it/index.php?option=com_content&view=article&id=376&itemid=294 Elaborato dalla Dott.ssa G. Bianchi Matè 5