NEXPLANON Informazioni cliniche 1
NEXPLANON Dispositivo sottocute contenente 68 mg di etonogestrel, metabolita attivo del desogestrel precaricato in un applicatore monouso 4 cm 2 mm Core: 37% ethylene vinyl acetate (EVA) copolymer 60% etonogestrel (68 mg) 3% barium sulfate (15 mg) Rate-controlling membrane: (0.06 mm) 100% EVA 2
NEXPLANON Contraccettivo ormonale, a lunga durata d azione, efficace per 3 anni NEXPLANON è radiopaco e bioequivalente a Implanon Trials clinici con Implanon in 17 Paesi Trials clinici con NEXPLANON in 6 Paesi (bioequivalenza e inserimento) 3
Quando inserire NEXPLANON Nexplanon è efficace subito dopo l inserimento, se viene inserito nel periodo raccomandato Se viene inserito in un altro momento: escludere la gravidanza* e usare un metodo di barriera per almeno 7 giorni * La possibilità di ovulazione e concepimento prima dell inserimento di Nexplanon deve sempre essere considerata e deve essere esclusa una gravidanza Product Information 4
Timing di inserimento raccomandato Metodo precedente Nessuno Metodo combinato (COC, cerotto, anello) POP Progestogen Only Pill (Cerazette) Implanon /IUS Progestinici iniettabili Aborto del primo trimestre Timing di inserimento Giorno 1-5 del ciclo Durante l intervallo libero In qualunque momento Nello stesso giorno della rimozione Al momento della successiva iniezione Nello stesso giorno Aborto del secondo trimestre Giorno 21-28 Product Information 5
Efficacia Nexplanon ha un efficacia superiore al 99% La maggioranza delle gravidanze indesiderate riportate nella pratica clinica sono correlabili a problemi di inserimento (timing non corretto, non-inserimento, ecc.) I farmaci che riducono l efficacia dei contraccettivi orali riducono anche l efficacia di Implanon (NB: Nexplanon non è stato studiato nelle donne obese) Continuation rate a 1 anno: 84% Blumenthal et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2008 Graesslin et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2008 6
Efficacia vs altri metodi contraccettivi % gravidanze indesiderate durante il primo anno di utilizzo METODO USO TIPICO USO PERFETTO CONTINUAZIONE (%, 1 ANNO) Nessun Metodo 85 85 Coito interrotto 22 4 46 Condom 18 2 43 COC-POP Cerotto - Nuvaring 9 0.3 67 Nexplanon: Più efficace Tasso di continuazione maggiore IUD al rame 0.8 0.6 78 IUD medicata 0.2 0.2 80 Nexplanon 0.05 0.05 84 Sterilizzazione femminile 0.5 0.5 100 Sterilizzazione maschile 0.15 0.10 100 Trussel, Contraception, 2011 7
Farmacocinetica La dose minima di ENG necessaria per inibire l ovulazione è 90 pg/ml, Dopo 8 ore dall inserimento sono dosabili concentrazioni decisamente superiori alla soglia di inibizione, con massima concentrazione raggiunta generalmente dopo 4 giorni, Rapida reversibilità ENG release rate: 60-70 µg/day, decreasing to 25-30 µg/day after 3 years US Implanon healthcare provider Insert-data on file 8
Ritorno dell ovulazione In 41 donne è stato monitorato il ritorno di cicli ovulatori dopo la rimozione dell impianto L ovulazione è stata determinata mediante controllo ecografico e misurazioni seriate dei livelli plasmatici di progesterone (P > 16nmol/L ) >90% soggetti ha ovulato entro 3 mesi dalla rimozione, nella maggior parte dei casi entro 3 settimane Rapido ritorno del ciclo mestruale dopo la rimozione dell impianto Negli studi clinici e nella pratica clinica, numerosi casi di concepimento si sono verificati entro 1 settimana dalla rimozione dell impianto Product Information Graesslin et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2008 9
Nexplanon MECCANISMO D AZIONE Inibizione ovulazione: 1) Totale soppressione LH 2) Parziale soppressione FSH, che consente lo sviluppo di alcuni follicoli e la conseguente produzione di estrogeno Si evitano le problematiche dovute ad ipoestrogenismo: SECCHEZZA VAGINALE DISPAREUNIA DIMINUZIONE DELLA LIBIDO DIMINUZIONE DENSITA MINERALE OSSEA Croxatto & Makarainen,1998 10
Livelli di estradiolo durante il trattamento 1500 1250 Nexplanon n = 44 Copper IUD n = 29 Mean estradiol (pmol/l) 1000 750 500 250 0 Baseline Month 12 Month 24 Last measurement Tratto da Beerthuizen et al. 1 Nonostante l inibizione dell ovulazione, le concentrazioni medie di E2 si mantengono al di sopra dei livelli della fase follicolare iniziale-media 1 1-Beerthuizen et al. Hum Reprod. 2000;15:1, 118-122 11
Densità Minerale Ossea Nexplanon IUD In uno studio di confronto con Nexplanon (n=44) vs. IUD non ormonale (n=29), la densità ossea è rimasta inalterata per oltre 2 anni, senza differenze rilevabili tra I due gruppi 2 Nexplanon IUD I livelli plasmatici di estradiolo rimangono sopra il limite adeguato al mantenimento di una normale massa ossea 1 1. Nexplanon Approved Product Information 2. Beerthuizen R, et al. Human Reproduction, 2000 3. Bahamondes L, et al. Human Reproduction, 2006 12
Peso Corporeo Studio comparativo di 2 anni (n=60) Metodo Variazioni di peso Nexplanon +2.6% Variazione comparabile alle donne utilizzatrici di metodi contraccettivi non ormonali Norplant +2.9% IUD al rame +2.4% L aumento di peso osservato nelle utilizzatrici di Nexplanon non è metodo-dipendente, ma segue la normale variazione di peso che può avvenire nell arco di 2 anni Urbancsek J. Contraception 1998, 58:109S-15S 13
PROFILO MESTRUALE Durante l uso di Nexplanon è probabile che il profilo mestruale subisca variazioni, come con tutti gli altri metodi con solo progestinico Tali variazioni possono riguardare la frequenza del sanguinamento (assente, meno frequente, più frequente o prolungato), l intensità (ridotto o aumentato) o la durata. Il profilo mestruale che si manifesta nei primi 3 mesi d uso è predittivo del futuro profilo in molte donne. Amenorrea è stata riportata in 1 donna su 5 e sempre 1 donna su 5 ha avuto sanguinamento frequente e/o prolungato. Informazione, counseling e uso di un diario mestruale possono migliorare l accettabilità del profilo mestruale da parte della donna Almeno il 50% delle donne con profilo sfavorevole sperimenta un miglioramento a lungo termine Mansour et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2008 14
Profilo mestruale Percentage of 90-day intervals 40 35 30 25 20 15 10 5 analisi integrata di 11 studi internazionali 37,5 33,6 22,2 6,7 17,7 0 Amenorrhea Infrequent Normal Frequent Prolonged Meno bleeding profilo variabile Mansour et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 2008 18
Uso durante l allattamento Piccole quantità di etonogestrel vengono escrete nel latte materno (~ 0.2% della dose materna assoluta stimata) Studio comparativo : Cu-IUD (n=38) vs. Implanon (n=42), bambini seguiti fino a 36 mesi: Nessun effetto rilevato su qualità o quantità del latte 2 Nessuna differenza nella crescita e sviluppo del lattante tra Implanon e IUD 3 1. Product Information 2. Reinprayoon D. Contraception, 2000 3. Taneepanichskul S. Contraception 2006 16
Alcune condizioni influenzano la possibilità di una donna all uso di estrogeno L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stabilito categorie di classificazione per selezionare I metodi contraccettivi (1) Le linee guida dell OMS classificano le pillole contenenti solo progestinico (POPs) più favorevoli rispetto le COCs per molte differenti donne (1): Tabagismo ( 35 anni) Trombosi venosa profonda pregressa, malattie vascolari,ipertensione, mutazioni trombogeniche accertate tumore endometriale,presente e/o pregresso Cefalee emicraniche Iperlipidemia Allattamento < 6 mesi postpartum Obesità 1. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 4 rd edition. 2009 17
Controindicazioni Disordini tromboembolici venosi in atto Tumori maligni sensibili agli steroidi sessuali (noti o sospetti) Anamnesi di epatopatia grave finchè I tests di funzionalità epatica non siano rientrati nella norma Presenza o storia di tumori al fegato (benigni o maligni) Sanguinamento vaginale non diagnosticato Ipersensibilità al principio attivo o a uno qualunque degli eccipienti di Nexplanon Product Information 18
Interazioni farmacologiche Nella pratica clinica il 5% delle gravidanze segnalate sono dovute a interazioni farmacologiche Interazioni possono verificarsi con prodotti medicinali che inducono gli enzimi microsomiali, specificamente gli enzimi del citocromo P450, risultandone un aumento della clearance degli ormoni sessuali, quali: fenitoina fenobarbitale primidone carbamazepina rifampicina oxicarbazepina Topiramato Felbamato Griseofulvina Erba di San Giovanni Anche gli inibitori delle HIV proteasi (ritonavir, nelfinavir) e gli inibitori non nucleosidici della transcriptasi inversa (nevirapina), o una combinazione di questi farmaci, possono influenzare il metabolismo epatico PSUR Product Information 19
Esposizione a Implanon durante la gravidanza Se si instaura una gravidanza durante l uso di Nexplanon, l impianto deve essere rimosso Numerosi studi pubblicati sull esposizione ad ormoni contraccettivi non hanno dimostrato effetti dannosi 1,2 Il proseguimento della gravidanza dopo esposizione a Implanon non richiede alcun particolare intervento supplementare 1. Hardy et al, 2006 2. Cochrane 2003 20
NEXPLANON : sommario (I) Contraccettivo ormonale sottocutaneo a lunga durata d azione Radiopaco Efficacia > 99% Durata d azione 3 anni Rapido inizio dell azione contraccettiva Rapida reversibilità Consolidato uso clinico dell impianto con etonogestrel 21
NEXPLANON : sommario (II) Sono state raramente segnalate gravidanze nell uso clinico post-marketing, del prodotto, principalmente dovute a non aderenza alle istruzioni d inserimento e, ancora più raramente, a fallimento del metodo/interazioni farmacologiche I più comuni effetti collaterali causa di abbandono del metodo sono le mestruazioni irregolari e imprevedibili Il counseling è molto importante 22
Back-up slides 23
Nexplanon MANAGEMENT OF BLEEDING Terapia 1 Dosi elevate di progestinico sino a 3 mesi con somministrazione ciclica (21+7) (medrossiprogesterone acetato, noretisterone) 2 Cerazette in assunzione continuativa fino a 3 mesi 3 Inibitori COX-2, assunzione quotidiana fino a 5-10gg 4 Acido Tranexamico 500mg, assunzione quotidiana per 5gg. Approccio pragmatico dell utilizzo delle terapie esistenti per eliminare/migliorar e il sanguinamento prolungato nelle utilizzatrici di Nexplanon 5 COC per 21gg seguiti da 7gg break, fino a 3 mesi 24
Punti chiave del counseling Discutere benefici, rischi e possibili effetti collaterali: Elevata efficacia per 3 anni Nessun metodo contraccettivo è efficace al 100% Rapido ritorno alla fertilità Se correttamente inserito, può essere facilmente rimosso in qualunque momento Non deve essere usato per più di 3 anni Controindicazioni Effetti collaterali (soprattuttol cambiamento del profilo mestruale) Nessuna protezione contro MST o HIV Alterazioni del profilo mestruale: E molto probabile che si verifichi durante l uso di NEXPLANON. Un numero significativo di donne avrà un sanguinamento relativamente scarso Un piccolo numero di donne avrà bleeding irregolare e/o bleeding prolungato La maggior parte avrà nel tempo un numero di giorni di B/S uguale o inferiore a quello osservato nei primi 3 mesi d uso dell impianto La dismenorrea probabilmente migliorerà 25
Probabilità cumulativa di interruzione del metodo Probabilità cumulativa di interruzione del metodo: Fine del 1 anno: 18% Fine del 2 anno: 30% Fine del 3 anno: 36% n=308 Blumenthal et al, European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2008 26
Punti chiave del counseling Nei trials clinici le variazioni del profilo mestruale sono la più comune causa di abbandono del trattamento con Implanon (11%) Spiegare le procedure di inserimento e di rimozione: L impianto deve risultare palpabile sia dal medico sia dalla donna Possono formarsi cicatrici o verificarsi complicanze Se possibile, fornire alla donna materiale educazionale Lasciare alla donna sufficiente tempo per rivedere la informazioni, fare le sue considerazioni e porre domande 27
Nuovo applicatore Applicatore monouso, precaricato, sterile Disegnato per facilitare il corretto inserimento sottocutaneo dell impianto Deve essere usato solo da medici che hanno familiarità con la procedura d inserimento Anche chi ha già inserito il vecchio Implanon dovrà fare pratica col nuovo Nexplanon 28
Nuovo applicatore 29