Procedura di Inserimento

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1 Procedura di Inserimento 1

2 Applicatore di NEXPLANON Elementi dell applicatore: Meccanismo di blocco del cappuccio con leva Impianto contenuto nell ago prima dell inserimento Movimento di scorrimento con una sola mano Ago parzialmente visibile 2

3 Preparazione per l inserimento (I) L inserimento di Nexplanon deve essere eseguito in condizioni di asepsi e solo da un medico esperto della procedura L inserimento dell impianto deve essere effettuato solo con l applicatore precaricato Si raccomanda al medico di eseguire la procedura di inserimentostandoseduto Escludere allergie all antisettico e all anestetico Far sdraiare la donna sulla schiena con il braccio non dominante girato verso l esterno e piegato in alto a livello del gomito 3

4 Preparazione per l inserimento (II) Per minimizzare il rischio di danno neurologico o vascolare, l impianto deve essere inserito a livello sottocutaneo sul lato interno del braccio non dominante circa 8-10 cm sopra l epicondilo mediale dell omero Segnaredue puntidiriferimento: uno nel sito d inserzione e l altro 6-8 cm sopra questo da usare come guida per la direzione d inserimento Detergereilsitod inserzionecon disinfettante Anestetizzare l area di inserzione (ad es. con spray anestetico o con iniezione di 2 ml di lidocaina 1% subito sotto la cute lungo il percorso previsto per l inserimento) Rimuovere l applicatore sterile monouso, estraendo così l impianto dal blister Mantenere sterili ago e impianto (in caso di contaminazione deve essere utilizzata una nuova confezione con un nuovo applicatore sterile) 4

5 Localizzazione di Nexplanon nel braccio 5

6 Importanza del posizionamento sottocutaneo Nexplanon deve essere inserito nel sottocute Se l impianto è inserito troppo profondamente, può causare un danno neurologico o vascolare. Inserimenti troppo profondi o non corretti possono associarsi a parestesie (per danno neurologico) e a migrazione dell impianto (per inserimento nel muscolo o nella fascia), più raro è un inserimento intravascolare. Inoltre, quando l impianto è inserito troppo profondamente, può non essere palpabile e la localizzazione e/o rimozione può essere difficile Implanon NXT 6

7 Come si inserisce Nexplanon (I) Rimuovere l applicatore sterile precaricato monouso di Nexplanon dal suo blister Tenere l applicatore subito sopra l ago a livello della superifice zigrinata e rimuovere il cappuccio trasparente di protezione dall ago contenente l impianto Se il cappuccio non si toglie facimente, l applicatore non deve essere usato Si può vedere l impianto colorato di bianco guardando la punta dell ago Non toccare il cursore color porpora fino a quando l ago non sia stato completamente inserito a livello sottocutaneo, quando l ago verrà retratto e l impianto sarà rilasciato dall applicatore 7

8 Come si inserisce Nexplanon (II) Con il pollice e el indice di una mano tendere la cute nel sito d iniezione Con l altra mano pungere la cute con la punta dell ago angolata di circa 30 Durante tutta la procedura d inserimento l operatore deve poter vedere il sito di inserimento e il movimento dell ago Abbassare l applicatore fino alla posizione orizzontale Mantenendo sollevata la cute con la punta dell ago, inserire l ago in tutta la sua lunghezza Si può avvertire una leggera resistenza, ma non va esercitata una forza eccessiva Se l ago non viene inserito in tutta la sua lunghezza, l impianto non sarà inserito correttamente 8

9 Come si inserisce Nexplanon (III) Mentre l applicatore viene mantenuto nella stessa posizione e dopo che l ago è stato inserito in tutta la lunghezza, sbloccare il cursore color porpora premendo leggermente verso il basso. Muovere il cursore completamente indietro fino allo stop, in modo che l ago venga a trovarsi all interno del corpo dell applicatore. Ora l impianto si trova nella sua sede sottocutanea corretta. Se il cursore non è tirato completamente indietro, l ago non sarà completamente retratto e l impianto non sarà correttamente inserito. Rimuovere l applicatore. 9

10 Come si inserisce Nexplanon (IV) Verificare sempre la presenza dell impianto nel braccio mediante palpazione subito dopo l inserimento Palpando le due estremità dell impianto, si è in grado di confermare la presenza dell impianto(lungo4 cm). Un impianto correttamente inserito deve risultare palpabile sia dalla donna sia dal medico. 10

11 Procedure dopo l inserimento Applicare un piccolo bendaggio adesivo sopra il sito di inserimento Applicare una garza sterile con un bendaggio compressivo per minimizzare il trauma locale Compilare la Patient Card e consegnarla alla donna da conservare fino alla rimozione dell impianto stesso L applicatore è monouso e deve essere adeguatamente smaltito secondo I regolamenti locali per I rifiuti biologici pericolosi 11

12 Controllo dopo l inserimento Verificare sempre la presenza dell impianto mediante palpazione Anche la paziente deve essere in grado di palpare l impianto Se l impianto non è palpabile, confermarne la presenza nel braccio con tecniche di imaging Utilizzare un metodo contraccettivo alternativo finchè la presenza dell impianto sia stata confermata 12

13 Se non si riesce a palpare l impianto o si hanno dubbi sulla sua presenza (I) Controllare l applicatore. L ago deve essere completamente retratto e solo la punta color porpora dell otturatore deve essere visibile Usare altri metodi per confermare la presenza dell impianto. I metodi adatti sono: radiografia bi-dimensionale, tomografia computerizzata, ecografia con sonda lineare ad alta frequenza (10 MHz o maggiore) o risonanza magnetica. Prima di ricorrere a queste tecniche per localizzare l impianto, si raccomanda di consultare l azienda produttrice di Nexplanon per istruzioni 13

14 Se non si riesce a palpare l impianto o si hanno dubbi sulla sua presenza (II) In caso di fallimento dei metodi di imaging, si consiglia di verificare la presenza dell impianto misurando I livelli di etonogestrel in un campione di sangue del soggetto. A questo scopo l azienda produttrice provvederà ad attivare la procedura appropriata Finchè non sia stata verificata e confermata la presenza dell impianto, deve essere utilizzato un metodo contraccettivo non ormonale di back-up 14

15 Inserimento Step by Step (I) Pungere la cute con la punta dell ago angolato di circa 30 Abbassare l applicatore in posizione orizzontale 15

16 Inserimento Step by Step (II) Mentre la cute viene sollevata con la punta dell ago, inserire l ago per tutta la sua lunghezza Si può avvertire una leggera resistenza, ma non va esercitata una forza eccessiva 16

17 Inserimento Step by Step (III) Mantenendo l applicatore immobile nella stessa posizione, sbloccare il cursore spingendolo leggermente verso il basso Muovere indietro il cursore completamente fino allo stop: con questo movimento si rilascia l impianto nella sua posizione sottocutanea corretta e si porta l ago dentro il corpo dell applicatore 17

18 Localizzazione prima della rimozione 18

19 Localizzazione La localizzazione è un elemento essenziale della procedura di inserimento e rimozione L impianto va sempre localizzato: subito dopo l inserimento subito prima della rimozione La localizzazione inizia con la palpazione Se l impianto non è palpabile dopo l inserimento, la sua presenza nel braccio va confermata con tecniche di imaging (ecografia, radiografia) il prima possibile La donna deve utilizzare un metodo contraccettivo di backup fino a presenza confermata dell impianto 19

20 Localizzazione prima della rimozione (I) Una chirurgia esplorativa in assenza di un esatta conoscenza della localizzazione dell impianto è del tutto sconsigliabile La rimozione di impianti inseriti in profondità deve essere fatta con cautela al fine di prevenire un danno alle strutture nervose e vascolari più profonde del braccio e deve essere eseguita da operatori che abbiano familiarità con l anatomia del braccio 20

21 Localizzazione prima della rimozione (II) Possono presentarsi due diversi tipi di impianti da rimuovere: Implanon non radiopaco Inserito prima del lancio di Nexplanon Vecchia versione della Patient Card Nexplanon radiopaco Inserito dopo il lancio di Nexplanon Nuova versione della Patient Card 21

22 Imaging di Implanon e di Nexplanon Implanon non-radiopaco Nexplanon radiopaco Visibile agli US sì sì Visibile alla RMN sì sì Visibile ai X ray no sì Visibile alla TC no sì Positivo al test ENG sì sì Se gli esiti dell imaging non sono conclusivi, la presenza di Implanon può essere verificata mediante la determinazione ematica di ENG (per questo contattare il produttore per ulteriori indicazioni) Indipendentemente dalla tecnica scelta per confermare la presenza dell impianto, si raccomanda di rimuovere gli impianti profondi sotto controllo ecografico 22

23 Impianto radiopaco Localizzazione radiografica 23

24 Localizzazione ecografica Ecografia Deve essere eseguita da un operatore con apparecchiatura appropriata e che abbia esperienza con le procedure di localizzazione dell impianto Sonda lineare 7-15 (meglio 12-15) MHz Con tecnica e sonda corrette la maggior parte degli impianti possono essere localizzati Eseguire la rimozione subito dopo o durante la localizzazione ecografica aumenta l accuratezza della procedura Caratteristiche ecografiche Ombra acustica lineare sotto l impianto in posizione trasversa L impianto è un piccolo punto iperecogeno (2 mm) se visto in posizione trasversa 24

25 Implanon inserito correttamente (immagine trasversale) implant acoustic shadow 25

26 Impianto localizzato sotto la fascia muscolare implant acoustic shadow 26

27 Impianto inserito profondamente nel muscolo bicipite implant acoustic shadow 27

28 Localizzazione alla RMN RMN L impianto radiopaco appare come un area ipodensa Importante è la differenziazione da un vaso sanguigno L immagine può essere vista per 40 mm 28

29 RMN Implanon appare come un area ipodensa: Importante la differenziazione da un vaso sanguigno L immagine può essere vista fino a 40 mm 29

30 Localizzazione profonda nel muscolo bicipite 30

31 Test ENG Livelli sierici di etonogestrel Possono indicare la presenza, ma non confermare la localizzazione Dadeterminarequandonon sièin gradodilocalizzare l impianto mediante palpazione e tecniche di imaging La donna non deve usare altri ormoni contraccettivi (cross reattività) Eseguibile solo dai laboratori dell azienda produttrice I campioni ematici vanno inviati all azienda produttrice Contattare il produttore per ulteriore assistenza 31

32 Procedura di rimozione 32

33 Rimozione (I) Indicazioni alla rimozione Richiesta della donna Indicazione medica Termine dei 3 anni d uso Deve essere eseguita solo da un operatore esperto della procedura Prima della rimozione leggere attentamente le istruzioni riportate in scheda tecnica Se si vuole evitare una gravidanza, si deve iniziare subito un altro metodo contraccettivo (il ritorno alla fertilità può essere molto rapido) 33

34 Rimozione (II) Fornire alla donna informazioni sulla rimozione Determinare se la donna è portatrice di Implanon o di Nexplanon Non iniziare la rimozione finchè la localizzazione dell impianto sia stata inequivocabilmente verificata mediante palpazione o imaging Escludere eventuali allergie all antisettico e all anestetico Far assumere alla donna la stessa posizione dell inserimento Mantenere condizioni di asepsi 34

35 Rimozione (III) Possibili situazioni che complicano la rimozione: Formazione di fibrosi Impianto non palpabile o difficilmente localizzabile Impianto non presente Lieve migrazione Rimozione difficile per inserimento profondo Impianto rotto o danneggiato Iniziare la procedura solo se l impianto è stato localizzato inequivocabilmente In caso di rottura o danneggiamento dell impianto, rimuoverlo e contattare il produttore Considerare l invio ad un collega più esperto in caso di rimozione difficile 35

36 Rimozione (IV) Localizzare l impianto mediante palpazione e contrassegnarne l estremità distale (quella più vicina al gomito) Pulire l area e applicare il disinfettante Anestetizzare il braccio con 0.5-1ml di lidocaina (1%) subito sotto l estremità distale dell impianto nel punto contrassegnato dove verrà fatta l incisione Assicurarsi di iniettare l anestetico locale sotto l impianto mantenendolo vicino alla superficie cutanea 36

37 Rimozione (V) Premere sull estremità prossimale dell impianto per stabilizzarlo; comparirà una piccola protuberanza che indica l estremità distale dell impianto stesso Iniziando dalla punta distale dell impianto, fare un incisione longitudinale di 2 mm in direzione del gomito 37

38 Rimozione (VI) Premere delicatamente l impianto verso l incisione finchè ne sia visibile la punta Afferrare l impianto con la pinza e rimuoverlo Se l impianto risulta incapsulato, praticare un incisione nel tessuto capsulare e quindi rimuovere l impianto con la pinza 38

39 Rimozione (VII) Se la punta dell impianto non diventa visibile dopo l incisione, inserire delicatamente una pinza nell incisione stessa. Spostare la pinza nell altra mano. Con una seconda pinza dissezionare cautamente il tessuto intorno all impianto e afferrare lo stesso L impianto può ora essere rimosso Verificare di aver estratto l intero impianto misurandone la lunghezza (4 cm) 39

40 Dopo la rimozione Dopo aver rimosso l impianto, chiudere l incisione con steri-strip e applicare un bendaggio adesivo Applicare una garza sterile con un bendaggio compressivo per minimizzare il trauma locale. Il bendaggio compressivo può essere rimosso dalla paziente dopo 24 ore, il piccolo bendaggio adesivo dopo 3-5 giorni Se si vuole evitare una gravidanza, si deve iniziare subito un altro metodo contraccettivo 40

41 Sostituzione di Nexplanon 41

42 Come sostituire Nexplanon La sostituzione di Nexplanon deve essere eseguita solo in condizioni di asepsi e solo da un operatore esperto nella procedura di inserimento e rimozione La sostituzione può essere fatta subito dopo la rimozione dell impianto precedente La procedura di sostituzione è simile alla procedura di inserimento Il nuovo impianto può essere inserito nello stesso braccio e attraverso la stessa incisione dalla quale è stato rimosso il vecchio impianto Se l impianto viene sostituito immediatamente, non è necessario nessun altro metodo contraccettivo di backup 42

43 Come sostituire Nexplanon Se viene usata la stessa incisione, si devono tenere in considerazione anche le seguenti istruzioni: La piccola incisione fatta per la rimozione può essere usata come apertura d ingresso dell ago del nuovo applicatore Anestetizzare il sito d inserzione lungo il canale d inserimento con 2 ml di lidocaina (1%) applicata subito sotto la cute partendo dall incisione e scorrendo lungo il canale E fondamentale inserire l ago in tutta la sua lunghezza; altrimenti l impianto sarà parzialmente visibile dall incisione di rimozione sulla cute Se l impianto protrude parzialmente, rimuoverlo e reinserirne uno nuovo sterile 43

44 Come sostituire Nexplanon Dopo il reinserimento del nuovo impianto, chiudere l incisione con steri-strip e applicare un bendaggio adesivo Applcare una garza sterile con un bendaggio compressivo per limitare il trauma locale. La paziente potrà rimuovere il bendaggio compressivo 24 ore dopo e quello adesivo 3-5 giorni dopo 44