MOD SQ 033 Dichiarazione di CONSENSO INFORMATO Correlato alla PG SQ 022 CONSENSO INFORMATO AI TRATTAMENTI SANITARI Direzione Sanitaria d Azienda Data di emissione: 29.10.2010 Revisione n. 00 Data di revisione:agosto 2013 MODULO di dichiarazione di CONSENSO INFORMATO DATI IDENTIFICATIVI Cognome e nome del paziente Luogo e data di nascita INFORMAZIONE: Il/la sottoscritto/a dott./dott.ssa dichiara di aver fornito al/alla paziente un informazione completa ed esauriente relativamente: - alla sua situazione clinica - all atto sanitario proposto: Tramite: colloquio colloquio e consegna di scheda informativa scritta DOC... Data / /20 ESPRESSIONE E ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO Io, sottoscritto/a, dichiaro: Timbro e firma del medico di aver ricevuto un informazione comprensibile ed esauriente: - sul mio stato di salute - sul tipo di procedura diagnostica/terapeutica propostami - sui benefici, le complicanze, i rischi, gli esiti (anche tardivi) ed i postumi ad essa associati - sulle conseguenze della mancata esecuzione della procedura proposta - sulle eventuali alternative diagnostiche/terapeutiche - composizione e ruoli dell equipe di cura (incluso il personale non strutturato) - la scheda informativa di essere a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi momento prima dell intervento. di ACCETTARE / NON ACCETTARE liberamente, spontaneamente e in piena coscienza, l atto sanitario proposto e che nel corso della procedura, qualora sia necessario, sia apportata la seguente variazione: Data / /20 Firma Timbro e firma del medico Io sottoscritto/a in data / /20 dichiaro di REVOCARE il consenso. Firma Timbro e firma del medico Pagina 1 di 1 www.regione.piemonte.it/sanita
Dipartimento di Diagnostica per Immagini Mondovì Tel. 0174/677166 radiologia.mondovi@aslcn1.it Ceva Tel. 0174/723924 radiologia.ceva@aslcn1.it Sedi Sanitarie Dogliani Tel 0174/676500 Savigliano Tel. 0172/719401 radiologia.savigliano@aslcn1.it Fossano Tel 0172/699283 radiologia.fossano@aslcn1.it Racconigi Tel. 0172/719704 radiologia.racconigi@aslcn1.it Saluzzo Tel. 0175/215345 radiologia.saluzzo@aslcn1.it QUESTIONARIO PER LA TRASMISSIONE DI NOTIZIE CLINICHE DEL PAZIENTE DA COMPILARE DA PARTE DEL MEDICO CURANTE/SPECIALISTA Cognome Nome Sesso M F. Nato/a a il. Peso ( Kg) Eventuali malattie note Asma Diabete Diatesi allergica a Insufficienza renale Ipertiroidismo compesato si no Assunzione recente di farmaci nefrotossici come i biguanidi ( se sì specificare).. ( Se sì il paziente deve sospendere l assunzione del farmaco 48 ore prima dell esame) Precedente somministrazione di mdc no si Precedente reazioni allergiche a m.d.c. no si quale? Precedenti reazioni allergiche a farmaci o altre sostenze no si quali? Si ricorda che l esame richiesto per la somministrazione del MdC per via e.v. da allegare è : CREATININEMIA E buona norma consigliare al paziente una adeguata idratazione ( un litro e mezzo ) il giorno prima dell esame, sempre che le condizioni cliniche generali lo consentano. Inoltre è opportuno ricordare al paziente di portare esami inerenti la patologia in studio anche se eseguiti in altra sede o con tecniche differenti. DOC DDIM 013/15_10_2014/REV.001 del 06/02/2015: Questionario per la trasmissione di notizie cliniche anamnestiche da compilare da parte del medico curante/specialista. Documento correlato a PG SQ022 Pagina 1 di 2
In caso di anamnesi positiva per precedenti reazioni allergiche al m.d.c. o ad altre sostanze è necessario eseguire preparazione desensibilizzante che è la seguente : Il giorno precedente l esame: PREDNISONE 25 mg una compressa al mattino e alla sera RANITIDINA 150mg una compressa alla sera Il giorno dell esame: -.CETIRIZINA (es: Formistin) 10 mg una compressa al mattino oppure 20 gocce - PREDNISONE (es: Deltacortene forte) 25 mg una compressa al mattino - RANITIDINA 150 mg una compressa al mattino almeno 2 h prima dell esame Per i pazienti gravemente allergici che hanno avuto in passato episodi tali da richiedere un intervento di emergenza è necessario eseguire visita anestesiologica per concordare la terapia Data Firma timbro Medico curante. DOC DDIM 013/15_10_2014/REV.001 del 06/02/2015: Questionario per la trasmissione di notizie cliniche anamnestiche da compilare da parte del medico curante/specialista. Documento correlato a PG SQ022 Pagina 2 di 2
Dipartimento di Diagnostica per Immagini Mondovì Tel. 0174/677166 radiologia.mondovi@aslcn1.it Ceva Tel. 0174/723924 radiologia.ceva@aslcn1.it Sedi Sanitarie Dogliani Tel 0174/676500 Savigliano Tel. 0172/719401 radiologia.savigliano@aslcn1.it Fossano Tel 0172/699283 radiologia.fossano@aslcn1.it Racconigi Tel. 0172/719704 radiologia.racconigi@aslcn1.it Saluzzo Tel. 0175/215345 radiologia.saluzzo@aslcn1.it Scheda informativa: SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA MEZZO DI CONTRASTO IODATO Gentile Signore/a, Affinché sia informato/a in maniera per Lei chiara e sufficiente sull intervento di cui necessita, dopo i colloqui precedentemente avuti, La preghiamo di leggere con attenzione questo documento. Le informazioni che vi sono contenute non hanno lo scopo di procurarle delle preoccupazioni, ma sono ormai divenute obbligatorie allo scopo di permetterle di decidere in modo libero e chiaro e quindi meglio e più consapevolmente se effettuare o meno l intervento. Resta inteso che può e deve chiedere al personale preposto ogni ulteriore chiarimento e delucidazione di cui ha bisogno. E importante che riferisca quali sono i farmaci di cui fa abitualmente uso e se ha già presentato manifestazioni allergiche nei confronti di farmaci o sostanze, o eventuali precedenti anestesie. Infine è necessario che porti tutta la documentazione clinica in Suo possesso (analisi o indagini cliniche, esami radiologici, etc.) in relazione alla procedura esame in corso. Prima di procedere all informazione relativa alla procedura diagnostica/interventistica proposta, Le chiediamo di leggere attentamente quanto di seguito riportato: - le persone di sesso femminile in età fertile debbono informare il personale sanitario sulla loro condizione in quanto le radiazioni X potrebbero determinare danni al nascituro. Descrizione della procedura Nel corso dell indagine radiologica richiesta, per poter fornire elementi utili alla diagnosi della Sua situazione, è necessario somministrare mediante iniezione in vena una particolare sostanza detta mezzo di contrasto. Questo permette di riconoscere con maggiore chiarezza sia strutture normali ( in particolare vie escretrici urinarie, vasi arteriosi e venosi) sia eventuali processi patologici parenchimali e spesso di precisarne la natura. Reperita una vena, in genere della regione del gomito mediante agocannula, il mezzo di contrasto viene iniettato mediante un iniettore a siringa o peristaltico potendone regolare il volume e il flusso. Nel caso si riscontrino difficoltà nel reperire la vena in questa regione si possono utilizzare anche le vene di altre regioni ( avambraccio, mani ). In situazioni del tutto eccezionali il reperimento venoso può essere fatto in corrispondenza di una vena giugulare o femorale. L iniezione determina una sensazione di calore che si diffonde al capo e poi al corpo. Questa sensazione è soggettiva e pertanto varia nei diversi soggetti e dura pochi minuti. Il mezzo di contrasto si diffonde prima nel sistema vascolare e poi nei parenchimi ( cerebrale, epatico, splenico,renale ect ). Attraverso i reni il farmaco viene eliminato nell arco delle 24 ore. E pertanto importante accertarsi che la funzionalità renale sia efficiente (e DOC DDIM 012/15_10_2014/REV.000. Scheda Informativa Somministrazione Endovenosa di Mezzo di Contrasto Iodato. Documento correlato a PG SQ022 Pagina 1 di 3
questo lo si vede dai valori della creatininemia e della diuresi). La buona idratazione del corpo è elemento essenziale per la funzionalità dei reni ed è per questo che si consiglia una idratazione sia il giorno prima dell esame che quello dell esame anche dopo la sua esecuzione. Il digiuno da solidi è invece indispensabile perché in caso di reazione avversa lo stomaco deve essere privo di alimenti. L assunzione abituale di farmaci al mattino è raccomandata. Nel caso fosse stato impiantato un catetere venoso centrale a lunga permanenza è importante conoscerne il tipo e le sue caratteristiche tecniche. Controindicazioni e precauzioni d uso Situazioni nelle quali il Mezzo di Contrasto non deve essere somministrato o somministrato con particolare cautela : - Gravidanza; - Allattamento: anche se non esistono informazioni del tutto certe sembra che il mezzo di contrasto venga eliminato anche nel latte e pertanto è consigliabile sospendere l allattamento per circa 24 ore dopo l esame; - Allergie ( rinite, orticaria, allergia alimentare, asma allergico, ipersensibilità ai mezzi di contrasto iodati ): deve essere effettuata apposita terapia prima dell esame; - Ipertiroidismo e gozzo; - Gravi disfunzioni renali; - Mieloma multiplo e paraproteinemia di Waldestom; - Feocromocitoma; - Drepanocitosi omozigote; - Diabete in trattamento con biguamidi - Assunzione di farmaci nefrotossici in quanto anche il mezzo di contrasto potenzialmente lo è (assunzione recente di ciclosporine, cisplatino, aminoglicosidi, betabloccanti, interleuchina2, ect ). E importante che riferisca quali sono i farmaci di cui fa abitualmente uso (in particolare analgesici, antinfiammatori, antidolorifici, ipotensivi, cardiologici, anticoagulanti, bifosfonati e altri); è importante inoltre che riferisca se ha già presentato manifestazioni allergiche nei confronti di farmaci o sostanze o ad eventuali precedenti anestesie. Infine è necessario che porti tutta la documentazione clinica in Suo possesso (analisi o indagini cliniche, esami radiologici, etc.). Si raccomanda vivamente di informare il personale dell eventuale esistenza di una delle situazioni sopra elencate Effetti collaterali e reazioni avverse Il mezzo di contrasto può raramente provocare alcune reazioni avverse che vengono classificate come lievi (nausea, vomito, prurito), moderate ( vomito profuso, orticaria diffusa, edema facciale, broncospasmo ) e queste sono in genere risolte con semplici provvedimenti terapeutici. Rarissimamente si possono verificare reazioni severe ( Shock ipotensivo, edema polmonare, arresto cardiocircolatorio) che in casi eccezionali possono provocare il decesso. Questa rara evenienza si registra statisticamente ogni 50/100.000 somministrazioni. Per i pazienti gravemente allergici che hanno avuto in passato episodi tali da richiedere un intervento di emergenza è necessario eseguire visita anestesiologica per concordare la terapia DOC DDIM 012/15_10_2014/REV.000. Scheda Informativa Somministrazione Endovenosa di Mezzo di Contrasto Iodato. Documento correlato a PG SQ022 Pagina 2 di 3
Conseguenze del NON trattamento La mancata iniezione del mezzo di contrasto fornisce un esame non completo, che può comunque essere utile in alcune situazioni. Questa opzione è consigliata solo in condizioni cliniche in cui il farmaco è specificatamente controindicato come una precedente reazione grave al farmaco stesso. Si può in certe situazioni sostituire l esame con la Risonanza Magnetica. Equipe di cura L equipe è composta dal Medico Radiologo, dall Infermiere e dal Tecnico di Radiologia. DOC DDIM 012/15_10_2014/REV.000. Scheda Informativa Somministrazione Endovenosa di Mezzo di Contrasto Iodato. Documento correlato a PG SQ022 Pagina 3 di 3