La gestione clinica dell iperstimolazione ovarica Dott.ssa Graciela E. COGNIGNI Reproductive Medicine Unit GynePro Medical Centers Bologna, Italy
Definizione dell iperstimolazione ovarica complicazione iatrogena dell induzione dell ovulazione con gonadotropine fattore predisponente: eccessivo sviluppo di follicoli ovarici fattore scatenante: induzione della maturazione finale dell ovocita (usualmente mediante hcg) principale evento patogenetico: massiva essudazione di liquidi dal comparto intravascolare a quello peritoneale con costituzione di un terzo spazio conseguenze fisiopatologiche: squilibri metabolici, ipoperfusione renale, eventi tromboembolici, distress respiratorio, exitus
Ovarian hyperstimulation and ascites in PCOS
Iperstimolazione ovarica (OHSS): classificazione criterio cronologico OHSS early onset OHSS late onset criterio clinico OHSS lieve OHSS moderata OHSS severa
Strategie di prevenzione della OHSS Prima della stimolazione ovarica: accurata valutazione dei fattori di rischio (età, PCOs, elevati livelli di AMH, storia di precedente OHSS) personalizzazione del protocollo di stimolazione e del regime di desensibilizzazione ipofisaria Durante la stimolazione: monitoraggio accurato della risposta e adeguamento in itinere del protocollo terapeutico momentanea interruzione della terapia con gonadotropine (c.d. coasting ) cancellazione del ciclo di trattamento Dopo la stimolazione: congelamento di gameti od eventualmente embrioni senza procedere al transfer Le forme di OHSS ad esordio tardivo sono molto meno prevedibili e di conseguenza anche assai meno prevenibili
OHSS: classificazione clinica Precedenti classificazioni Golan 1989, Navot 1992, Riszk & Aboulghar 1999 OHSS lieve OHSS moderata OHSS severa Humaidan (2010) versamento nel Douglas distensione addominale aumento volume ovarico versamento pelvico HTC > 45% distensione addominale aumento volume ovarico versamento addominale rilevante HTC > 45% distensione addominale aumento volume ovarico WBC > 15.000/mm 3 diuresi < 600 ml/die dispnea dolore pelvico nausea/vomito dispnea dolore pelvico WBC > 15.000/mm 3 diuresi < 600 ml/die creatinina > 1.5 mg/dl elevazione transaminasi nausea/vomito dispnea dolore pelvico creatinina > 1.5 mg/dl elevazione transaminasi nausea/vomito dolore pelvico/addominale idrotorace disturbi emocoagulativi considerare: ospedalizzazione - terapia intensiva
La gestione clinica della OHSS: principi generali Le strategie gestionali sono sostanzialmente due: gestione in regime ambulatoriale/day hospital applicabile alla maggioranza dei casi di OHSS adeguata esperienza del Centro di riferimento contatto costante con la paziente (anche telefonico) frequenti controlli clinici e laboratoristici possibile viraggio verso OHSS severa/critica gestione in regime di ricovero evenienza infrequente ma non rara in alcuni casi si rende necessario il ricovero in unità di terapia intensiva/rianimazione
Gestione ambulatoriale riposo domiciliare controllo giornaliero dei seguenti parametri: peso corporeo quantità di liquidi assunti diuresi circonferenza addominale terapia analgesica e/o antiemetica al bisogno profilassi del rischio trombotico correzione della volemia idratazione parenterale infusione di plasma expanders impiego di diuretici paracentesi
Riposo domiciliare Il riposo domiciliare prolungato è sempre consigliabile: riduce la sensazione di distensione dolorosa dell addome riduce il rischio di torsione o rottura delle ovaia ingrandite, eventi che richiedono una soluzione chirurgica per analoghi motivi devono essere sconsigliati i rapporti sessuali non va però inteso come immobilità assoluta incremento del rischio di fenomeni trombo-embolici
Controllo clinico giornaliero misura del peso e della circonferenza addominale quantificano l entità della ritenzione di liquidi sono correlati con la quantità del versamento ascitico valutazione dell assunzione di liquidi mantenimento della volemia incremento della perfusione renale e della diuresi considerare la difficoltà di assunzione e/o le perdite di liquidi dovute a: epigastralgia, vomito e/o diarrea valutazione della diuresi se < 600 ml/24 ore considerare ospedalizzazione
Terapia analgesica e antiemetica Impiego dei farmaci analgesici: preferire paracetamolo cautela nell impiego di FANS e indometacina effetto peggiorativo sulla funzione renale utilizzo non sufficientemente validato in gravidanza Terapia antiemetica: migliora le possibilità di idratazione enterale utile la metoclopramide per os o i.m. al bisogno
Rischio trombotico e OHSS: patogenesi compressione cavale alterazioni genetiche (es F V Leiden) aumento rischio trombotico inspissatio sanguinis immobilità aumento estrogeni
Rischio trombotico e OHSS: profilassi quando? esiste un generale consenso sulla opportunità di utilizzare terapia anticoagulante nelle pazienti con OHSS moderata e severa, preventivamente allo sviluppo di complicanze (Practice Committee of ASRM, 2008) cosa usare? eparina calcica 5000 IU s.c. b.i.d. o in alternativa eparine a basso peso molecolare (enoxaparina sodica, 2000 o 4000 IU/die s.c.) mobilizzazione della paziente per quanto tempo? argomento estremamente controverso descritti casi di trombosi diverse settimane dopo il transfer (Serour et al, Fertil steril 1998) alcuni autori raccomandano di proseguire il trattamento eparinico per alcune settimane
Correzione della volemia Perché? riduce l emoconcentrazione e il rischio di trombosi normalizza la funzione renale e favorisce la diuresi Come? cristalloidi (soluzione fisiologica, Ringer lattato) bolo e.v. (500 1000 ml), in ambiente extraospedaliero infusione a 125-150 ml/h, adeguata sulla base della diuresi in ambiente ospedaliero plasma expanders [albumina, destrano, mannitolo, plasma fresco, amido idrossietilico (Voluven)] la somministrazione e.v. di albumina al 25% (due flaconi da 50 ml) incrementa la perfusione renale e la diuresi l infusione può essere ripetuta giornalmente o anche con maggior frequenza (in ambiente intraospedaliero) l uso di destrano è stato abbandonato dopo alcuni casi segnalati di ARDS
Impiego di diuretici diuretici furosemide 10-20 mg e.v. funzione renale rischio trombotico volemia emoconcentrazione essenziale adeguata idratazione preliminare
Impiego clinico della paracentesi La paracentesi trans-addominale è stata da sempre utilizzata nel trattamento delle pazienti con OHSS: approccio trans-addominale ambiente ospedaliero/terapia intensiva riservata usualmente a pazienti in condizioni molto gravi/critiche e fortemente sintomatiche Nuovo approccio (dal 2000): via transvaginale ecoguidata setting extraospedaliero impiego in fasi più precoci
OHSS e ascite: basi fisiopatologiche delle complicanze OHSS = ascite pressione intraaddominale compressione cavale resistenza art renale innalzamento del diaframma risalita del liquido ascitico attraverso il dotto toracico ritorno venoso al cuore ipoperfusione renale oliguria dispnea tachipnea po 2 effusione pleurica
Razionale della paracentesi (Grossman et al; Fertil Steril 2010) paracentesi = pressione intraaddominale compressione cavale resistenza art renale escursioni diaframmatiche drenaggio essudato pleurico attraverso il dotto toracico ritorno venoso al cuore perfusione renale diuresi miglioramento funzione polmonare versamento pleurico allevia la sintomatologia e migliora le condizioni cliniche sospende i meccanismi alla base della disfunzione renale e ventilatoria
Paracentesi transvaginale ecoguidata: aspetti procedurali l effetto della paracentesi è transitorio idratazione preliminare 500 ml soluzione fisologica o Ringer lattato infusione di albumina 1-2 flaconi da 50 ml al 25% autotrasfusione del liquido ascitico Aboulghar MA et al.fertil Steril 1992-1 pz Fukaya et al. Fertil Steril 1994 2 pz ad oggi non sono state descritte complicanze di rilievo
Aggressive outpatient transvaginal paracentesis in OHSS management (Smith et al, Fertil Steril 2009) analisi retrospettiva 96 pazienti 146 procedure posizione litotomica sedazione endovenosa (propofol) aspirazione transvaginale sotto guida ecografica ago da pick up 17 G aspirazione tramite pompa (200 torr) durata: 30-60 minuti nessuna complicanza di rilievo descritta tempo medio di osservazione 2 3 ore
Paracentesi transvaginale ecoguidata: tecnica GynePro paziente in posizione ginecologica uso di plasma expanders (albumina, Voluven, ecc.) nessuna particolare preparazione eventuale anestesia locale nel fornice posteriore con lidocaina al 2% senza epinefrina (5 10 ml) puntura del fornice posteriore con agocat 16 o 18 G controllo ecografico transaddominale rimozione del mandrino e collegamento ad un sistema di deflusso a caduta con una sacca urologica di raccolta durata: 30-60 minuti in genere la procedura è molto ben tollerata tempo medio di osservazione 2 3 ore
Paracentesi transvaginale ecoguidata: controversie Quanto liquido è opportuno/necessario rimuovere? volume minimo: 750 ml incremento diuresi in pazienti cirrotici (Cabrera J et al, Gut 2001) volume massimo: 4500 ml range 500 4500 ml in 146 procedure su pazienti con OHSS (LP Smith et al. Fertil Steril 2009) volume ottimale circa 2000 ml (Maslovitz S et al, Obstet Gynecol 2004) Prudente rimuovere il liquido ascitico con gradualità e mantenendo la paziente monitorizzata fino a che non sia stato ottenuto l effetto desiderato (ASRM Practice Committee 2008)
La gestione clinica della OHSS: principi generali Le strategie gestionali sono sostanzialmente due: gestione in regime ambulatoriale applicabile alla maggioranza dei casi di OHSS adeguata esperienza del Centro di riferimento contatto costante con la paziente (anche telefonico) frequenti controlli clinici e laboratoristici possibile viraggio verso OHSS severa/critica gestione in regime di ricovero evenienza infrequente ma non rara in alcuni casi si rende necessario il ricovero in unità di terapia intensiva/rianimazione
Quando ospedalizzare la donna con OHSS? presenza di fattori psicologici, sociali o altre ragioni che rendano la donna non adatta ad un approccio ambulatoriale nausea e vomito incoercibili marcata oliguria o anuria clearance creatinina < 50 ml/min e/o creatininemia > 1.2 mg/dl dispnea, tachipnea, alterazioni ossimetriche ipotensione, lipotimia, sincope severe alterazioni elettrolitiche iponatremia: Na < 135 meq/l e/o iperkaliemia: K > 5.0 meq/l innalzamento degli enzimi epatici grave dolore addominale con segni di peritonismo
La gestione intraospedaliera della OHSS idratazione parenterale e controllo accurato della diuresi infusione e.v. di albumina (o altri plasma expanders) monitoraggio e correzione di squilibri elettrolitici profilassi del rischio tromboembolico paracentesi transaddominale e/o transvaginale somministrazione di dopamina tramite pompa da infusione trattamento chirurgico
Impiego della dopamina nella OHSS Razionale: a basse concentrazioni la dopamina interagisce con i recettori vascolari D1 del letto renale, mesenterico e coronarico attivazione recettore D1 -> aumento camp -> vasodilatazione vasodilatazione renale -> aumento flusso ematico renale e velocità filtrazione glomerulare -> aumento diuresi in pazienti con OHSS l infusione di dopamina è stata impiegata per trattare l oliguria: infusione endovenosa continua a 0,18 mg/kg/h monitoraggio accurato della diuresi durata della terapia: da 7 a 20 giorni possibilità di complicanze cardiovascolari e renali
Ruolo della chirurgia nella gestione della paziente con OHSS emoperitoneo da rottura delle ovaia ingrandite torsione ovarica trattamento di una gravidanza ectopica interruzione della gravidanza
Conclusioni la OHSS rappresenta ancora oggi una complicazione grave dei trattamenti di induzione dell ovulazione la gestione della OHSS deve essere condotta in ambienti con adeguata esperienza la sindrome di per sé è autolimitante la maggior parte delle pazienti può essere adeguatamente gestita in ambito extraospedaliero i cardini della terapia medica sono rappresentati dalla correzione del volume circolatorio e dal mantenimento di una funzione renale adeguata il ricorso precoce alla paracentesi transvaginale (reiterata in caso di necessità) permette di ridurre notevolmente i casi da ospedalizzare