La prevenzione della tubercolosi tra i lavoratori della sanità

La prevenzione della tubercolosi tra i lavoratori della sanità

Il controllo della tubercolosi nelle strutture sanitarie ha due obiettivi: 1. Ridurre ed azzerare il numero di infezioni, malattie e morti dovute a TB contratta sul luogo di lavoro tra gli operatori sanitari; 2. Ridurre ed azzerare il numero di infezioni, malattie e morti dovute a TB contratta nelle strutture sanitarie da pazienti ricoverati

Misure di contenimento: Controllo della fonte di contagio: Tempestiva diagnosi Trattamento ed isolamento del paziente contagioso Misure ambientali Protezione contatto

Le fonti normative e le linee guida: Conferenza Stato/Regioni Linee guida per il controllo della malattia tubercolare 31.03.1998, n. 112; Regione Piemonte, DGR 31/27361/1999 Protocollo per la prevenzione e il controllo della tubercolosi umana in Piemonte Protocolli operativi Regione Piemonte Raccomandazioni per la prevenzione della Tubercolosi nelle comunità residenziali 2002 Regione Piemonte Raccomandazioni per la prevenzione della tubercolosi tra i lavoratori della sanità, 2007 CDC Guidelines for preventing the trasmission of Mycobacterium tubercolosis in health-care facilities MMWR 43, 1994 WHO/CDC/IUATLD Guidelines for prevention of tubercolosis in health carwe facilities in resourse-limited setting 1999 CDC Guidelines for preventing the trasmission of Mycobacterium tubercolosis in Health-Care settings 2005

D.Lgs 81/08 e s.m.i. Esposizione ad agenti biologici (titolo X) in tutte le attività nelle quali vi è un rischio di esposizione ad agenti biologici si intende per agente biologico qualsiasi microrganismo anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni

Mycobacterium Tubercolosis Classe 3 ai sensi del DLgs 81/08: può causare malattie gravi e può costituire un rischio per i lavoratori; di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche.

Chi fa che cosa, perché, come e con chi Individuazione dei dirigenti e dei preposti Redazione, implementazione procedure scritte R.M. S.G.S.L. M.C./ R.S.P.P. I.O.

La valutazione dei rischi

VALUTAZIONE RISCHIO TBC: IN UNA STRUTTURA OSPEDALIERA E BASATA SULLA CONOSCENZA DEI PERICOLI POTENZIALI profilo della comunità (epidemiologia della malattia nel bacino d utenza area geografica/profilo di rischio) tipologia dell area (presidio): n. di pz con TB prob. contagiosa ricoverati/anno, numero posti letto esame del registro dei dimessi/controllo a campione delle cartelle cliniche Tipologia della struttura (reparto): se ricovera abitualmente casi di TB prob. contagiosi per tempi superiori alla procedura di diagnosi e per la terapia

Rischio di contagio per un operatore sanitario è: Direttamente proporzionale a: Tempo di esposizione Numero e contagiosità di pazienti Inversamente proporzionale a : Numero di ricambi d aria

La valutazione del rischio deve essere svolta a più livelli: 1. Area ( per es. Presidio Ospedaliero) Incidenza della TB nel bacino d utenza Adeguatezza generale degli impianti di aerazione al contenimento del rischio Criteri di accettazione 2. Struttura (entro area) Dedicata o no al trattamento d TB Attività a rischio 3. Singolo operatore 1. Probabilità di contatto con paziente potenzialmente contagioso 2. Mansione specifica 3. Condizioni personali

Classificazione delle Aree/Strutture: Area: unità strutturale a cui si riferiscono dal punto di vista amministrativo e funzionale le diverse strutture Struttura: unità funzionale o strutturale in cui i lavoratori prestano servizio e condividono l aria con una specifica popolazione di pazienti o lavorano con campioni che possono contenere organismi vivi.

Classificazione delle Aree/Strutture: valenze di rischio A. nessun caso/improbabile nel bacino d utenza (deve essere a tale livello di rischio l intera struttura considerata) B. accesso occasionale (<= 2 per 100 posti letto/anno) o permanenza limitata < 24 ore (ambulatori) C. ricovero non intenzionale ma possibile (per es: medicine generali della diagnosi) D. ricoveri frequenti e intenzionali: tisiologie, infettivologie o le strutture in cui il pericolo potenziale è difficilmente valutabile (Anatomia patol, laboratorio micobatt., ambulatori trattamento, broncologie, )

La valutazione del rischio della struttura deve essere fatta sulla base dell esame delle SDO e delle cartelle cliniche di ricovero. Se per qualunque ragione non è stato possibile fare questa valutazione la struttura deve essere classificata almeno di livello C. Revisione ogni 3 anni (art. 271, comma 3/81)

Livello grave ed inaccettabile: E Sono segnalati casi di trasmissione ospedaliera (tra pazienti o da pazienti ad operatori) Sono segnalati casi di malattia tra i dipendenti Sono evidenziati clusters (2 o più casi nella stessa unità operativa) di nuove infezioni Sono stati ricoverati per più di 24 ore senza misure di isolamento più di 1 paziente con TB contagiosa confermata

Che fare? Livello E: controllo infezione tubercolare ogni 3-6 mesi, per 12 mesi Livello D: adeguate strutture e protocolli di isolamento respiratorio Livello C: protocollo di accettazione per individuare i casi sospetti (procedure standard di definizione diagnostica: Rx torace e/o BAAR escreato) in condizioni di isolamento respiratorio, o casi probabili (Rx torace con cavitazione e/o BAAR escreato +) da inviare a centro riferimento.

Classificazione individuale/sorveglianza sanitaria: Rischio area/struttura < = rischio lavoratore Specifica mansione Caratteristiche personali: immigrato meno di 3 anni, HIV +, diabetico, immuno-depresso, gravida, controindicata terapia almeno rischio C Lavoratori atipici

Procedure raccomandate: Sorveglianza dei casi e dei dimessi: registro SDO struttura, schede segnalazione casi della struttura e dal laboratorio Protocollo revisione cartelle cliniche

Le misure di contenimento: Piano di sicurezza Procedure di ammissione e di accettazione Caso sospetto Caso probabile Confermato Non confermato Protocollo di isolamento respiratorio (verifica adeguatezza locali/attrezzature RSPP) DPI

Protocolli e Raccomandazioni: Per le situazioni di pericolo da sviluppo di aerosol potenzialmente contaminati: broncologie, terapie anatomie patologiche, sale settorie; Ambulatori; Sale operatorie; Assistenza domiciliare; Servizi medici di emergenza; Strutture per lungodegenti. aerosoliche, esami batteriologici,

Protezione degli esposti: i D.P.I.

Non idonee le mascherine chirurgiche Raccomandati filtranti facciali : Raccomandato FFLP3-B3 B3 (99% di protezione) Operazioni ad alto rischio (broncoscopia) Isolamento Raccomandato FFLP2-B2 protezione) in protezione) in in (99% di protezione) in B2 (95% di Presenza di caso sospetto Accompagnamento di malato Presenza in ambiente a rischio (broncologia( broncologia)

Protezione del/dal caso contagioso Al paziente sospetto contagioso: mascherina chirurgica a triplo strato In corso di intervento ravvicinato su malato: Indossare mascherine ad alta protezione Prive di valvole se invasivo

Due obiettivi: Sorveglianza sanitaria 1) Identificare tra i lavoratori esposti quelli che abbiano o predisposizioni particolari al danno 2) Essere strumento per la rivalutazione del rischio La presenza di un danno in un lavoratore esposto è segno di mal funzionamento del piano di sicurezza o controllo!

DEFINIZIONI:??? CONVERSIONE: test per ITBL positivo in persona con test precedente negativo VIRAGGIO: significativo incremento di diametro (> =10 mm) del TST in persona con precedente TST negativo di fra 2 TST nell arco di 2 anni o positivizzazione in due anni del TiG (test interferon gamma)

DEFINIZIONI: CLUSTER : 2 o piu conversioni al TST periodico tra i lavoratori della stessa area con esclusione di contatti esterni all ambiente di lavoro. CONTATTO STRETTO: nel caso degli operatori sanitari un esposizione occupazionale non protetta a paziente con TB contagiosa di intensità e durata comparabile al contatto familiare (di almeno alcune ore)

Conversione-Viraggio/Cluster Rivalutazione del rischio (art. 279, comma 3-4/81): ove gli accertamenti sanitari abbiano evidenziato, nei lavoratori esposti in modo analogo ad uno stesso agente, l esistenza di anomalia imputabile a tale esposizione, il medico competente ne informa il datore di lavoro. A seguito dell informazione di cui al comma 3 il datore di lavoro effettua una nuova valutazione del rischio in conformità all articolo 271.

Raccomandazione per la diagnosi di ITBL in operatori TST (Mantoux) PPD 5UI o RT23 2 UI»NO TEST MULTIPUNTURA O HT Test IFN-γ: consigliato Applicare test su sangue per conferma positività Ritestare tutti i positivi in prima applicazione Laboratori di riferimento (per Q-TB)

Sorveglianza ITBL per il personale sanitario: Preventiva (all assunzione o inserimento struttura a rischio) TST Ripetere TsT <10 mm dopo 15 giorni (booster)» Vaccinati con BCG» Anamnesi positiva per TST +, esposizione o malattia» In ogni caso se la situazione epidemiologica lo consiglia Test IFN- ei In + (>=10 mm) se applicabile Periodica Raccomandata frequenza annuale (in coincidenza con periodismo) Annuale per medio rischio Almeno biennale rischio limitato Test IFN- ei In viraggi (se applicabile) Straordinaria In caso di eventi infettivi 29

Longitudinale (periodico o straordinario) CONVERSIONE (viraggio) Incremento TSTr Ø 10 in 2 anni mm (in soggetto con precedente diametro <10 mm se sicura esposizione a contagio» (non usare in statistiche)» Incremento TSTr Ø 5 mm in persona con precedente TST=0» Incremento TSTr Ø 10 mm in persona con precedente TST>0 e < 10 mm Test IFN-γ da negativo a positivo in 2 anni

Sorveglianza dell infezione tubercolare latente (ITBL) Test tubercolinico (TST) Test interferon Gamma (TiG), per conferma positività I dati ricavati dalla sorveglianza sanitaria devono essere elaborati e statisticamente analizzati. La diagnosi di ITBL non influisce sul giudizio di idoneità.

La misura basale. TST < = 10 mm, raccomandata ricerca effetto booster, soprattutto se: 1. Vaccinati con BCG 2. Precedente Tb o TST positivi 3. Lavoratori esposti in strutture C o D, o non testati da > 5 anni ripetizione del test dopo 15-20 gg BASALE VERO (TST positivo TiG BASALE VERO)

VARIABILITÀ DI LETTURA Tra operatori 2-15% 15% senza regolo 8 % con regolo 2-5 % in personale ben addestrato Entro operatore 1-8% 1-2% in personale ben addestrato

CAUSE DI TST FALSI NEGATIVI: Fattori dell ospite TB acuta Infezione HIV Altre immunopatie o trattamenti immunosoppressivi Infezioni virali Vaccinazione antiepatite Insufficienza renale Denutrizione

CAUSE DI TEST FALSO POSITIVO: Infezioni con micobatteri non tubercolari Vaccinazione con BCG Infezione eradicata

Le misure periodiche: I controlli periodici non dovrebbero avere uno scadenziario fissato per reparto in modo da permettere che i lavoratori dello stesso reparto siano esaminati in periodi diversi.

PER TB (POLMONARE, LARINGEA, BRONCHIALE) IL RISCHIO DI CONTAGIO SI CONCRETIZZA IN CASO DI : tosse con catarro spontaneamente emesso BAAR positivo all esame diretto dell escreato assenza di terapia specifica da almeno 30 giorni (correttamente assunta) contatto non isolato e non protetto per più di 24 ore

Paziente in fase di studio? Emoftoe? Tosse, catarro? Altri sintomi in pz. HR NO STOP SI Caso sospetto Isolamento Respiratorio? Rx: Caverne?? Altro in HR? NO BAAR + NO Caso non confermato SI SI Caso probabile Isolamento Respiratorio Caso non confermato NO Coltura + SI Caso confermato

Eventi sentinella: Tasso di conversione tubercolinica più alto rispetto alla popolazione di riferimento; Casi di trasmissione ospedaliera; Casi di malattia tra i dipendenti; Clusters di cuticonversione nell ambito della stessa struttura in due anni; Episodi di trasmissione da persona a persona

Evento Sentinella Valutare applicazione e attuazione protocolli: Accettazione, Isolamento, e tc. SI Identificati problemi? NO Correggere i problemi Rivalutare a 3 mesi NO Altri eventi Sentinella? SI 1) Implemetare protocollo Alto rischio 2) Rivalutare a 3 mesi 3) Chiedere consulenze 4) Rivedere i protocolli Riclassificare appropriato livello di rischio

Punto debole di un programma di controllo: il ritardo diagnostico Pz contagioso non diagnosticato non isolato + 24 ore sorv. Sanitaria straordinaria personale venuto a contatto controllo ITBL a tutti i pazienti a contatto per + di 24 ore

E fondamentale La collaborazione dei medici competenti con i medici di base e le altre strutture pubbliche del SNN per sia nella individuazione dei casi, sia nella gestione dei contatti in ambiente di lavoro, nel rigoroso rispetto della privacy e dell uguale dignità di ogni lavoratore evitando ogni forma di discriminazione

Criticità della sorveglianza antitubercolare Difficoltà nell identificazione del paziente infettivo/ notifiche spesso incomplete Periodi senza disponibilità di PPD e alto costo del quantiferon Difficoltà a stabilire il periodismo (livelli di rischio spesso mal definibili)

Mancato ritorno per esecuzione lettura Mancata presentazione ai controlli ravvicinati (atti a valutare effetto booster )e nelle sorveglianze straordinarie) Difficoltà gestionali relativi prove tubercoliniche al di fuori dalle visite periodiche

Spunti di riflessione Occorre procedere con indagini incentrate sui contatti lavorativi del soggetto con TBC accertato o sospetta, coinvolgendo sempre Servizi di Igiene e Sanità pubblica, Servizio di Prevenzione e Sicurezza sul lavoro e MC dell Azienda. Es critico: operatore sanitario assente per tubercolosi che non informa il medico competente del suo stato)

E importante una adeguata programmazione di interventi coinvolgendo direttamente tutti gli attori chiamati in causa (S.G.S.L.) I dati di prevalenza ed incidenza della TBC devono essere raccolti in maniera sistematica e puntuale

Denuncia/referto di malattia professionale In caso di sospetta origine professionale della malattia il medico competente dovrà redigere il certificato di malattia professionale e segnalare il caso (denuncia/referto) all INAIL, agli S.Pre.S.A.L, alla Procura

Elenco ai sensi dell art.139 DPR 1124/65 (Decreto delle malattie per le quali è obbligatorio la denuncia 14 gennaio 2008) Lista I malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità Gruppo 3 malattie da agenti biologici Voce n 01: micobatteri tubercolari tipici e atipici Tubercolosi del polmone (I.3.03 A15) Tubercolosi di altri organi / apparati (I.3.03 A18)