Trattamento dello scompenso cardiaco

Trento 8 giugno 2010 Trattamento dello scompenso cardiaco Dott.ssa Prisca Zeni S.C. di Cardiologia Ospedale S. Chiara TRENTO

Scompenso cardiaco acuto

Scompenso cardiaco acuto Approccio diagnostico Individuazione fattori scatenanti Valutazione sintomi/segni conseguenti il quadro emodinamico specifico

Fattori precipitanti associati a ricovero per scompenso acuto (1) Cause cardiache Progressione della cardiopatia sottostante Infarto miocardico acuto, ischemia miocardica Aritmie cardiache Valvulopatie, endocardite Ipertensione non controllata Pacing ventricolare destro Miocardite acuta

Fattori precipitanti associati a ricovero per scompenso acuto (2) Cause non cardiache Malattie polmonari (BPCO, embolia polmonare) Anemia Infezioni sistemiche Tireopatie Tossine (alcool, cocaina) Cause iatrogene e mancata aderenza al trattamento Errori dietetici (eccessivo introito idro-salino) Scarsa compliance al trattamento Sovraccarico di volume iatrogeno

Fattori precipitanti associati a ricovero per scompenso acuto (3) Effetti cardiovascolari avversi da farmaci Calcio-antagonisti non diidropiridinici Antiaritmici di classe Ia e Ic FANS Steroidi Antracicline ed altri chemioterapici

Scompenso cardiaco Acuto Approccio diagnostico Individuazione fattori scatenanti Valutazione sintomi/segni conseguenti il quadro emodinamico specifico

Obiettivi clinici a breve termine del trattamento dell insufficienza cardiaca acuta Stabilizzare il paziente Ripristinare le funzioni emodinamiche Garantire il miglioramento dei sintomi

Terapia dell insufficienza cardiaca acuta Interruzione rapida del circolo vizioso che porta all insufficienza - Migliorare la saturazione di O2 - Ridurre il precarico (vasodilatatori venosi) - Ridurre il postcarico (vasodilatatori arteriosi) - Agire sulla contrattilità

Saturazione d Ossigeno Decubito semiortopnoico Ossigeno ad alto flusso Ventilazione non invasiva

CPAP - Maschera a pressione positiva continua delle vie aeree

CPAP - Maschera a pressione positiva continua delle vie aeree Consiste nell applicazione di una pressione superiore a quella atmosferica alle vie aeree di un paziente in respiro spontaneo durante tutto il ciclo respiratorio Viene applicata tramite una maschera facciale a tenuta, collegata a una valvola limitatrice di pressione Il paziente deve essere vigile e collaborante Inizialmente si applica una pressione CPAP di 5 cm H 2 O monitorando la PaO 2 e la SaO 2 ; se PaO 2 rimane <60 mmhg (SaO 2 <90%) incrementare fino a 10-15 cm H 2 O (cautela in paziente con BPCO, ipercapnia, ipotensione severa) Gli obiettivi sono l aumento della PaO 2 e la riduzione del lavoro dei muscoli respiratori, entrambi conseguiti attraverso il reclutamento di unità polmonari collassate o ripiene di liquido

Diuretici dell ansa Precarico pazienti con SC acuto con sintomatologia dovuta a congestione e sovraccarico di volume furosemide bolo iniziale 20-40 mg ev o 5-40 mg/h in infusione continua; il dosaggio totale deve essere < 100 mg nelle prime 6 ore e 240 mg nelle prime 24 ore

Diuretici dell ansa Precarico furosemide bolo iniziale 20-40 mg ev o 5-40 mg/h in infusione continua; il dosaggio totale deve essere < 100 mg nelle prime 6 ore e 240 mg nelle prime 24 ore Nitroderivati nitroglicerina da 10-20 mcg/min fino a 200 mcg/min Morfina solfato di morfina 2-5 mg e.v in bolo lento ripetibile

Postcarico Nitroderivati - nitroglicerina da 10-20 mcg/min fino a 200 mcg/min - nitroprussiato di sodio 0,1-5 mcg/kg/min

Farmaci inotropi Sono indicati nei pazienti con sindrome da bassa portata, in presenza di segni di ipoperfusione (ipersensibilità al freddo, cute umida, vasocostrizione indotta dall acidosi, danno renale, disfunzione epatica e alterazioni dello stato mentale) o congestione nonostante trattamento con vasodilatatori e/o diuretici Il trattamento deve essere riservato ai pazienti con dilatazione ed ipocinesia ventricolare

Contrattilità Inotropi Dobutamina e Dopamina Inibitori delle fosfodiesterasi Levosimendan Noradrenalina, Adrenalina

Dobutamina Velocità di infusione 2-15 mcg/kg/min (fino a 20 mcg/kg/min nei pazienti in terapia con betabloccanti)

Dopamina Catecolamina endogena che recluta varie tipologie di recettori in rapporto al dosaggio: - < 2 µg/kg/min recettori dopaminergici periferici vasodilatazione renale, splancnica, coronarica e cerebrale - 2-5 µg/kg/min recettori β1 effetto inotropo con aumento della portata - > 5 µg/kg/min recettori α e β; l azione sui recettori α adrenergici vasocostrittori aumenta il postcarico e le resistenze periferiche

Dopamina Viene utilizzata soprattutto per il supporto pressorio Induce tachicardia ed aritmie in misura maggiore rispetto alla dobutamina

Scompenso cardiaco cronico

Scompenso cardiaco cronico The Donkey Analogy Ventricular dysfunction limits a patient's ability to perform the routine activities of daily living

Obiettivo del trattamento nello SC cronico È quello del trattamento di ogni malattia Prognosi ridurre la mortalità Morbilità mantenimento/miglioramento della qualità della vita Prevenzione prevenzione di insorgenza di disfunzione ventricolare e di insufficienza cardiaca prevenzione di progressione della insufficienza cardiaca

Riacutizzazioni Problema socio economico Problema fisiopatologico Funzionalità miocardica Evento Acuto Ad ogni evento acuto, il danno miocardico che ne consegue contribuisce alla progressiva disfunzione del ventricolo sinistro Tempo Gheorghiade M et al. Am J Cardiol. 2005; 96 (6A)

A cosa serve la terapia? Ridurre i sintomi (diuretici, nitrati, anti-ipertensivi)

A cosa serve la terapia? Ridurre il rimodellamento, invertire il rimodellamento, modificare la biologia delle cellule miocardiche, ridurre la progressione della malattia, ridurre la mortalità (ACE-I, ARBs, Beta-bloccanti, antialdosteronici, RCT)

Scompenso cardiaco cronico Terapia farmacologica

Scompenso cardiaco cronico Ace inibitori Classe I, livello di evidenza A

ACE inibitori Raccomandati in tutti i pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica e FE 40% Il trattamento con ACEi migliora la funzione ventricolare sinistra, lo stato soggettivo, riduce le ospedalizzazioni per peggioramento dello scompenso e aumenta la sopravvivenza In pazienti ospedalizzati il trattamento dovrebbe essere iniziato prima della dimissione

Scompenso cardiaco Progressione della malattia Renina Non ACE (chimasi, catepsina G) Angiotensina I Angiotensina II ACE ACE-inibitori Aldosterone

Aldosterone e scompenso cardiaco Aumento della PA Perdita di K+ Ritenzione di Na+ Disfunzione barocettoriale Perdita di Mg++ Potenziamento delle catecolamine Aritmie ventricolari Fibrosi miocardica Produzione collagene

SCC e Sopravvivenza nei trials con ACE-inibitori

ACE inibitori: dosaggi Gli ACE inibitori dovrebbero essere utilizzati ai dosaggi che si sono dimostrati efficaci nei grandi trials Non dovrebbero essere somministrati a dosaggi basati sul miglioramento dei sintomi

ACE-inibitori e SCC: linee guida AHA/ACC guidelines 2005

Effetti avversi e controindicazioni

Il sistema Renina Angiotensina - Aldosterone Angiotensinogeno renina Passaggi Non-ACE (e.g., chymase) Angiotensina I ACE Angiotensina II Vasocostrizione Crescita cellulare Ritenzione Na/H 2 O Attivazione simpatica AT 1 Aldosterone AT 2 Tosse, Angioedema Benefici? Bradykinina Frammenti inattivi Vasodilatazione Antiproliferatione (kinine)

Raccomandazioni di inizio terapia con un ACE inibitore Evitare eccessiva diuresi prima dell inizio del trattamento ed evitare i diuretici risparmiatori di potassio durante l inizio della terapia Può essere consigliabile iniziare il trattamento alla sera, supini, per minimizzare i potenziali effetti negativi sulla pressione arteriosa Incrementare il dosaggio dopo 2-4 settimane Verificare pressione arteriosa, funzione renale e elettroliti 1-2 settimane dopo ciascun incremento di dose; 1, 3 e 6 mesi dopo il raggiungimento della dose di mantenimento e ogni 6 mesi successivamente

Scompenso cardiaco cronico Antagonisti recettoriali dell angiotensina

Scompenso cardiaco ARBS Renina Non ACE (chimasi, catepsina G) Angiotensina I Angiotensina II ACE ARBS ACE-inibitori Aldosterone

ARBS in pazienti affeti da SC con FE 40% e persistente sintomatologia nonostante terapia ottimale con ACEinibitori e betabloccanti, a condizione che non ricevano anche antialdosteronici Miglioramento della funzione ventricolare e del senso di benessere, riduzione delle ospedalizzazioni Classe I, A

ARBS in pazienti con sintomatologia da lieve a severa (NYHA II-IV) intolleranti agli ACE-inibitori Riduzione del rischio di morte per cause cardiovascolari e della necessità di ospedalizzazione Classe I, B

ARBs e SCC: linee guida AHA/ACC guidelines 2005

Scompenso cardiaco cronico Betabloccanti Classe I, livello di evidenza A

Betabloccanti Raccomandati in tutti i pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica e FE 40% Il trattamento con betabloccante migliora la funzione ventricolare sinistra, lo stato soggettivo, riduce le ospedalizzazioni per peggioramento dello scompenso e aumenta la sopravvivenza In pazienti ospedalizzati il trattamento dovrebbe essere iniziato prima della dimissione

Scompenso cardiaco cronico Beta-bloccanti RAZIONALE

Scompenso cardiaco cronico Effetti dell attivazione adrenergica Attivazione adrenergica Mantenimento della portata cardiaca (breve termine) Progressione della malattia e mortalità (lungo termine)

Scompenso cardiaco cronico Effetti dell attivazione adrenergica Vasocostrizione Rimodellamento ventricolare Aumento della pressione di riempimento Ipertrofia ventricolare Ischemia miocardica Tachicardia Aritmie ventricolari Attivazione neuro-endocrina Stress ossidativo, morte cellulare

Scompenso cardiaco cronico Beta-bloccanti I RISULTATI DEI GRANDI TRIALS

Scompenso cardiaco cronico Beta-bloccanti

Quale beta-bloccante? Metoprololo Carvedilolo DOCUMENTATA EFFICACIA Bisoprololo ACC/ESC guidelines 2001

Differenze farmacologiche dei beta-bloccanti approvati per lo scompenso cardiaco Attivazione simpatica recettori β 1 recettori β 2 recettori α 1 Bisoprololo Metoprololo Carvedilolo Cardiotossicità

Differenze farmacologiche dei beta-bloccanti approvati per lo scompenso cardiaco Azione anti-ossidante, anti-endotelina, anti-proliferativa

Range delle dosi di mantenimento raccomandate per i BB Drug Initiating dose Target dose Bisoprololo 1.25 die 10 die Carvedilolo 3.125 bid 25-50 bid Metoprololo 12.5/25 die 200 die

Scompenso cardiaco cronico Beta bloccanti: quale dosaggio? Rischio di morte (%) 15 p=0.0015 10 5 0 8.8 Bristow, Circulation 1996 (Abst) 5.5 3.3 1.7 Placebo Carvedilolo Carvedilolo Carvedilolo 6.25x2 12.5x2 25x2

A CHI DARE I BETA BLOCCANTI? -Disfunzione sistolica del ventricolo sinistro di qualsiasi grado -Classe NYHA II-III-IV già in terapia con ACE-I, diuretici, digitale e quando indicato antialdosteronico -Scompenso cardiaco di qualsiasi eziologia (ischemica o idiopatica) che comporti implicazioni di tipo dilatativo-ipocinetico -Condizioni di stabilità clinica

Scompenso cardiaco cronico Stabilità clinica Non recente variazione della posologia del diuretico Non devono essere pazienti in terapia intensiva Non devono avere ritenzione idrica o ipovolemia Non devono essere stati trattati con inotropi positivi nel periodo immediatamente precedente ACC/ESC guidelines 2001

Scompenso cardiaco cronico Betabloccanti ed eventi avversi 1. Ritenzione idrica solitamente asintomatica controllare regolarmente il peso del pz aggiustare la dose di diuretico non sospendere il trattamento con BB ACC/ESC guidelines 2001

Scompenso cardiaco cronico 2. Astenia Betabloccanti ed eventi avversi solitamente regredisce dopo alcune settimane raramente richiede la sospensione del BB di solito è sufficiente un aggiustamento della dose del BB e/o del diuretico il BB deve essere sospeso se compaiono segni di ipoperfusione ACC/ESC guidelines 2001

Scompenso cardiaco cronico Betabloccanti ed eventi avversi 3. Bradicardia o blocchi AV solitamente la riduzione di FC non è accompagnata da sintomi se accompagnata da vertigini o lipotimie, o BAV II/ III, ridurre il dosaggio o sospendere considerare la possibilità di interazione con altri farmaci, ed eventualmente sospenderli ACC/ESC guidelines 2001

Scompenso cardiaco cronico Betabloccanti ed eventi avversi 4. Ipotensione solitamente asintomatica può essere accompagnata da vertigini, annebbiamento del visus somministrare BB ed ACE-i ad orari diversi considerare anche la possibilità di ipovolemia, ed ev. aggiustare la dose di diuretico ACC/ESC guidelines 2001

Scompenso cardiaco cronico Controindicazioni all uso dei Betabloccanti 1. Asma bronchiale (BPCO severa) 2. BAV II o III grado 3. Malattia del nodo del seno (in assenza di PMK) 4. Bradicardia sinusale (FC < 50 bpm) o ipotensione sintomatica ACC/ESC guidelines 2001

Beta bloccanti nel 21 secolo Utilizzati in <<50% dei pz con SC (<<< negli anziani)

I molteplici effetti favorevoli del beta blocco nello scompenso cardiaco diventano chiaramente evidenti solo OLTRE i 3 mesi di trattamento

Scompenso cardiaco cronico Antialdosteronici Classe I, livello di evidenza B

Antialdosteronici Raccomandati in pazienti con: FE 35% Sintomatologia moderata-severa (NYHA III-IV) Dosaggio ottimale di betabloccante, Ace-inibitore o ARB (ma non di Ace-inibitore + ARB)

Aldosterone e scompenso cardiaco Aumento della TA Perdita di K+ Ritenzione di Na+ Disfunzione barocettoriale Perdita di Mg++ Potenziamento delle catecolamine Aritmie ventricolari Fibrosi miocardica Produzione collagene

Perché l associazione con un antialdosteronico Nell insufficienza cardiaca le concentrazioni dell aldosterone possono essere 20-30 volte superiori al normale Possibilità di alti livelli di aldosterone anche in corso di terapia con ACE ( fuga dell aldosterone ) per: - insufficiente blocco di sintesi da parte della terapia con ACE - attivazione di meccnismi indipendenti: ormone corticotropo, catecolamine, vasopressina, fattore natriuretico, ipek (favorita da ACE i)

Spironolattone e mortalità nello SCC: lo studio RALES RR 0.70(95%CI 0.60-0.82) p<0.001 N=1663 LVEF <35% NYHA III-IV end-point: mortalità totale f-up: 24 mesi Pitt B et al, N Engl J Med 1999

Antialdosteronici e SCC Generalmente ben tollerati Riduzione della mortalità e morbilità correlate all insufficienza cardiaca Effetti collaterali: iperkaliemia and ginecomastia Attento controllo di potassio e creatinina

Antialdosteronici e SCC: linee guida AHA/ACC guidelines 2005

Scompenso cardiaco cronico Diuretici Classe I, livello di evidenza B

Diuretics Reduce the number of sacks on the wagon

Diuretici Impiegati per ridurre la ritenzione di liquidi Migliorano la capacità d esercizio Facilitano l impiego di altri farmaci indicati nello SC Modulazione della posologia in base alla necessità del paziente e a modifiche ponderali La disionia è un problema frequente che inducono Non dovrebbero mai essere l unico trattamento dello SC

ALCUNE PUNTUALIZZAZIONI 1. L efficacia aumenta se dopo l assunzione il paziente rimane supino per circa 1 ora 2. Evitare se possibile l assunzione contemporanea all ACE (soprattutto in pazienti ipotesi ) 3. Fino a 75 mg/die la furosemide va assunta in monosomministrazione, oltre frazionare le dosi 4. Si può sfruttare l effetto additivo di tiazidici e diuretici dell ansa 5. L ipok da diuretico non è correggibile facilmente con supplementazione orale mentre l ipomg si 6. Se si impiegano dosi elevate di diuretici anche senza che si sia realizzata un iperuricemia è meglio somministrare allopurinolo

E ANCORA Meglio mantenere una potassiemia tra 4,5 e 5 al fine di migliorare la stabilità elettrica del cuore Il metolazone già a 2,5 mg/die è in grado di potenziare nettamente la diuresi da furosemide ma attenti alle gravi ipok, mentre l uso di risparmiatori di K e ACEi se associati a FANS anche per brevi periodi può portare a gravi iperk

Scompenso cardiaco cronico Digitale

Digitale Like the carrot placed in front of the donkey

Digitale Nei pazienti con SC sintomatico e FA può essere usata per normalizzare la frequenza ventricolare Classe I, livello di evidenza C Nei pazienti con FA e FE 40% deve essere impiegata per il controllo della FC in associazione ai beta-bloccanti o prima della loro somministrazione Classe I, livello di evidenza C Nei pazienti in RS con SC sintomatico e FE 40%, in aggiunta ad Ace-i, migliora la funzione ventricolare ed il senso di benessere, riduce le ospedalizzazioni, ma non ha alcun effetto sulla sopravvivenza Classe IIa, livello di evidenza B

Trattamento dello scompenso cardiaco Provvedimenti non farmacologici misure generali di stile di vita esercizio e allenamento Terapia farmacologica Devices e chirurgia Trapianto cardiaco In futuro supporto meccanico ventricolare cuore artificiale cellule staminali

Scompenso cardiaco cronico Resincronizzazione cardiaca

Resincronizzazione cardiaca Increase the donkey s (heart) efficiency

Resincronizzazione Ventricolare L obiettivo terapeutico della stimolazione biventricolare è quello di ripristinare la perduta sincronia ventricolare Complemento alla terapia farmacologica

Razionale della Resincronizzazione Cardiaca

Atrial-synchronized bi-ventricular pacing Transvenous Approach Standard pacing lead in RA Standard pacing or defibrillation lead in RV Specially designed left heart lead placed in a left ventricular cardiac vein via the coronary sinus

Evidenze Numerosi studi randomizzati* hanno dimostrato che, nei pz con scompenso cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in terapia medica ottimizzata, CMD, FE 35% e dissincronia ventricolare, la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT): Migliora QoL, classe NYHA, capacità di esercizio (6MWT, picco VO 2, tempo di esercizio al treadmill) Determina rimodellamento inverso del ventricolo sinistro ( FE, DTD, VTD, IM) *MUSTIC (NEJM 01) MIRACLE (NEJM 02) MIRACLE ICD (JAMA 03) CONTAK CD (JACC 03) COMPANION (NEJM 04)

Lo studio Care HF ha dimostrato che, nei pz con scompenso cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in terapia medica ottimizzata, CMD, FE 35% e dissincronia ventricolare, la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT): Riduce la mortalità Evidenze - 36% - 40% Mean Follow-up 29.4 months (range 18 to 42) CRT Deaths = 82 (20%) Medical Therapy Deaths = 120 (29.7%) (CARE-HF - NEJM 2005) (CARE-HF - ESC 2005)

Indicazioni alla CRT Pazienti con: ridotta FE dissincronia ventricolare (QRS > 120msec) Sintomatici nonostante terapia ottimale Allo scopo di: ridurre i sintomi (I, A) ridurre le ospedalizzazioni (I, A) Ridurre la mortalità (I, B)

Grazie per l attenzione