L elettrocardiogramma nella sindrome 7 di Wolff-Parkinson-White Introduzione Nella sua forma più comune, questa anomalia [la sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW)] è causata dalla presenza congenita di un residuo embrionale, una via di conduzione atrio-ventricolare accessoria (o via anomala). Se la connessione unisce gli atri ai ventricoli prende il nome di fascio di Kent, mentre se collega il nodo atrioventricolare (NAV) o il fascio di His ai ventricoli prende il nome di fascio di Mahaim. Nel caso di fascio di Kent, di gran lunga il più frequente, il fronte di eccitazione può procedere contemporaneamente attraverso la via accessoria e il NAV, attivando i ventricoli prematuramente rispetto al normale. Ne consegue che l intervallo P-R risulta accorciato e il complesso QRS è deformato, per la presenza della cosiddetta onda delta, elemento patognomonico di tale anomalia: in questo caso il QRS in realtà è un battito di fusione derivante dalla duplice via di attivazione ventricolare (Figg. 7.1 e 7.2). Onda delta PR e QRS normali PR breve Fig. 7.1 Rappresentazione schematica di connessione accessoria atrio-ventricolare tipo fascio di Kent, con tipico ECG evidenziante l onda delta (a destra). A sinistra sistema di eccitoconduzione normale, con ECG normale NSA NAV NSA NAV Via accessoria Fig. 7.2 Reperto elettrocardiografico di pre-eccitazione ventricolare sinistra: ritmo sinusale 70 bpm, intervallo P-R corto 0,08 s, durata QRS 0,12 s. L onda delta è positiva nelle derivazioni precordiali e presenta un asse elettrico frontale intermedio, con positività in M. Romanò, Testo-atlante di elettrocardiografia pratica. Springer-Verlag Italia 2009 85
86 7 L elettrocardiogramma nella sindrome di Wolff-Parkinson-White Tabella 7.1 Criteri generali di localizzazione della via anomala Parete libera ventricolare sinistra onda delta positiva in V1 (R/S>1): se onda delta positiva in sede laterale o anterolaterale. Se isoelettrica o negativa sede posteriore o posterolaterale Posterosettale sinistra onda delta positiva nella maggior parte delle derivazioni precordiali e negativa nelle derivazioni inferiori Anterosettale destra onda delta negativa in V1-V2 e positiva in Posterosettale destra onda delta negativa in V1 e nelle derivazioni inferiori Parete libera del ventricolo destro onda delta negativa in V1-V2 e positiva in D1 e V6 La via anomala può essere localizzata lungo la parete libera del ventricolo sinistro, di quello destro o a livello settale, può essere multipla e non raramente (15% circa dei casi) può condurre lo stimolo elettrico solo in senso retrogrado (via anomala occulta). Una storica classificazione, peraltro di limitata utilità, identifica due tipi di pre-eccitazione, tipo A e tipo B. Le connessioni situate a sinistra danno origine alla pre-eccitazione di tipo A, in cui l attivazione prematura si verifica nel ventricolo sinistro e i QRS sono prevalentemente positivi nelle precordiali destre, con morfologia tipo blocco di branca destra (BBD). Le connessioni situate a destra danno origine alla pre-eccitazione di tipo B con attivazione prematura del ventricolo destro e morfologia del QRS tipo blocco di branca sinistra (BBS). Esse danno origine frequentemente a delle onde Q oppure a dei complessi QS in, e, se la connessione anomala è situata posteriormente. Questi aspetti ECG possono essere erroneamente interpretati come il risultato di un infarto miocardico inferiore. L esatta localizzazione della via accessoria mediante l elettrocardiogramma (ECG) di superficie non è sempre possibile, anche se sono state proposte varie flow-chart diagnostiche, con specificità e sensibilità variabili (Fig. 7.3). In generale si può affermare che il vettore dell onda delta si allontana dalla zona dei ventricoli attivata per prima dalla via anomala (Tabella 7.1). La sindrome di WPW può decorrere asintomatica o manifestarsi con tachiaritmie sopraventricolari, la tachicardia parossistica sopraventricolare reciprocante (80%), la fibrillazione atriale (FA) (15%) e il flutter atriale (5%) (vedi Capitolo 6). La tachicardia sopraventricolare (TSV), innescata da extrasistoli atriali o ventricolari, è sostenuta da un circuito di rientro, composto dall atrio, dal NAV, da uno dei ventricoli e dalla via anomala (Fig. 6.38). La tachicardia si definisce ortodromica se la via anterograda del circuito è composta dal NAV e quella retrograda dalla via anomala: in tal caso la morfologia del QRS è solitamente fine, salvo eventuale presenza di blocco di branca funzionale. Non raramente questa forma di TSV è sostenuta dalla presenza di una via accessoria occulta, che conduce cioè solo in senso retrogrado dal ventricolo verso l atrio, ma non in senso anterogrado: non è quindi visibile Onda delta negativa Analizza V1 Onda delta positiva Ventricolo destro Ventricolo sinistro δ neg 2-3-VF Asse a sin Asse inf δ neg 2-3-VF δ neg 1-VL- V5-V6 Posterosettale Parete libera VD Anterosettale Posterosettale Laterale Fig. 7.3 Schema guida per la diagnosi di sede della via anomala
Fibrillazione atriale e pre-eccitazione ventricolare 87 Fig. 7.4 Esempio di tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro antidromica a frequenza 180 bpm. Osserviamo la presenza di QRS larghi, ma anche di una chiara onda delta nelle precordiali che la differenzia da una forma ventricolare (a sinistra) all ECG durante il ritmo sinusale l onda delta. Una tachicardia dovuta a questo meccanismo deve essere sospettata quando il complesso QRS è normale e l onda P retrograda si inscrive dopo il QRS nel tratto ST o nella parte iniziale dell onda T (Fig. 6.39). La durata dell intervallo tra l inizio del QRS e l inizio della P retrograda è di solito maggiore di 70 ms, differenziandosi dall intervallo VA delle TSV da rientro nodale, il cui valore è solitamente inferiore a 70 ms (vedi Capitolo 6). Se viceversa la via anomala costituisce la via anterograda e il NAV quella retrograda, la TSV si definisce antidromica e la morfologia del QRS è totalmente pre-eccitata (onda delta e QRS aberrante): è la forma meno frequente (Fig. 7.4). Fibrillazione atriale e pre-eccitazione ventricolare La FA in presenza di una via anomala costituisce un quadro clinico-elettrocardiografico del tutto particolare. La via anomala presenta abitualmente, rispetto al NAV, una refrattarietà maggiore: pertanto in corso di FA l impulso percorre preferibilmente il NAV e conseguentemente la morfologia del QRS è analoga a quella rilevabile in ritmo sinusale. In una minoranza di casi, tuttavia, la refrattarietà della via anomala è inferiore a quella del NAV e la velocità di conduzione è molto elevata: in questo caso, durante FA, l impulso si propaga ai ventricoli lungo la via anomala. L ECG si presenta in modo tipico, con QRS slargato, con aberranza variabile, differenziandosi dalla FA condotta con blocco di branca, che evidenzia invece QRS largo, ma di durata costante (vedi Capitolo 6, Fig. 6.19). La variabilità della durata del QRS si genera poiché l impulso elettrico si propaga ai ventricoli parzialmente o totalmente lungo la via accessoria (Fig. 7.5). In tali casi la frequenza di risposta ventricolare può essere molto elevata, sino a 300 bpm, con il rischio di degenerazione in fibrillazione ventricolare e conseguente morte improvvisa. Più raramente la pre-eccitazione si associa a flutter atriale (Fig. 7.6).
88 7 L elettrocardiogramma nella sindrome di Wolff-Parkinson-White a Fig. 7.5 a FA in presenza di pre-eccitazione ventricolare e conduzione AV lungo la via anomala: non vi sono onde P, la frequenza ventricolare è molto rapida (frequenza media 220 bpm, massima 290 bpm) e irregolare, i QRS sono larghi, con differenti gradi di aberranza: è la caratteristica morfologica più importante e patognomonica. b Stesso caso precedente, dopo il ripristino del ritmo sinusale. Via anomala sinistra, a verosimile localizzazione laterale b
Pre-eccitazione ed infarto miocardico acuto 89 Fig. 7.6 Flutter atriale 2:1, con morfologia del QRS che presenta pre-eccitazione ventricolare incompleta Pre-eccitazione ed infarto miocardico acuto Molto particolare l aspetto elettrocardiografico della pre-eccitazione ventricolare ed infarto miocardico acuto (IMA): nella Figura 7.7 è presentato un esempio di sopraslivellamento del tratto ST a sede inferiore e laterale e corrispondente aberranza del QRS come da via accessoria associata. a b Fig. 7.7 a Infarto miocardico acuto infero-laterale, con preeccitazione ventricolare da via accessoria sinistra, verosimilmente laterale. L onda delta è visibile soprattutto nelle precordiali sinistre. Interessante notare (b) la normalità del QRS, in fase subacuta, mentre sono bene evidenti i segni di necrosi infero-laterale