Gli indirizzi programmatori

Percorsi in Rete attivi in Regione Lombardia Gabriella Borghi e Silvia Pirini - CEFRIEL EXPOSANITA - Bologna 28 Maggio 2008 Agenda Origine ed evoluzione dei percorsi Contesto normativo regionale Caratteristiche comuni dei percorsi Aree coinvolte Valutazione dei percorsi Attori e obiettivi Modalità di raccolta dei dati Prime analisi sui percorsi cardiologici 28 Maggio 2008 2

Gli indirizzi programmatori I Piani Sanitari Nazionali già a partire dal 1994 hanno incentivato le Regioni a sperimentare nuovi modelli di cure alternative al ricovero ospedaliero. Il Piano Socio Sanitario della Regione Lombardia 2002-2004 cita è opportuno dare il via a progetti sperimentali di gestione domiciliare del paziente attuando una graduale conversione di posti letto di degenza ordinaria in posti domiciliari equivalenti. Il Piano Socio Sanitario Regionale 2007-2009 prende atto di percorsi domiciliari sperimentali che cominciano ad acquisire dimensione significativa e che sono oggetto di tariffazione su tutto il territorio,. servizi resi possibili solo dall ausilio delle nuove tecnologie. Inoltre citando le specificità dell Ospedalizzazione Domiciliare si precisa che per assicurare la continuità di cura andrà progressivamente dotandosi di sistemi evoluti di telecomunicazione in medicina (teleconsulto, telerefertazione, telemonitoraggio, teleconferenza). 28 Maggio 2008 3 Regione Lombardia: da Progetti a Servizi sperimentali Servizi sperimentali NRS Sperimentazione TELEMACO Progetto RADICI Tipologia percorso Telesorveglianza Domiciliare Ospedalizzazione Domiciliare Ospedalizzazione Domiciliare Telesorveglianza Domiciliare Telesorveglianza Domiciliare Teleconsulto specialistico al MMG Supporto tecnologico sul territorio Trasferimento immagini fra PS Cartella clinica in linea fra MMG e CDO Cartella clinica in linea fra MMG e CDO Cartella clinica in linea fra CDO e MMG Gruppi mirati Cartella clinica in linea fra Ospedale e ASL Patologia Cardiaca: Scompenso III IV NYIA Cardiaca: Riabilitazione postcardiochirurgica Oncologica: cure palliative terminali Cardiaca: Scompenso III IV NYIA Pneumologica: BPCO III IV stadio linee guida GOLD Cardiaca Pneumologica Dermatologica Diabetica Cardiaca IMA Ictus/trauma cranico Diabetica screening Diabetica Tipo 2 non complicato Diabetica Tipo 1 e Tipo 2 complicato Diabetica Educazionale NAD 28 Maggio 2008 4

Il caso di Dal progetto di ricerca alla messa a regime di percorsi sanitari innovativi 2003 2004 2006 2008 CRITERIA - concluso 3 strutture (2 IRCCS F.S.Maugeri, Cardiologico Monzino, 1 AO Busto Arsizio) - N 269 pazienti PIANO URBANO - concluso 3 strutture di Milano Città (AO Niguarda, AO Sacco, AO San Carlo) - N 275 pazienti TELEMACO -in corso 5 stutture in distretti con piccoli Comuni - N 45 Pazienti arruolati al 09.05.08 NRS - PTS in corso 31 strutture già attive su tutta la Lombardia - N 525 Pazienti arruolati di cui 357 conclusi al 31.01.08 28 Maggio 2008 5 Programmazione regionale La DGR N. VII/20592 del 11.02.2005 PATOLOGIE CARDIOCEREBROVASCOLARI: INTERVENTI DI PREVENZIONE, DIAGNOSI E CURA indicava la telesorveglianza sanitaria domiciliare come modello di gestione innovativa della fase cronica; La DGR N. VIII/2471 del 11.05.2006 dava mandato al Direttore Generale della DG Sanità di costituire un Gruppo di lavoro per la definizione di un network regionale per pazienti con scompenso cardiaco cronico medio grave; La DCC 26.10.2006 n VIII/257 Piano Socio Sanitario 2007-2009 confermava gli indirizzi La DGR N. VIII/3776 del 13.12.2006 REGOLE 2007 indicava per gli aspetti di prevenzione primaria e secondaria, le azioni prioritarie finanziate dal Piano, da realizzarsi nel 2007, fra cui l ulteriore implementazione e diffusione dei network di patologia in particolare: scompenso (il network è formato dalle strutture che stanno sperimentando la telesorveglianza); ipertensione; diabete. Inoltre per l anno 2007 viene confermata la sperimentazione dei percorsi di telesorveglianza e ospedalizzazione domiciliare di cui alla DGR N. VIII/2471 del 11.05.2006. Il DDG N. 4803 del 14.5.2007 Ricostituzione della Commissione Regionale per la patologia CardioCerebroVascolare La DGR N. VIII/5743 del 31.10.2007 REGOLE 2008 prolungava per il 2008 la sperimentazione dei percorsi di telesorveglianza e ospedalizzazione domiciliare di cui alla DGR N. VIII/2471 del 11.05.2006. per le strutture già autorizzate. Il DDG N. 608 del 29.01.2008 retribuiva alle strutture ospedaliere autorizzate i percorsi conclusi prima del giugno 2006 dava indicazioni conseguenti La DGR N. VIII/6410 del 27.12.2007 avente ad oggetto Determinazioni per l Attivazione di un modello di ospedalizzazione domiciliare per le cure palliative oncologiche a partire dal 2008 precisava che tale percorso avverrà in analogia alle modalità implementate per I percorsi cardiologici. La DGR N. VIII/7180 del 24.04.2008 estendeva il progetto al 2008 e ampliava all ospedalizzazione domiciliare per le cure palliative oncologiche 28 Maggio 2008 6

- Caratteristiche dei percorsi Punto di forza dei percorsi è la condivisione del medesimo protocollo clinico da parte delle diverse strutture sanitarie coinvolte. PTS POD ODCP Tipologia percorso e Patologia Cardiaca: Scompenso III-IV NYHA Telesorveglianza Domiciliare Cardiaca: Riabilitazione postcardiochirurgic a Ospedalizzazione Domiciliare Oncologica: cure palliative terminali Ospedalizzazione Domiciliare Durata 6 mesi max 28gg max 20gg medio 90gg max Pazienti coinvolti Al 31.1.2008 percorsi conclusi 357, in corso 168 Al 31.1.2008 percorsi conclusi 221, in corso 6 Fase transitoria dal Piano Urbano Fase Attivo dal 2006 Attivo dal 2006 Attivo dal 1.2.2008 per le 7 strutture di Milano Tariffazione complessiva 660,00 per sei mesi 135 a giornata 150 di presa in carico + 60 a giornata Flussi informativi Tracciato record inviato sul debito informativo Tracciato record inviato sul debito informativo Previsto tracciato record Tecnologia - ECG monotraccia al paziente - Centro Servizi con cartella web - Centro Servizi con cartella web - ECG 12DV al paziente -Definitadai partecipanti 28 Maggio 2008 7 Percorsi attivati - Aree coinvolte I servizi sono rivolti ai residenti in Lombardia PTS Servizio attivo in tutte le ASL tranne Como, Lecco, Cremona 26 strutture coinvolte POD Servizio attivo nell ASL Città di Milano e nell ASL Brescia 4 strutture coinvolte ODCP Servizio attivo per 7 strutture dell ASL Città di Milano. In fase di autorizzazione per altre strutture 28 Maggio 2008 8

PTS - Il modello organizzativo Il modello proposto a livello regionale ha caratteristiche di complessità organizzativa, ma poichè rimane prevalente l enfasi clinica, la gestione operativa del paziente nel PTS, è posta in capo alle unità operative ospedaliere. Sono considerati eleggibili tutti i pazienti (residenti in Lombardia) affetti da scompenso cardiaco cronico in III-IV classe NYHA Il Punto di forza del progetto è la continuità di gestione clinica e psicologica dei pazienti. Ciò implica che le telefonate e i dati relativi alle segnalazioni dei pazienti vengano trasmesse dal centro servizi/centrale operativa all infermiere afferente all unità operativa ospedaliera coinvolta. L infermiere tutor diventa per i sei mesi di progetto il principale referente dei pazienti arruolati Il centro servizi supplisce questo ruolo nelle ore serali e notturne e nei festivi Il MMG da l assenso alla partecipazione del paziente 28 Maggio 2008 9 POD - Il modello organizzativo Il percorso di ospedalizzazione domiciliare riabilitativa post cardiochirurgico sostituisce il più tradizionale percorso riabilitativo ospedaliero e si configura come un servizio integrato di cure domiciliari, nel quale le unità di cardiochirurgia ospedaliere o le riabilitazioni cardiologiche in una ottica di continuità delle cure assicurano la gestione del paziente nel periodo post operatorio di riabilitazione, attraverso un approccio multidisciplinare. E prevista la trasformazione temporanea di posti letto di degenza ordinaria in posti di ospedalizzazione a domicilio. Il servizio è rivolto a pazienti operati di bypass aorto coronarico e/o correzione valvolare e cardiopatie congenite dell adulto. 28 Maggio 2008 10

ODCP Gli obiettivi, gli attori Il Percorso di ospedalizzazione domiciliare cure palliative oncologiche previsto dalla DGR VIII/7180 del 24.4.2008 amplia l attuale gamma di servizi offerti nell ambito della rete di cure palliative, integrando l offerta di ricoveri effettuati sia nelle Unità Operative di Cure Palliative sia negli hospice; Obiettivo: garantire un assistenza non solo clinicamente adeguata ma anche più attenta alle necessità familiari e psicologiche del paziente oncologico in fase terminale e ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati in reparti per acuti; Attori: possono essere autorizzate all erogazione del servizio le strutture ospedaliere pubbliche e private accreditate dotate di Unità di Cure Palliative - UCP (sia semplici che complesse); l UCP rimane il soggetto che fornisce e coordina gli indirizzi clinico organizzativi, utilizzando per l erogazione del servizio le risorse professionali già operanti presso i servizi UCP. Se dovesse rendersi necessario coinvolgere ulteriori risorse per garantire il modello organizzativo dell equipe multiprofessionale, queste dovranno essere reperite attraverso: accordi quadro con le organizzazioni non profit che operano sul territorio, nell ottica di un integrazione con i soggetti che nel tempo hanno garantito un assistenza qualificata ai pazienti oncologici terminali; modelli di outsourcing e/o contratti libero professionali. 28 Maggio 2008 11 ODCP - Il modello organizzativo Il provvedimento regionale indica inoltre: i requisiti gestionali, clinici e organizzativi per l ottenimento dell autorizzazione all erogazione del servizio da parte delle UCP; il protocollo di riferimento per l organizzazione e la gestione del servizio; il modello tariffario per la remunerazione della prestazioni erogate, che prevedere una tariffa die inferiore a quella attualmente riconosciuta per il ricovero nelle UCP; le modalità di raccolta e rendicontazione dei dati clinici e gestionali, n accesso ai dati da parte della Regione Lombardia; le modalità di gestione e valutazione dei dati raccolti nel corso del 2008 relativamente al servizio sperimentale. Il servizio è rivolto ai malati oncologici terminali che necessitano di assistenza e cure per il controllo dei sintomi fisici e psicoemozionali, per il mantenimento della migliore qualità di vita possibile, al fine di perseguire una morte dignitosa nonostante non vi siano più trattamenti efficaci conosciuti per prolungare la sopravvivenza. 28 Maggio 2008 12

ODCP Il protocollo Il protocollo proposto è una cornice di riferimento derivata dall attività svolta nel Piano Urbano della città di Milano da sette strutture ospedaliere pubbliche milanesi (IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, AO Niguarda, AO Sacco, AO Fatebenefratelli, AO Istituti Clinici di Perfezionamento, AO S. Carlo, AO San Paolo) e indica: criteri di ammissione/esclusione, e consenso informato del pz.; data set minimo eventualmente integrabile con la cartella clinica; invio telematico dei dati alla Regione; requisiti organizzativi per il ricovero in OD: UCP semplice o complessa responsabile del percorso funzionamento del servizio con reperibilità telefonica 7gg su 7gg, 365 gg.anno dalle 8 alle 20 reperibilità telefonica funzionante nella fascia notturna dalle 20 alle 8, 365gg anno presenza di personale adeguato al percorso (medico, infermiere, psicologo, terapista, altre figure di supporto quali assistente sociale, amministrativo) programmazione degli accessi al domicilio attivazione di un piano formativo per gli operatori coinvolti 28 Maggio 2008 13 Agenda Origine ed evoluzione dei percorsi Contesto normativo regionale Caratteristiche comuni dei percorsi Aree coinvolte Valutazione dei percorsi Attori e obiettivi Modalità di raccolta dei dati Prime analisi sui percorsi cardiologici 28 Maggio 2008 14

La valutazione Elaborazioni indipendenti effettuate da un team del Politecnico di Milano: supportato, per l approfondimento sull esito clinico, da alcuni degli erogatori del servizio. Obiettivi: Indicazioni in merito a: Caratteristiche della popolazione arruolata Indicatori di esito clinico (IN-OUT) Indicatori di intensità di servizio e di aderenza al protocollo Indicatori di accettabilità del servizio Indicatori economici Eventuale revisione protocollo (ulteriori migliorie e sviluppo) Verifica estensione del servizio L approfondimento sull esito clinico si basa anche sull analisi dei dati clinici e gestionali integrati da studi precedenti (Criteria e Piano Urbano) e daidatiraccoltinelprogettotelemaco, chesistasvolgendo in parallelo con modalità analoghe in aree particolarmente disagiate 28 Maggio 2008 15 Modalità di raccolta dei dati Valutazione RACCOLTA DATI NRS PTS1 PTS2 PST3 PTS4 PTS5 POD1 POD2 POD3 POD4 POD5 Retribuzione dei percorsi 1) PREDISPOSIZIONE DEI DATI CS1 CS2 CS3 Struttura Autorizzata 1 Struttura Autorizzata 2 Struttura Autorizzata 3 ASL COMPETENTE 2) INVIO del flusso crittografato e firmato a debitoinformativo@dgsan.lombardia.it PTS1 PTS2 PST3 PTS4 PTS5 7) PAGAMENTO PRESTAZIONI EROGATE 6) EVENTUALE CORREZIONE DATI ERRATI/MANCANTI 3) CONTROLLO formale della mail 4) FORWARD del flusso crittografato e firmato a CEFRIEL PTS1 PTS2 PST3 PTS4 PTS5 5) CONTROLLO 8) MEMORIZZAZIONE E REPORTISTICA DB clinico 28 Maggio 2008 16

Valutazione dell efficacia Indicatori La valutazione dell efficacia del servizio verrà attuata confrontando i dati di progetto con le informazioni contenute nel DB regionale, in particolare in termini di: Accessi in PS Ricoveri I controlli incrociati con i dati contenuti nel DB regionale (ricoveri ordinari con DGR 127 di durata uguale o superiore agli 8 giorni e numero di DH con DRG 127) saranno effettuati a posteriori e daranno origine a conguagli sugli importi eventualmente già pagati. Al termine del percorso viene rilasciato al paziente un documento riepilogativo, Lettera di Dimissione nel POD o Rapporto di Fine Percorso nel PTS. Entrambi i documenti saranno, ove possibile, gestiti con le regole del CRS-SISS. 28 Maggio 2008 17 Prime analisi dei dati PTS Dati al 31.12.2007 PAZIENTI Pazienti Età Maschi Età Femmine Età Durata telesorveglianza paziente PERCORSI Percorsi di cui finiti normalmente Percorsi interrotti Ricoveri ordinari CV Ricoveri ordinari non CV Decessi per causa CV Decessi per causa non CV Drop-out Intervento cardiochirurgico Riattivazioni di percorso Durata percorso 347 70±11 anni 260 (75%) 69±11 anni 87 (25%) 74±10 anni 153±62 gg 447 261 (58%) 186 (42%) 107 47 14 2 15 1 100 119±71 gg DESCRIZIONE DEL CAMPIONE Diagnosi Scompenso cardiaco congestizio Scompenso cardiaco sinistro Scompenso cardiaco non specificato N.D. Epoca comparsa sintomi < 6 mesi 6-18 mesi 19-48 mesi > 48 mesi Classe NYHA (all'arruolamento) II III IV Device cardiaci Impiantati con defibrillatore Impiantati con pacemaker 202 132 12 1 132 96 30 89 3 315 29 80 92 28 Maggio 2008 18

Analisi dei dati PTS - soddisfazione La soddisfazione del paziente viene misurata attraverso questionari inviati dalle strutture ed elaborati in forma anonima Dai primi 298 questionari della soddisfazione PTS emerge che 1. In complesso come valuta il servizio? 1. È un servizio molto soddisfacente, addirittura più di quanto mi aspettavo 2. È un servizio piuttosto soddisfacente, come del resto mi aspettavo 16,44% 78,86% 3. È un servizio abbastanza soddisfacente 3,69% 4. È un servizio poco soddisfacente 5. È un servizio per nulla soddisfacente, molto peggio di quanto mi aspettavo 0,34% 0,67% 28 Maggio 2008 19 La soddisfazione del paziente viene misurata attraverso questionari inviati dalle strutture ed elaborati in forma anonima Dai primi 298 questionari della soddisfazione PTS emerge che Analisi dei dati PTS - soddisfazione 4. Com'è stato il rapporto con il suo infermiere di riferimento? 1. Ottimo, sono pienamente soddisfatto 80,87% 2. Buono, sono soddisfatto 13,42% 3. Soddisfacente 0,67% 4. Discontinuo, sono poco soddisfatto 0,34% 5. Non ho avuto modo di instaurare un rapporto continuativo 0,00% 28 Maggio 2008 20

La soddisfazione del paziente viene misurata attraverso questionari 1. Molto più spesso 1,34% inviati dalle strutture ed 2. Più spesso 4,70% elaborati in forma anonima 3. Circa come prima Dai primi 298 questionari 4. Meno spesso 5. della Molto soddisfazione meno spesso PTS 14,09% emerge che Analisi dei dati PTS - soddisfazione 8. Da quando ha aderito al servizio, contatta più spesso o meno spesso il suo medico di base? 32,55% 41,28% 10. Crede che l'accesso al servizio abbia aiutato la sua famiglia o le persone che le sono vicine? 1. Moltissimo 2. Molto 36,58% 35,57% 3. Abbastanza 16,44% 4. Poco 3,69% 5. Per nulla 1,01% 28 Maggio 2008 21 Prime analisi dei dati POD Dati al 30.06.2007 Pazienti -Età Maschi -Età Femmine -Età operati di valvole operati di by pass altri interventi media Euroscore % pz con euroscore >6 PAZIENTI Test cammino (I) valor medio Test cammino (F) valor medio p a z ie n ti to t Pazienti "regolari" 159 P a z ie n ti c o n in te rru z io n e di percorso 22 C S 181 63,9 anni 152 (84%) 63,7 anni 29 (16%) 64,9 anni 88 (49%) 87 (48%) 6 (3%) 4,6 22 % 259 mt 443 mt N R S pazienti "reg olari" Frequenza classi d'età d u rata (G G ) m edia dev std m ediana val m ax % pz<15 gg pream m issione 8,3 2,9 7 2 4 n d percorso 21,1 3,1 21 34 3% N R S p a z ie n ti c o n in te rru z io n i d u rata (g g ) m edia dev std m ediana val m ax % pz<15gg pream m issione 8,3 4,1 7 2 5 n d percorso 20,3 2 19,5 9 0 in te rru z io n e 4,8 2,1 7 2 5 n d 28 Maggio 2008 22 40 35 30 25 20 15 10 5 0 <=25 25<x<=30 30<x<=35 35<x<=40 40<x<=45 45<x<=50 50<x<=55 55<x<=60 60<x<=65 65<x<=70 70<x<=75 75<x<=80 80<x<=85 85<x<=90 NRS pazienti "regolari" contatti giornalieri media dev std mediana val max telefonate 1,7 0,3 1,6 3,2 ECG 1,7 0,3 1,7 3,1 accessi a domicilio NRS pazienti "regolari" tasso settimanale media dev std mediana val max medico 0,7 0,3 0,7 2 IP 0,2 0,2 0 1,1 fisioterapista 1,9 0,9 2,3 4

Analisi dei dati POD - soddisfazione Dai primi 260 questionari della soddisfazione POD emerge che 1. In complesso come valuta nel suo insieme il servizio? 1. È un servizio molto soddisfacente, addirittura più di quanto mi aspettavo 76,92% 2. È un servizio pittosto soddisfacente come del resto mi aspettavo 18,85% 3. È un servizio abbastanza soddisfacente 3,46% 4. È un servizio poco soddisfacente 5. È un servizio per nulla soddisfacente, molto peggio di quanto mi aspettavo 0,77% 0,00% 28 Maggio 2008 23 Dai primi 260 questionari della soddisfazione POD emerge che Analisi dei dati POD - soddisfazione 8. E soddisfatto del modo in cui il servizio le ha permesso di affrontare i momenti di crisi? 1. Si, sono pienamente soddisfatta/o del supporto del servizio 80,38% 2. Si, sono parzialmente soddisfatta/o del supporto del servizio 15,77% 3. Non sono né soddisfatta/o né insoddisfatta/o del supporto del servizio 1,54% 4. No, sono parzialmente insoddisfatta/o del supporto del servizio 0,00% 5. No, sono totalmente insoddisfatta/o del supporto del servizio 0,38% 28 Maggio 2008 24

Analisi dei dati POD - soddisfazione 9. Si sente più rassicurato da quando ha accesso al servizio? 1. Moltissimo 57,69% 2. Molto 37,31% 3. Abbastanza 3,85% 4. Poco 0,00% 5. Per nulla 0,38% 28 Maggio 2008 25 Documentazione operativa Tutta la documentazione di progetto (ad es. questionari di qualità, questionari di soddisfazione del paziente, tracciati record, moduli di consenso informato) è disponibile sul sito www.cefriel.it/nrs Per informazioni: nrs@cefriel.it 28 Maggio 2008 26